Síndromes de Bouveret, Barnard y Karewsky en un paciente. Reporte de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 929

Autor principal (primer firmante): Giovanni Miguel Oropeza Ruezga

Fecha recepción: 25/05/2024

Fecha aceptación: 22/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 929

https://doi.org/10.58842/VWUX3970

Autores:

Giovanni Miguel Oropeza Ruezga.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Víctor Javier García Vélez.

Luis Fernando González Arias.

Categoría profesional: Cirugía general, cirugía hepatobiliar

Resumen

El íleo biliar actualmente es una entidad de obstrucción intestinal conocida, es infrecuente pero importante en su reconocimiento y tratamiento oportuno. Se identifica clínicamente con síntomas como lo son ausencia de evacuaciones, náuseas, vómito, distensión abdominal, dolor abdominal., entre otros. Se han descrito síndromes con respecto al sitio de obstrucción intestinal donde se localiza el lito al momento del diagnóstico. Sin embargo, existe una presentación no común en el presente caso.

Se trata de paciente masculino de 76 años de edad, el cual ingresa a área de urgencias por presentar ausencia de evacuaciones y dolor abdominal, durante su abordaje diagnóstico se realiza una tomografía abdominal donde se localizan dos litos, uno localizado en porción duodenal y otro a nivel de válvula ileocecal. Además de referir esta misma sintomatología de manera crónica.

Esta presentación atípica y no encontrada en otro artículo de reporte de caso lo hacen interesante en la forma de las diversas variantes que pueden llegar a presentarse debido a la fisiopatología del íleo biliar en relación a la formación de una fístula entre la anatomía biliar y el intestino delgado, colon, estómago, entre otras; y el paso de litos a trasvés de esta condicionando la obstrucción mecánica.

Palabras clave:

publica-articulo-revista-ocronos

Íleo biliar, Bouveret, Barnard, Karewsky.

Abstract

Gallstone ileus is currently a known intestinal obstruction entity; it is uncommon but important in its recognition and timely treatment. It is clinically identified with symptoms such as absence of bowel movements, nausea, vomiting, abdominal distension, abdominal pain, among others. Syndromes have been described regarding the site of intestinal obstruction where the stone is located at the time of diagnosis. However, there is an unusual presentation in the present case.

This is a 76-year-old male patient who entered the emergency room due to the absence of bowel movements and abdominal pain. During his diagnostic approach, an abdominal tomography was performed where two stones were located, one located in the duodenal portion and the other in the ileocecal valve level. In addition to chronically reporting this same symptomatology.

This atypical presentation and not found in another case report article makes it interesting in the form of the various variants that may occur due to the pathophysiology of gallstone ileus in relation to the formation of a fistula between the biliary anatomy and the intestine, colon, stomach, etc.; and the passage of stones through it, conditioning the mechanical obstruction.

Keywords:

Gallstone ileus, Bouveret, Barnard, Karewsky.

Introducción

El íleo biliar es una causa infrecuente de obstrucción intestinal mecánica pero importante, siendo aproximadamente el 4% de las causas reportadas (1); tiene una incidencia máxima de entre los 65-75 años, aunque puede presentarse a cualquier edad y es más frecuente en el sexo femenino 3.5:6. (2)

Dentro de la fisiopatología se describe la formación de una fístula entre la vesícula biliar o vía biliar común entre algún segmento del intestino delgado, siendo el sitio más frecuente el duodeno con una formación de una fístula colecistoduodenal (68-96.5%) seguida del íleon, colon (5-25%) y estómago (2,3). Aproximadamente se conoce que el sitio más frecuente de obstrucción del lito hasta en un 70% es el íleon, posteriormente el yeyuno y el estómago (4,5).

El tamaño del lito se conoce que debe ser mayor o igual a los 2 cm para que ocasionen obstrucción en el tracto gastrointestinal (3).

Se han descrito epónimos sobre los íleos biliares de acuerdo a sus manifestaciones o sitio de obstrucción, conociéndose reportes de caso del síndrome de Bouveret, donde el lito se aoja en el duodeno y sólo ocurre en el 3% de los casos, el síndrome de Barnard cuando el cálculo obstruye la válvula ileocecal o el tipo crónico, o síndrome de Karewsky, que se caracteriza por cuadros de obstrucción intestinal intermitentes. Los síntomas varían dependiendo el sitio de obstrucción, acompañándose de distensión abdominal, dolor, vómito, datos de respuesta inflamatoria sistémica (1).

