Síndrome de Wilkie como hallazgo en paciente con hemorragia de tubo digestivo alto secundario a úlcera péptica. Reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 1–Enero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 1: 47.4

Autor principal (primer firmante): Martha Jocelyn Carmona Cruz

Fecha recepción: 29/12/2023

Fecha aceptación: 02/01/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(1): 47.4

https://doi.org/10.58842/ODVT9544

Autores:

Martha Jocelyn Carmona Cruz (1)

Lucy Damaris Landeros Juárez (2)

Jimy Agustín Sánchez Tun (3)

Rubén Patricio Hernández (4)

Ramón Eduardo García Cauich (5)

Miguel Ángel Jesús Romero (6)

(1) Departamento de Radiología e Imagen del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga.”

(2) Departamento de Medicina interna, Hospital General Regional Noº12, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.

Resumen

La compresión de la pared anterior de la tercera parte del duodeno por el estrechamiento del ángulo aortomesentérico como causa de obstrucción gastrointestinal fue descrita por primera vez por Carl Von Rokitansky en 1861, el síndrome puede ser congénito y en su mayoría adquirido, se asocia comúnmente con enfermedades graves y debilitantes.

El presente trabajo describe el caso clínico de una paciente la cual mediante angiotomografía abdomino- pélvica y serie gastroesofagoduodenal. Se documenta pinzamiento aorto-mesentérico como diagnóstico secundario.

Introducción

La compresión de la pared anterior de la tercera parte del duodeno por el estrechamiento del ángulo aortomesentérico como causa de obstrucción gastrointestinal fue descrita por primera vez por Carl Von Rokitansky en 1861 en una autopsia, originalmente llamado síndrome de la arteria mesentérica superior, caso que luego fue estudiado en detalle por Wilkie en 192. (1)

La incidencia estimada es de 0,1% a 0,3% en la población general y en pacientes pediátricos es 0,01% (2, 3).

Normalmente, la tercera porción del duodeno está rodeado de grasa retroperitoneal, que funciona como un «cojín» para el duodeno entre la arteria mesentérica superior anterior y la aorta posterior y ayuda a mantener un amplio ángulo y distancia aortomesentérica (4). Diversos estudios han reportado que el rango de normalidad del ángulo y distancia aortomesentérica es de 28° a 65° y 10 a 34 mm, respectivamente (5,6).

Las características de los pacientes de riesgo son la disminución de la agudeza del ángulo aortomesentérico con la pérdida de peso mayor a 10 kg, el síndrome puede ser congénito y en su mayoría adquirido, se asocia comúnmente con enfermedades graves y debilitantes como neoplasias, síndromes de malabsorción, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, traumatismos y quemaduras (7), en raras ocasiones se asocia a un ligamento de Treitz corto que suspende el duodeno en una posición anormalmente cefálica (8).

El presente trabajo describe el caso clínico de una paciente la cual mediante angiotomografía abdomino-pélvica y serie gastroesofagoduodenal se documenta pinzamiento aorto- mesentérico como diagnóstico secundario. Se expone la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno.

Reporte de caso

Paciente femenina de 45 años de edad que cuenta con antecedentes de hipertensión arterial sistémica de 2 años de diagnóstico con mal apego a tratamiento, artritis reumatoide sin tratamiento, consumo crónico de AINES, hospitalizaciones previas por síncope sin protocolo de estudio. Inicia padecimiento actual en Julio de 2023 con náuseas, vómito de contenido gastroalimentario parcialmente digeridos y dolor articular, a su ingreso se documenta anemia severa de 4gr/dL.

El día 30/07/23 se realiza endoscopía a su ingreso que reporta hernia hiatal tipo I de 2 cm hiato Hill II, úlcera prepilórica tipo Forrest III, estenosis pilórica no franqueable con toma de biopsia, sin datos de fístula duodenal. Posterior el 05 de agosto se realiza nuevamente panendoscopia ya que se documentó descenso de hemoglobina sin evidencia de sitio de sangrado la cual reportó mucosa del antro con edema, úlcera prepilórica de 25×30 mm Forrest III, estenosis pilórica compleja y fístula entero-entérica (duodeno- duodenal).

Dado el hallazgo de fístula compleja se decide realizar el 23 de agosto angio-tac de abdomen y pelvis (ANEXO 2) donde se observa estómago dilatado desde la región antro pilórica, con abundante residuo y estatus de sonda des compresiva gástrica y a causa de estenosis pilórica compleja documentada se decide complementar con una SEGD que concluye, estenosis pilórica, compresión extrínseca de la tercera porción del duodeno con hallazgos fluoroscopios sugerentes de pinzamiento aorto-mesentérico (ANEXO 1), sin evidencia de fístula duodeno-duodenal. Cirugía general realiza vagotomía troncal, gastrectomía y gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux como tratamiento definitivo.

Discusión

El síndrome de la arteria mesentérica superior es una causa rara de obstrucción del intestino delgado proximal, relacionado con una morbilidad y mortalidad importante cuando el diagnóstico es tardío (1), este síndrome ocurre en las siguientes situaciones:

a) condiciones asociadas a una rápida y severa pérdida de peso que conlleva a pérdida de grasa retroperitoneal (9,10),

b) pacientes que se han sometido a cirugía correctiva para escoliosis, en el cual el alargamiento de la columna vertebral, se asume aumentara la tensión en el mesenterio y por lo tanto, disminuye el ángulo y la distancia aortomesentérica (11,12)

c) condiciones que implican la aplicación de presión abdominal externa (13),

d) variantes anatómicas, como una variante de la inserción del ligamento de treinta o un origen bajo de la arteria mesentérica superior, que puede resultar en una disposición más craneal del duodeno hacia el ángulo vascular agudo entre la aorta y la arteria mesentérica superior proximal (14,15).

Los signos y síntomas clínicos de este síndrome incluyen obstrucción duodenal que se manifiesta con dolor abdominal postprandial, pérdida de peso, náuseas y vómitos debido al vaciado gástrico más lento.

Estos síntomas también pueden imitar otras afecciones como pancreatitis, úlceras pérdida de peso progresiva y síntomas pépticas, retroperitoneales o tumores gastrointestinales superiores duodenales, trastornos alimentarios o recurrentes. (20)

La duodenoyeyunostomía abierta y laparoscópica se considera la operación de elección en el síndrome de Wilkie, con una alta tasa de éxito (90%)(21).

Conclusión

El síndrome de la arteria mesentérica superior es una causa de abdomen agudo secundario a la obstrucción de la tercera porción duodenal por una causa externa vascular, como se describe en este artículo puede simular un cuadro clínico similar a úlcera péptica.

La paciente ingresó con un cuadro clínico de síndrome anémico. Sin embargo, en la panendoscopia se describe una úlcera péptica Forrest III. En manejo conjunto con Medicina Interna se inició protocolo de estudio para diagnóstico de artritis reumatoide y miastenia gravis, enfermedades debilitantes que podrían condicionar pérdida de peso, factor de riesgo principal de esta patología

Se realizó tomografía axial computarizada y serie esofagogastroduodenal para descartar otras causas. Debido a otras complicaciones y fistulización se decide otro abordaje quirúrgico ya descrito. La detección temprana no sólo puede evitar complicaciones asociadas sino que también mejoran el pronóstico, lo que hace que sea más probable que se utilicen medidas conservadoras eficaces.

Anexos – Síndrome de Wilkie como hallazgo en paciente con hemorragia de tubo digestivo alto.pdf

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