Síndrome confusional agudo durante ingreso hospitalario

https://doi.org/10.58842/TBKY4555

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 25

Autor principal (primer firmante): L. Chavarrias Izquierdo

Fecha recepción: 6 de junio, 2023

Fecha aceptación: 3 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 25

L. Chavarrias Izquierdo 1, M. Sánchez Ortiz 1, M. López Pérez 2, A. Sangüesa Lacruz 1. M. M. González Eizaguirre 1, A. Ramón Martín 1.

Servicio Geriatría, Hospital San José Teruel. C. Salud Teruel Ensanche

Introducción

El delirium o síndrome confusional agudo es una alteración del estado mental, que se caracteriza por la alteración de la consciencia y de las funciones cognitivas entre otras, de inicio agudo y curso fluctuante, desencadenada por múltiples casusas, en su mayoría orgánicas.

Es una patología muy prevalente en la población anciana, con consecuencias tanto para el paciente, como para la familia, produciéndoles gran sufrimiento, y desencadenando para el paciente en la mayoría de las ocasiones, los conocidos síndromes geriátricos (inmovilidad, las caídas, la incontinencia urinaria, el deterioro cognitivo y la fragilidad).

El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso clínico de un paciente típico que presenta un síndrome confusional aguda, la peculiaridad es que podemos describir desde la identificación hasta el tratamiento y posterior prevención.

Caso clínico

Una mujer de 88 años entre sus antecedentes destacamos sospecha de alergia a macrólidos, hipercolesterolemia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia venosa crónica. En seguimiento en Consultas Externas Geriatría por Demencia probablemente vascular GDS-3 con alucinaciones.

Intervenciones quirúrgicas: Carcinoma basocelular en espalda. Actualmente no toma ningún tratamiento farmacológico.

Valoración geriátrica integral

No realiza instrumentales, le preparan la comida, pero se alimenta sin ayuda, deambula por exteriores con ayuda de una persona, independiente en interiores y es independiente para el resto de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). I.Barthel: 80/100. I.Lawton y Brody: 0/8 Cumple criterios de fragilidad Escala FRAIL: 3/5 (resistencia, fatiga y peso).

No ha tenido caídas en el último año. Presenta hiporexia con alimentación basal, sin adaptaciones. La esfera cognitiva se muestra condicionada por demencia vascular.

No se encuentra confundida a su llegada a planta de hospitalización. Refieren insomnio y algún episodio de agitación nocturno en domicilio. Vive sola en domicilio. Tiene dos hijos. Ayuda de 2 h en domicilio y botón de asistencia.

Remitida desde Urgencias por cuadro de una semana de malestar general con inapetencia a líquidos y sólidos. Hace 72 horas comienza con odinofagia, tos expectorativa (verdosa), esta mañana presenta disnea con pico febril de 39ºC.

En la exploración destacamos que se apreciaban roncus en bases pulmonares derechas y crepitantes secos en ambas bases, y en miembros inferiores presentaba edemas maleolares con fóvea.

Se realizan pruebas complementarias con los siguientes hallazgos relevantes en la analítica de reactantes de fase aguda elevados (PCR>200 mg/L, leucocitosis con desviación a la izquierda). En la radiografía de tórax había derrame pleural izquierdo, aumento de densidad en esa base compatible con consolidación.

El primer juicio diagnóstico es de neumonía adquirida en la comunidad, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

Evolución

Durante el ingreso, la paciente presenta síndrome confusional agudo hiperactivo, precisando neurolépticos para su control.

Episodios fluctuantes de predominio nocturno de agitación psicomotriz con fluctuación de la atención y heteroagresividad que evoluciona con periodos de somnolencia diurna hasta cambio del ciclo sueño-vigila que consecuentemente interfiere en la ingesta alimentaria y movilidad en la habitación, alargando también el ingreso.

Funcionalmente, pasa de ser autónoma para la movilidad, a un periodo corto de días de dependencia derivado del cuadro confusional y sus consecuencias. La paciente recibe tratamiento antibiótico, cumpliendo el ciclo con buena evolución clínica.

Además, se le prescribe aerosolterapia y corticoides, y por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), se le prescribe diuréticos.

Tras fluctuaciones del nivel de consciencia durante el ingreso, se consigue un reajuste de tratamiento con neurolépticos, (Quetiapina 25 mg 0-0-1 y si precisa por inquietud nocturna) logrando la orientación de la paciente dentro de las limitaciones debidas a su deterioro cognitivo, y un avance considerable en las sesiones de fisioterapia tras días de vida cama-sillón.

Al alta, colaboradora pese a deterioro cognitivo. Sube y baja escaleras con apoyo y supervisión de una persona, deambulación con o sin ayuda técnica en compañía de una persona (<50m). Independiente para transferencias. Se consigue que tome una dieta fácil masticación ella sola.

Pese a la buena recuperación final del proceso agudo, la paciente sufre un deterioro funcional de su estado basal consecuencia del ingreso, teniendo un I. Barthel al alta de 55/100. Es valorada por la trabajadora social, y en consenso con la familia, al alta es institucionalizada en una residencia.

