Cardiología Intervencionismo: Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST en paciente masculino de 42 años. Reporte de Caso

https://doi.org/10.58842/JVAK5347

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 7: 214.2

Autor principal (primer firmante): Tatiana Lizbeth Vallejo Paccha

Fecha recepción: 10 de julio, 2023

Fecha aceptación: 22 de julio, 2023      

Ref.: Ocronos. 2023;6(7): 214.2

  1. Md. Tatiana Lizbeth Vallejo Paccha, Médico General, Hospital General Manuel Ygnacio Monteros, Ecuador, https://orcid.org/0000-0001-7478-1362
  2. Bioq. Dario Xavier Matailo Garcia, Bioquímico Farmacéutico, Hospital Básico de Zuma, Ecuador, https://orcid.org/0009-0003-0682-3518
  3. Md. Karen Viviana Carrión Malla, Médico Cirujano, Hospital Eloísa Díaz, La Florida, Santiago, Chile, https://orcid.org/0009-0008-9732-4111
  4. Lic. Denisse Stefania Pilco Herrera, Licenciada en Enfermería, Centro de Salud de Palanda Tipo B, Ecuador, https://orcid.org/0009-0001-5235-2441
  5. Md. Michelle Abigail Espinosa Carrión, Médico General, Hospital Pablo Arturo Suarez de Quito, Ecuador, https://orcid.org/0009-0007-1324-1988
  6. Md. Nathaly Michelle Suárez Cabrera, Licenciada en Enfermería, Consultorio Médico Privado, Ecuador, https://orcid.org/0000-0001-9483-9824

Resumen

El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) hace referencia a un cuadro sindrómico provocado por un evento a nivel coronario que conlleva necrosis miocárdica aguda. Característicamente, estospacientes presentarán un electrocardiograma conausencia de elevación del segmento ST. No se debe confundir el término con infarto agudo de miocardio.

ElIAM se define como necrosis miocárdica en el contexto deuna isquemia miocárdica aguda. El diagnóstico de esta entidad requiere un estudio completo del paciente, incluyendo historia clínica, exploración física, electrocardiograma, ecocardiograma y analítica con marcadores de lesión miocárdica.

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Paciente de 42 años con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, acude por referir desde hace 36 horas dolor precordial, que empeora con la actividad física y mejora con el reposo.

Palabras clave: diabetes, necrosis, infarto, síndrome, isquemia, miocardio.

Abstract

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) refers to a syndromic picture caused by an event at the coronary level that leads to acute myocardial necrosis. Characteristically, these patients will present an electrocardiogram with no ST-segment elevation. The term should not be confused with acute myocardial infarction.

AMI is defined as myocardial necrosis in the context of acute myocardial ischemia. The diagnosis of this entity requires a complete study of the patient, including clinical history, physical examination, electrocardiogram, echocardiogram, and laboratory tests with markers of myocardial injury.

A 42-year-old patient with a history of type 2 Diabetes Mellitus, came for 36 hours reporting precordial pain, which worsens with physical activity and improves with rest.

Keywords: diabetes, necrosis, infarction, syndrome, ischemia, myocardium.

Introducción

El término síndrome coronario agudo es un nombre operativo y útil para referirse a una gran constelación de síntomas y signos que son compatibles con isquemia miocárdica aguda y que engloba al síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y al binomio IAM sin elevación del segmento ST y la angina inestable. 1-2

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El SCASEST constituye un conjunto de síntomas y signos, producidos usualmente por enfermedad aterosclerótica y asociados con un incremento del riesgo de muerte o IAM. Su espectro se define por cambios electrocardiográficos consistentes en infradesnivel del segmento ST u ondas T prominentes o invertidas, o biomarcadores de necrosis positivos, en ausencia de elevación del segmento ST y con un cuadro clínico apropiado (dolor precordial típico o equivalentes isquémicos).3-4

El SCASEST es responsable de 3,5 a 4 millones de ingresos hospitalarios en todo el mundo anualmente. Es un síndrome clínico más que una enfermedad específica, se ha propuesto un abordaje etiológico. 5