El diagnóstico se lleva a cabo por una alta sospecha clínica, ocurriendo aproximadamente el 50% durante un transquirúrgico. Se requiere una serie de estudios de gabinete utilizándose radiografías de abdomen, ultrasonido abdominal, teniendo mayor especificidad y sensibilidad la tomografía axial computarizada, utilizándose en algunos otros casos inclusive endoscopia (6).

Se describen una serie de signos radiográficos entre los más importantes se encuentra la tríada de Rigler donde se puede observar la presencia de cálculos radiopacos, neumobilia (signo de Gotta-Mentschler) y distensión de asas (7,8, 9).

El tratamiento es meramente quirúrgico, siendo el estándar de oro la enterolitotomía; existen diversas controversias sobre el manejo de esta, describiéndose cirugías en un solo tiempo implicando una técnica biliar particular con cierre de fístula y enterolitotomía o cirugía en dos tiempos donde esta consiste en la enterolitotomía, únicamente, con colecistectomía de intervalo más reparación de la fístula (1,10).

Todo esto individualizando el caso, riesgos quirúrgicos y posibilidad de recurrencia, entre otros.

Objetivo

  • Describir un reporte de caso de un íleo biliar, del cual no se tiene registro de este tipo de entidad específica en artículos.

Métodos

Estudio observacional descriptivo tipo reporte de caso.

Caso clínico

Paciente masculino de 76 años de edad, soltero, pensionado; cuenta con antecedente de tabaquismo y alcoholismo; niega alergias a medicamentos, cirugías previas referidas una resección transuretral de próstata y apendicectomía. Conocido enfermo de diabetes mellitus tipo 2 manejado con metformina e hipertensión arterial sistémica manejo con captopril, además de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tratada con ipratropio y salmeterol / fluticanosa en aerosol y uso de oxígeno domiciliario.

Acude a hospital de segundo nivel de atención por presentar ausencia de evacuaciones de una semana de evolución, acompañadas de dolor abdominal, no presencia de náuseas ni vómitos; el mismo refiere que cursa con periodos prolongados de estreñimiento desde hace aproximadamente 2 años sin causa aparente.

A su ingreso a área de urgencias es hospitalizado con manejo inicial sintomático, se interconsulta a servicio de cirugía general donde se solicita de manera inicial estudios de laboratorio y tomografía axial computarizada simple o con contraste vía oral.

A la exploración física al momento de la valoración se observa un paciente consciente, tranquilo, con mucosas deshidratadas, estable con tensión arterial reportada de 115/75, frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 21 y temperatura de 36.5 C. Ruidos cardíacos rítmicos sin presencia de soplos, campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular audible. Abdomen depresible, con dolor a la palpación principalmente localizado en fosa ilíaca derecha, con distensión generalizada; extremidades con llenado capilar inmediato.

Se recaban exámenes de laboratorio encontrando los siguientes valores: hemoglobina de 10.2 mg/dL, leucocitos de 18.91 miles/Ál, neutrófilos de 89%, TP de 14.6/15.50, TPT de 30.3/28, INR de 1.25, glucosa de 163.2 mg/dL, creatinina de 1.4 mg/dL, calcio de 9.7, potasio de 4.38, sodio de 145.

Se recaba tomografía abdominal con contraste vía oral, donde se encuentra una vesícula biliar con presencia de aire en su interior, con evidencia de pérdida de interfase grasa con el duodeno, donde se observa datos de neumobilia, con fístula colecistoduodenal, presencia de dos litos, uno en primera porción de duodeno de 29×23 mm (imágenes 1 y 2), el cual impide el paso de medio de contraste del estómago; asas de intestino delgado hasta íleon terminal donde se observa otro lito de 32 x 26 mm (imágenes 3 y 4).

Imágenes 1 y 2. Síndrome de Bouveret y presencia de fístula colecistoduodenal. Tríada de Rigler con presencia de neumobilia, lito y evidencia imagenológica de obstrucción intestinal con distensión de asas.