Discusión

El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium, es un síndrome clínico de inicio agudo y curso fluctuante, de origen multifactorial, que se caracteriza por un cambio agudo y fluctuante del estado mental, con desatención y alteración del nivel de conciencia.(1,2)

Se estima una prevalencia al ingreso del 14-24%, subiendo a una incidencia durante la hospitalización del 56%.(3) A pesar de estas cifras, el síndrome confusional agudo es infradiagnosticado en la mayoría de los casos, sobre todo si cursa con síntomas de hipoactividad.(1)

Esta patología, a pesar de ser transitoria y reversible en la mayoría de los casos, provoca gran sufrimiento tanto a pacientes como a cuidadores, derivando en un aumento de morbimortalidad, del coste sanitario y de las complicaciones hospitalarias, así como en un declive en la calidad de vida, a nivel funcional y cognitivo del paciente a largo plazo. (2)

Aunque muchas veces se evidencie, para realizar un diagnóstico de un síndrome confusional agudo, nos basaremos la historia clínica del paciente, completa exploración física y neurológica, y si fuera necesario, pruebas complementarias para llegar a la causa desencadenante de éste.

Los criterios diagnósticos más relevantes que podemos encontrar son: (4,5) alteración de las funciones cognitivas, falta de fluidez en el campo de la conciencia, trastornos de la percepción (ilusiones, alucinaciones), alteraciones del pensamiento, deterioro agudo de la memoria, desorientación en las esferas espacio, tiempo y persona, etc.

Contamos con numerosas herramientas para ayudarnos con el diagnóstico del síndrome confusional agudo. Por su facilidad a la hora de pasarla, y su alta sensibilidad y especificidad, en la mayoría de los casos, se hace uno de la escala CAM o 4AT. (4,5)

Según el curso de la actividad psicomotora, podemos diferenciar 3 subtipos de delirium:(3)

  • Hiperactivo: caracterizado por aumento de actividad psicomotriz, estado de agitación, hipervigilancia y alucinaciones.

  • Hipoactivo: que cursa con una disminución del nivel de conciencia, somnolencia y bradicinesia.

  • Mixto: donde fluctúan ambos periodos, de hiperactividad e hipoactividad.

Como ya se ha comentado anteriormente, el síndrome confusional agudo está asociado a un aumento de complicaciones en el paciente, así como a un mal pronóstico al alta.

Como complicaciones más frecuentes que podemos encontrar son: (5) caídas, úlceras por presión, deterioro funcional físico, incontinencia urinaria, aumento del riesgo de infecciones nosocomiales, sedación excesiva.

Para finalizar, más que hablar del tratamiento es importante hacer hincapié en la prevención del síndrome confusional agudo, teniendo la familia o cuidadores cercanos en estos casos, un papel fundamental para evitar la desorientación, siendo personas reconocibles para ellos.

Las medidas que podemos tomar para la prevención del síndrome confusional agudo con algunas como, evitar el ruido excesivo, los cambios de habitación o del personal que atiende a los pacientes, mantener la habitación bien iluminada, con luz clara, que evite la aparición de alucinaciones.

Además, es útil a la hora de un ingreso, que cada habitación disponga de un reloj, calendario o letreros para estimular la orientación, así como que el paciente que precise audífonos o gafas los lleve siempre consigo, para disminuir los déficits sensoriales. (2,4,5)

El tratamiento en sí debe ser rápido y minucioso, sin olvidarnos de tratar la causa de origen siempre que sea posible.  

En cuanto al tratamiento farmacológico de elección, encontramos en primera línea los neurolépticos atípicos y en segunda línea los neurolépticos típicos, empezando siempre a la mínima dosis posible y durante el menor tiempo. (4,5)

La restricción física, se utilizará en última instancia, siempre que corra peligro la integridad del paciente, del familiar o del personal sanitario y será revalorada de forma constante.

Bibliografía

  1. Vázquez F J., Benchimol J, Giunta D, Cafferata C, Freixas A, Vallone M et al. Delirium en ancianos hospitalizados: Seguimiento de 18 meses. Medicina (B. Aires). 2010; 70(1):8-14.
  2. Pérez-Pérez Y, Turro-Mesa L, Mesa-Valiente R, Turro-Caró E. Peculiaridades del síndrome confusional agudo en el anciano. MEDISAN [revista en Internet]. 2018; 22 (5).
  3. Cano G, Besga A, Graña M. Contribuciones al estudio de factores de riesgo y mortalidad del delirium y fragilidad en adultos mayores hospitalizados. Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía. Universidad del País Vasco. Bilbao, 2022
  4. Lázaro-Del Nogal M, Ribera-Casado JM. Síndrome confusional (delirium) en el anciano. Viguera Editores SL. PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (4): 209-221
  5. Soto MV, Ojeda GJJ, Dávila CE. Síndrome confusional agudo posanestesia en el paciente geriátrico de urgencia. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2015;14(1):29-43
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