Hay cinco procesos fisiopatológicos que contribuyen a su desarrollo: 1) la rotura o erosión de una placa aterosclerótica con superposición de un trombo no oclusivo (la causa más frecuente); 2) la obstrucción dinámica o espasmo de una arteria coronaria epicárdica; 3) la obstrucción mecánica progresiva, 4) la inflamación, infección o ambas; 5) la angina inestable secundaria, debida al incremento en la demanda miocárdica de oxígeno o a la disminución del aporte de oxígeno al miocardio. 6-7

El mecanismo fisiopatológico que provoca la mayoría de los SCASEST es la rotura o erosión de una placa ateromatosa inestable, que puede ser producido en parte por inflamación (SCA tipo 1); sin embargo, existen otras etiologías menos frecuentes como el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno que se produce en situaciones de taquicardia o anemia (SCA tipo 2), la vasoconstricción arteria coronaria, o la Reestenosis tras el implante de una prótesis intracoronaria o stent, etc. 8-9-

La manifestación clínica más frecuente es el dolor/malestar centro torácico que cumple criterios de angina: irradiado a brazo(s), que aparece con el esfuerzo, que mejora con reposo o nitratos. 9 La presentación clínica de los pacientes con SCASEST abarca cualquiera de los siguientes escenarios clínicos: 1. Dolor/opresión torácico agudo de reposo de más de 20 minutos de duración. 2. Angina de aparición reciente (menos de 3 meses). 3. Inestabilizarían reciente de una angina previa estable. 4. Angina postinfarto. 10

Además del malestar torácico, los pacientes pueden presentar clínica, como mareos, náuseas o dolor epigástrico. Las manifestaciones atípicas son más frecuentes en determinados grupos, como pacientes diabéticos, añosos, mujeres o personas con enfermedad renal crónica. 11

El diagnostico de SCASEST es el siguiente:

Pruebas de laboratorio: En los pacientes con IAMSEST hay un aumento en la concentración de marcadores de necrosis miocárdica en sangre, cap. I.F.5. También puede ocurrir en pacientes con AI, pero no excede el valor de corte para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio reciente. 12

ECG en reposo: descenso del segmento ST en ≥2 derivaciones contiguas (fig. I.F.4-1); el término derivaciones contiguas significa grupos de derivaciones: cara anterior, V1-V6; cara inferior, II, III y aVF; cara lateral y ápex, I y aVL; cara libre del ventrículo derecho, Vr3 y Vr4. Tiene valor diagnóstico la infra desnivelación del segmento ST horizontal o descendente de ≥0,05 mV, de nueva aparición. 13

Radiografía de tórax: Puede revelar signos de otras enfermedades que provocan dolor torácico o insuficiencia cardíaca relacionados con la isquemia o preexistentes.

Ecocardiografía en reposo: Puede revelar trastornos de la contractilidad miocárdica causados por la isquemia (cuando abarca >20 % del grosor del músculo), así como otras enfermedades que provocan dolor anginoso.

Coronariografía: Normalmente revela lesiones en las arterias coronarias responsables del SCASEST (fig. I.F.4-1) y permite determinar la necesidad y posibilidades del tratamiento invasivo (cap. I.B.4.2.1). La mayoría de los pacientes (44-59%) tienen lesiones multivaso, el 30-38 % estenosis de una arteria y el 4-8 % estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. 14

El tratamiento del SCASEST tiene dos fases. Durante la fase aguda, el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, evitar las posibles complicaciones y estabilizar las placas que se han inestabilizado. En la fase crónica, el objetivo del tratamiento médico es realizar prevención secundaria para evitar la progresión de la enfermedad y prevenir la inestabilización de nuevas placas de ateroma. En la fase aguda, uno de los aspectos fundamentales de la estrategia del tratamiento es disminuir la demanda miocárdica de oxígeno o aumentar la llegada de oxígeno al miocardio con el objetivo de evitar la isquemia. 15-16

Presentación de Caso Clínico

Paciente masculino de 42 años que acude por presentar cuadro de dolor torácico de 36 horas de evolución, luego del fallecimiento de un familiar aparentemente. Empeora con la actividad física y mejora en reposo, se administra paracetamol sin mejoría de los síntomas. En las últimas horas un dolor torácico en reposo, EVA 9/10 motivo por el cual acude a emergencia.