Figura 3 y 4. Síndrome de Barnard, con visualización de lito en tomografía computarizada contrastada a nivel de válvula ileocecal.

Ver: Anexos – Síndromes de Bouveret, Barnard y Karewsky en un paciente. Reporte de un caso, al final del artículo.

Paciente el cual al contar por medio de tomografía abdominal contrastada imágenes compatibles con íleo biliar a nivel de primera porción de duodeno e íleon terminal, además de sintomatología de tipo obstructiva, con presencia de respuesta inflamatoria sistémica en estudios de laboratorio con leucocitosis importante, se decide intervención quirúrgica programándose laparotomía exploradora realizándose enterolitotomías en sentido longitudinal, borde antimesentérico, en primera porción duodenal (5) y a nivel de íleon terminal (6), obteniendo litos de dimensiones previamente mencionadas.

Se realiza cierre anatómico de intestino delgado en sentido transversal con técnica de Heineke-Mikulicz con ácido poliglicólico 00 en primer plano y en segundo plano puntos seromusculares con seda 00. Paciente sale estable de sala y pasa a piso a vigilancia postquirúrgica.

Imagen 5. Extracción de lito a nivel duodenal.

Imagen 6. Extracción de lito a nivel de íleon terminal.

Ver: Anexos – Síndromes de Bouveret, Barnard y Karewsky en un paciente. Reporte de un caso, al final del artículo.

Paciente el cual presenta adecuada evolución postquirúrgica durante su estancia intrahospitalaria, en su hospitalización se realiza vigilancia de drenajes tipo Penrose de 1/2 (imagen 7) sin evidencia de fugas de cierres en íleon terminal y duodeno; se indica dieta líquida al tercer día postquirúrgico con progresión a blanda al cuarto día postquirúrgico con adecuada tolerancia de la misma, paciente estable, sin datos clínicos de fuga intestinal, ni respuesta inflamatoria sistémica; se decide su egreso a domicilio.

Imagen 7. Se observa abordaje quirúrgico por laparotomía exploradora con incisión subcostal derecha y línea media suprainfraumbilical con colocación de drenajes tipo Penrose 1/2.

Ver: Anexos – Síndromes de Bouveret, Barnard y Karewsky en un paciente. Reporte de un caso, al final del artículo.

Discusión

El íleo biliar es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, pero a su vez es algo en lo cual el cirujano general debe tener siempre en consideración. Ocurre frecuentemente en pacientes en edad avanzada con ligera tendencia sobre el sexo femenino. A lo largo de la historia se han descrito varios signos radiográficos y epónimos dependiendo el sitio de obstrucción del lito a nivel intestinal.

La fisiopatología es ocasionada por iniciar con la formación de una fístula entre la vesícula o vía biliar y el intestino, siendo el sitio más frecuente el intestino delgado posteriormente el colon y el sitio de obstrucción más común descrito siendo el íleon terminal por sus dimensiones de acuerdo con el diámetro de esta.

Con relación al manejo, el cual es meramente quirúrgico por excelencia hasta la actualidad se describen cirugías en un tiempo o dos tiempos, con o sin manejo de la vía biliar durante el procedimiento, se han descrito procedimientos endoscópicos con adecuada evolución de acuerdo a la localización que el lito presente al momento del diagnóstico.

Conclusiones

Nuestro paciente contaba con un diagnóstico de íleo biliar, que siendo esta una etiología poco frecuente de obstrucción mecánica intestinal contaba con varias particularidades, entre estas tenía dos litos, uno localizado en duodeno (Síndrome de Bouveret) y otro a nivel de válvula ileocecal (Síndrome de Barnard); el momento el cual acude a atención médica fue cuando presentó ausencia de evacuaciones de aproximadamente una semana, refiriendo episodios previos con misma sintomatología (Síndrome de Karewsky).

Ante nosotros encontramos un paciente el cual integraba diversos síndromes descritos, sin encontrar en la bibliografía actual un caso similar reportado, por lo mismo el interés de este, en el manejo que se otorgó y la adecuada evolución del mismo.

Anexos – Síndromes de Bouveret, Barnard y Karewsky en un paciente. Reporte de un caso.pdf

Bibliografía

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