Índice
https://doi.org/10.58842/MZTP3740
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 56
Autor principal (primer firmante): José Francisco Torres Anguiano
Fecha recepción: 19 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 2 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 56
Autores:
- José Francisco Torres Anguiano *
- Diego Acevedo Cantoran *
- Cheryl Zilahy Díaz Barrientos **
- Israel Vivanco Pérez **
- Adolfo Navarro Zarate **
- Miguel Calva Maldonado **
* Práctica privada Cirugía Maxilofacial
** Hospital Universitario de Puebla
Resumen
Introducción: Los trastornos temporomandibulares y el síndrome de dolor miofacial son enfermedades que pasan desapercibidas en las valoraciones prequirúrgicas para intubación orotraqueal.
Objetivos: El objetivo principal del estudio fue determinar la severidad de los trastornos temporomandibulares en pacientes que fueron sometidos a intubación orotraqueal en el Hospital Universitario de Puebla.
Material y métodos: Se realizó de mayo a agosto 2018, un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, prolectivo, unicéntrico. Se incluyeron los pacientes que fueron sometidos a algún tratamiento quirúrgico que implicó la realización de la intubación orotraqueal para asegurar la vía aérea, de 18 a 69 años de edad.
Resultados: Se valoraron 26 pacientes de manera pre quirúrgica quienes cumplieron con los criterios de inclusión. En la valoración prequirúrgica y postquirúrgica con el índice de severidad de los trastornos temporomandibulares (ITM) se observó una medida inicial de .25 misma que se incrementó a .34.
Se observaron cambios significativos en los 3 subíndices función p=0.00, muscular p=0.00 y articular p=0.01, estos dados por el aumento del índice en la valoración postquirúrgica.
Conclusiones: Se presentó un incremento en la severidad de los trastornos temporomandibulares en pacientes que fueron sometidos a intubación orotraqueal. Es importante conocer que los trastornos temporomandibulares (TTM) incrementan su severidad posterior a la intubación orotraqueal y está descrito que el predictor más importante son los síntomas previos de TTM.
Summary
Introduction: Temporomandibular disorders and myofacial pain syndrome are diseases that go unnoticed in pre-surgical evaluations for orotracheal intubation.
Objectives: The main objective of the study was to determine the severity of temporomandibular disorders in patients who underwent orotracheal intubation at the University Hospital of Puebla.
Material and methods: An observational, descriptive, longitudinal, prolective, single-center study was carried out from May to August 2018. Patients who underwent some surgical treatment that implied performing orotracheal intubation to secure the airway, aged 18 to 69 years, were included.
Results: 26 patients were evaluated pre-surgical who met the inclusion criteria. In the presurgical and postsurgical assessment with the ITM, an initial measurement of.25 was observed, which increased to.34. Significant changes were observed in the 3 subscripts function p = 0.00, muscular p = 0.00 and articular p = 0.01, these given by the increase of the index in the post-surgical evaluation.
Conclusions: There was an increase in the severity of TMD in patients who underwent OI. It is important to know that TMD increases in severity after OI and it has been described that the most important predictor is the previous symptoms of TMD.
Palabras clave: Articulación Temporomandibular, Trastorno Temporomandibular, Intubación Orotraqueal.
Key words: Temporomandibular Joint, Temporomandibular Disorder, Orotracheal Intubation.
Introducción
Los componentes anatómicos de la articulación temporomandibular (ATM) son divididos en 5 partes: los órganos dentarios y sus estructuras de soporte, los componentes esqueléticos, las articulaciones temporomandibulares, los ligamentos y los músculos.
Componentes esqueléticos: Mandíbula: El cóndilo mandibular, se articula con el cráneo, es la estructura alrededor de la cual se produce el movimiento, tiene una proyección medial y otra lateral que se denomina polos.
El polo medial es en general más prominente que el lateral. El hueso temporal, en su fosa glenoidea o articular, lugar donde se sitúa el cóndilo mandibular. Justo por delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea convexa denominada eminencia articular.