A la exploración física sus signos vitales fueron: Tensión arterial: 90/50 mm Hg; frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto; temperatura de 36.4°C; Saturación de oxígeno 92% con FiO2 de 21%. Peso: 85.7 kg, talla: 1.70 metros; IMC: 29.7 (Sobrepeso).

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, escala de coma de Glasgow 15/15, responde adecuadamente al interrogatorio. Cabeza normocefálica, cuero cabelludo implantación normal, no se palpan depresiones o prominencias. Ojos pupilas isocóricas fotorreactivas. Fosas nasales permeables; Septo nasal intacto y no pólipos nasales. Boca: mucosas orales húmedas. Legua saburral. Cuello: simétrico, móvil, sin adenomegalias, glándula tiroides no palpable. Tórax; Corazón R1-R2 rítmico normo-fonético; pulmones: crepitantes basales bilaterales. Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda en marco colónico, RHA presentes, no visceromegalias. Extremidades: Miembros superiores: tono y fuerza muscular conservada; miembros inferiores: tono y fuerza muscular conservada, edema +/++++.

Electrocardiograma: (figura 1).

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Figura 1: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST, derivaciones DI, DII, AVF, V5, V6.

Derivaciones AVR y V1: se evidencia supradesnivel del ST, relación presuntiva con infarto agudo de miocardio (IAM) de la cara derecha,

Exámenes complementarios: glucosa basal 146 mg/dl, hemoglobina 16 g/dl, Troponina T mayor a 850 U/L, CPK 2340, CK-MB 670.34

Cinecoronariografía + Ventriculografía muestran: Arteria coronaria derecha dominante. de gran desarrollo y calibre. ectásica en sus segmento proximal, medio y distal. Lesión severa (69%) en ramo auriculoventricular. Tronco coronario izquierdo sin lesiones. Arteria descendente anterior ocluida ostial., se visualiza lecho distal mediante circulación hetero-coronaria. Arteria circunfleja ectásica, ocluida en segmento medio.

Tratamiento

  • Omeprazol sólido parenteral 40 mg
  • Ondansetrón líquido parenteral 2 mg/ml
  • Cloruro de sodio liquido 0.9% 1000 ML
  • Tramadol líquido parenteral amp 50 mg/1 ml
  • Enoxaparina liquido parenteral 6000 UI (60 mg)
  • Clopidogrel sólido oral 75 mg
  • Ácido acetilsalicílico 100 mg
  • Estreptoquinasa 1.5 (MU) por IV durante 1 hora.
  • Nitroglicerina 5 mg/ml

Discusión

La presentación del síndrome coronario agudo se describe usualmente como una sensación de dolor precordial o retroesternal opresivo, de intensidad severa, generalmente de más de treinta minutos de duración, que puede irradiarse al cuello, mandíbula, hombro, espalda o al miembro superior izquierdo o raramente a dichas estructuras del lado derecho que no desaparece con el reposo ni con la administración de nitroglicerina sublingual y puede acompañarse de náuseas, vómitos, mareos, diaforesis y dificultad respiratoria.

El SCASEST constituye un conjunto de síntomas y signos, producidos usualmente por enfermedad aterosclerótica y asociados con un incremento del riesgo de muerte o infarto agudo de miocardio (IAM). El diagnóstico de esta entidad requiere un estudio completo del paciente, incluyendo historia clínica, exploración física, electrocardiograma, ecocardiograma y analítica con marcadores de lesión miocárdica.

Paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, factor de riesgo para desencadenar un SCASEST, los síntomas y signos son característicos del mismo, se procede a realizar electrocardiograma que confirma en diagnóstico y se realiza tratamiento de anticoagulación y arterioesclerosis, se procede a realizar de manera urgente Cinecoronariografía más Ventriculografía que confirman lesión arterial.

Conclusiones

El SCASEST es una de las formas de presentación clínica de la cardiopatía isquémica. Que tiene una elevada mortalidad y puede conllevar un riesgo significativo de recidiva y muerte del paciente.

Los SCASEST engloban los eventos coronarios agudos que no cursan con elevación del ST, excluyendo también las presentaciones atípicas del infarto agudo.

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