Articulación temporomandibular: se considerada una de las articulaciones más complejas del organismo. Por los movimientos de bisagra y deslizamientos se considera una articulación ginglimoartrodial. Clasificada como una articulación compuesta ya que el disco articular actúa como un hueso sin osificar que permite los movimientos complejos de la articulación.
La ATM tiene 3 ligamentos funcionales de soporte: ligamentos colaterales, ligamento capsular y ligamento temporomandibular. Cuenta también con 2 ligamentos accesorios: el esfenomandibular y el estilomandibular. (1,2)
Músculos: los músculos de la masticación están formados por 4 pares de músculos: el masetero, el temporal, el pterigoideo medial y el pterigoideo lateral.
Los músculos digástricos, milohiodeos y geniohiodeos no son considerados propiamente músculos masticatorios, pero desempeñan un papel importante en la función mandibular. (1,2,3)
El sistema cóndilo discal permite únicamente el movimiento fisiológico de la rotación del disco sobre la superficie articular del cóndilo, debido a la fuerte unión que entre ellos producen los ligamentos discales interno y externo.
El sistema cóndilo disco fosa articular permite el movimiento de traslación al deslizarse el complejo disco cóndilo sobre la fosa articular glenoidea.
Movimientos mandibulares: Movimientos de apertura bucal, se realiza en 2 tiempos: Primer tiempo: en los primeros 20 mm de apertura bucal. Segundo tiempo: después de esta apertura limitada. (2,3)
Trastornos de la articulación temporomandibular, definición y clasificación
Los trastornos temporomandibulares (TTM) se definen como un conjunto de condiciones musculoesqueléticas dolorosas que afectan la articulación temporomandibular (ATM), los músculos de la masticación y las estructuras anatómicas adyacentes.
La doctora Branco et al; definen los trastornos temporomandibulares como una serie de condiciones que envuelven los músculos de la masticación, la ATM y las estructuras asociadas. (4)
La academia americana del dolor orofacial (AADO) en 1990 clasifica los trastornos temporomandibulares de la siguiente manera:
Alteraciones de los huesos del cráneo y la mandíbula
Alteraciones congénitas y del desarrollo como: aplasia, hipoplasia, hiperplasia, displasia condilar. Trastornos adquiridos: neoplasia y/o fractura.
Trastornos internos de la articulación temporomandibular (ATM)
Alteraciones de la morfología ósea, desplazamiento discal con reducción o sin ella, dislocación (luxación mandibular o bloqueo abierto), trastornos inflamatorios como sinovitis y/o capsulitis, artritis no inflamatoria, poliartritis, anquilosis fibrosa y ósea.
Trastornos de los músculos masticadores
Dolor miofascial, miositis, espasmos, contracción muscular protectora, contractura, hipertrofia y neoplasia. (2)
El manejo exitoso de la vía aérea (VA) requiere un manejo profundo de los médicos de urgencias, intensivistas, anestesiólogos o profesionales de la salud, a cargo de pacientes con compromiso eminente o potencial de la vía aérea.
Entre las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea se encuentran la intubación orotraqueal (IO), nasotraqueal y quirúrgicamente la traqueostomía. (5)
Se define la intubación orotraqueal como la introducción de una sonda o tubo plástico por la cavidad oral o nasal hasta la tráquea, por el cual entran y salen gases anestésicos y respiratorios.
El tubo de endotraqueal debe seleccionarse dependiendo el sexo y la talla del paciente, esto con fin de lograr pasar a través de las cuerdas vocales y su fácil deslizamiento por la tráquea. (6)
Pehling et al. demostraron al confiabilidad y validez del índice de severidad de los trastornos temporomandibulares (ITM), con un índice de coeficiente de confiabilidad (ICC) de 0.93 y las correlaciones entre los diferentes subíndices de 0.97, reportaron diferencias estadísticamente significativas (p <.001). (7)
El índice de severidad de los trastornos temporomandibulares (ITM) ha sido reportado por investigadores como un instrumento válido y confiable para proporcionar en una sola intención el diagnóstico y la severidad de los trastornos temporomandibulares, proporcionando evidencia estadística de su fiabilidad clínica y validez misma que se evaluó por su capacidad para diferenciar pacientes con trastornos temporomandibulares de sujetos normales.
Por tal motivo se eligió este instrumento para la medición de los trastornos temporomandibulares en este estudio. Campechano et al utilizan en 2014 el ITM para medir la severidad de los trastornos temporomandibulares de acuerdo al abandono de tratamiento y reportan este índice como un instrumento que ha demostrado su validez y confiabilidad. (8)
En 2014 la doctora Branco C et al realizó un estudió longitudinal controlado acerca de la intubación orotraqueal y disfunción temporomandibular.
Analiza dos grupos, uno de pacientes que fueron sometidos a intubación orotraqueal y otro de control, utilizó el cuestionario de la Academia Americana del Dolor Orofacial para valorar los síntomas de TTM en el primer día postoperatorio y una segunda evaluación a los 3 meses.
Su grupo de pacientes constó de 71 pacientes. Reportó como su objetivo contribuir para la comprensión de las consecuencias sintomáticas de la IO en la incidencia de trastornos temporomandibulares en pacientes sometidos a cirugía electiva por que la literatura es escasa en este campo. (9)
Material y métodos
Se realizó de mayo a agosto 2018, un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, prolectivo, unicéntrico. Se incluyeron los pacientes que fueron sometidos a algún tratamiento quirúrgico que implicó la realización de la intubación orotraqueal para asegurar la vía aérea, de 18 a 69 años de edad.
Se valoró la clasificación de la Academia Americana del Dolor Orofacial para diagnosticar los Trastornos Temporomandibulares y el ITM para medir la severidad.
Posteriormente se realizó la valoración de la vía aérea por el servicio de anestesiología, se revisó el expediente clínico del paciente para obtener la duración de la intubación orotraqueal, el número de intentos y el personal médico que realizó la intubación orotraqueal.
Una vez completadas las 24 horas postoperatorias se realizó la valoración postquirúrgica con el índice de severidad de los trastornos temporomandibulares (ITM).
Resultados
Se valoraron 26 pacientes de manera pre quirúrgica, quienes cumplieron con los criterios de inclusión.
El sexo predominante fue el femenino con 20(76.9%) pacientes, y del masculino 6 (23.1%) pacientes. La media de edad de los pacientes fue 46 años, con un mínimo de 19 años y un máximo de 69.
El diagnóstico principal se presentó como una combinación de trastornos internos de la ATM y trastornos de los músculos masticadores en un 69.2% (cuadro 1).
Cuadro 1. Diagnósticos de trastornos temporomandibulares.
Ver: Anexos – Severidad de los trastornos temporomandibulares en pacientes sometidos a intubación orotraqueal, al final del artículo
En la valoración prequirúrgica y postquirúrgica con el ITM se observó una medida inicial de 0.25 misma que se incrementó a 0.34. Se observaron cambios significativos en los 3 subíndices función p=0.00, muscular p=0.00 y articular p=0.01, estos dados por el aumento del índice en la valoración postquirúrgica, se realizó el análisis con prueba estadística t de Student (cuadro 2).
Cuadro 2. Valoración por índices pre y postquirúrgicos.
Ver: Anexos – Severidad de los trastornos temporomandibulares en pacientes sometidos a intubación orotraqueal, al final del artículo
* t de Student.
La duración de la IO presentó un mínimo de 90 minutos y un máximo de 200 minutos, con una media de 143 minutos. No se encontró relación estadísticamente significativa entre la duración de la intubación IO y los cambios en la severidad de los trastornos temporomandibulares p=0.05. (Correlación r de Pearson)
El 100% de las intubaciones orotraqueales se realizaron de manera convencional, de estas el 96% fueron realizadas por médicos residentes y solo el 4% fueron realizadas por médicos adscritos.
El 73.1% de las IO se realizaron en un primer intento. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el número de intentos y los cambios en la severidad de los TTM p=0.28. (Correlación r de Pearson)
El diagnóstico previo de vía aérea difícil solo fue realizado en 2 pacientes. No se obtuvo un valor estadísticamente significativo al analizar el ITM postquirúrgico y el diagnóstico de intubación difícil p= 0.31 (t de Student).
Discusión
Los resultados de la evaluación de los trastornos temporomandibulares posteriores a la intubación orotraqueal sugieren un incremento en la severidad de los mismos, encontrando valores significativos en el análisis estadístico.
El subíndice con mayor significancia fue el muscular (p=0.00), dicho resultado es equiparable a lo reportado por Martin et al, quien encontró cambios significativos (p=0.01) en lo que él denominó TTM con dolor, en los que incluye la patología muscular. (10).
Por otro lado se difiere de lo reportado por Branco et al quienes no encontraron diferencia de signos y síntomas de TTM de origen muscular en pacientes sometidos a IO.(9)
El incremento en la severidad de los trastornos temporomandibulares puede deberse a que el 100% de las intubaciones orotraqueales que se realizaron en este estudio fueron convencionales y no se utilizaron dispositivos que pudieran haber ayudado a disminuir la manipulación de la articulación temporomandibular (ATM).
Branco et al, Ulloa et al y Martin et al en sus estudios refieren que durante la intubación orotraqueal las maniobras de rotación y traslación de la ATM realizadas por el anestesiólogo puede provocar daños a la articulación temporomandibular (ATM) por las fuerzas excesivas aplicadas manualmente con el laringoscopio. (5,9,10)
Los trastornos temporomandibulares de mayor incidencia fueron una combinación de trastornos internos de la articulación temporomandibular (ATM) y trastornos de la ATM de acuerdo a la clasificación de la Academia Americana del Dolor Orofacial.
Estos resultados son similares a los encontrados por Ulloa et al, quienes reportaron que el 52.9% de los pacientes estudiados presentaron dolor y fatiga muscular, el 47.1% presentaron ruidos articulares. (5)
Al analizar la relación entre la duración de la intubación orotraqueal y los cambios en la severidad de los trastornos temporomandibulares, no se encontraron resultados estadísticamente significativos (p=0.55).
De igual manera Branco et al en su estudio no encontraron correlación entre el tiempo de la IO y la amplitud de la apertura oral (r=0.07 p=0.67) que fue uno de los parámetros que utilizó para medir la severidad de los trastornos temporomandibulares. (9) Otros autores igualmente concluyen que el tiempo de duración de la IO no influyen en el agravamiento de los trastornos temporomandibulares. (5,10)
La relación entre el número de intentos para lograr la intubación orotraqueal y los cambios en la severidad de los trastornos temporomandibulares no mostraron resultados estadísticamente significativos (p=0.28), dicho resultado es comparable con lo reportado por Martin et al, quienes reportaron no haber encontrado la necesidad de más de dos intentos en ninguno de sus casos. (10)
El diagnóstico previo de intubación difícil solo fue reportado en un 3.8%, no se encontró valor estadísticamente significativo (p=0.31) al comparar este con el índice de severidad de los trastornos temporomandibulares (ITM) postquirúrgico.
Martin et al reportaron que el diagnóstico previo de intubación difícil establecido con la escala de Mallampati en su estudio tampoco fue significativo para el incremento en la gravedad de los trastornos temporomandibulares. (10)
Por el contrario Quintero et al reportaron que los pacientes con diagnóstico de intubación difícil tienen un incremento del 20% de probabilidad de presentar lesiones en la articulación temporomandibular (ATM). (11)
Conclusiones
Se presentó un incremento en la severidad de los trastornos temporomandibulares en pacientes que fueron sometidos a IO. Es importante conocer que los trastornos temporomandibulares incrementan su severidad posterior a la IO y está descrito que el predictor más importante son los síntomas previos de TTM.
Hacer del conocimiento de los especialistas implicados en el manejo de la vía aérea sobre las nuevas directrices propuestas por la Sociedad Americana de Anestesiología, que recomienda específicamente la valoración preoperatoria de la ATM en pacientes con diagnóstico de intubación difícil.
Debemos continuar con estudios en este tema, aunque se encontraron valores estadísticamente significativos en el incremento de la severidad de los trastornos temporomandibulares.
Anexos – Severidad de los trastornos temporomandibulares en pacientes sometidos a intubación orotraqueal.pdf
Bibliografía
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