Sarcoma radioinducido posterior a tratamiento en paciente con CACU. Reporte de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 398.4
Autor principal (primer firmante): Bianca Susana De La Torre Cuevas
Fecha recepción: 21 de diciembre, 2023
Fecha aceptación: 26 de diciembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 398.4

https://doi.org/10.58842/XKCC8477

Bianca Susana De La Torre Cuevas 1, Jimy Agustin Sánchez Tun 2, Ramon Eduardo Garcia Cahuich 3, Javier Enrique Zetina Gómez 4, Martha Jocelyn Carmona Cruz 5, Arianna Tabares Nañez 6.

Resumen

En la literatura se describe diferentes factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar neoplasias secundarias a radioterapia: tipo y dosis de radiación, vulnerabilidad tisular, enfermedad subyacente y régimen quimioterápico asociado 1.

Los sarcomas radioinducidos son de difícil diagnóstico, además de tener un comportamiento más agresivo que aquellos no radioinducidos; son habitualmente identificados en estadios avanzados, generalmente son neoplasias de alto grado, y por lo tanto de pronóstico sombrío. 2

Se debe tener una alta sospecha clínica, debido a la rareza del tumor, su amplia gama de presentación y descartar una recurrencia del tumor primario con morfología sarcomatoide.

Se reporta un caso de una paciente con diagnóstico de Sarcoma de hueso iliaco izquierdo, cumpliendo criterios para catalogarlo como radioinducido.

Introducción

Los sarcomas inducidos por radiación, o sarcomas postradiación, fueron descritos por primera vez en 19223. Su incidencia estimada, aunque muy variable, se sitúa entre 0,4%-1%, correspondiendo a 5,5% de todos los sarcomas 4- 5.

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Los criterios de Cahan modificados son la herramienta más usada para sospechar de un tumor inducido por radiación 4- 5:

  • El tumor se originó en un área previamente irradiada.
  • El nuevo tumor fue histológicamente diferente del original
  • No existía evidencia del nuevo tumor al comienzo de la radioterapia
  • Existía latencia entre la irradiación y el desarrollo del nuevo tumor.

Los sarcomas radioinducidos son de difícil diagnóstico, además de tener un comportamiento más agresivo que aquellos no radioinducidos; son habitualmente identificados en estadios avanzados, generalmente son neoplasias de alto grado, y por lo tanto de pronóstico sombrío.

Se debe tener una alta sospecha clínica, debido a la rareza del tumor, su amplia gama de presentación y descartar una recurrencia del tumor primario.

Presentación del caso

Femenina de 49 años originaria de Tabasco, residente en Cancún desde hace 9 Años.

Toxicomanías negadas.

Menarca a los 11 años, refiere 3 parejas sexuales, ultima citología cervical hace 5 años, ultima mastografía hace 5 años; se desconoce resultados.

Cuenta con antecedente de Cáncer Cervicouterino diagnosticado en 2008, etapa clínica FIGO IIB, se dio tratamiento con radioterapia 50Gy en 30 sesiones a pelvis y braquiterapia 3 sesiones con respuesta completa; se mantuvo en vigilancia por 5 Años, posteriormente debido a cambio de residencia perdió vigilancia.

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Se mantiene sin datos aparentes de recurrencia por 9 años posterior a la vigilancia.

Inicia padecimiento hace 6 meses refiere caída de su plano de sustentación acompañado con dolor en miembro pélvico izquierdo, por lo que inicio manejo con analgésicos no esteroideos, sin mejoría, provoca dificultad a la deambulación de forma gradual hasta la postración.

Además de referir disuria, polaquiuria, fiebre y tenesmo urinario, niega datos de sangrado, presentando pérdida de peso involuntaria de 4 kg en último mes.

Realizando estudios de extensión es ingresada a hospitalización con los siguientes diagnósticos:

  • Fractura Patológica
  • Tumoración ósea en articulación coxofemoral izquierda.
  • Infección de vías urinarias.

Se realiza abordaje de estadificación de tumor primario con los siguientes hallazgos tomográficos:

Cráneo con presencia de lesiones líticas compatible con implantes secundarios.

Se identifica tumor con densidad tejidos blandos que refuerza de manera heterogénea tras la aplicación de medio de contraste, este tumor infiltra el músculo iliopsoas y obturador interno izquierdos, al igual que condiciona erosión del hueso ilion ipsilateral con destrucción completa del techo acetabular y desplazamiento de la vejiga hacia lateral, perdiendo la interfaz con esta.

Rx anteroposterior de pelvis observando perdida de la continuidad del techo acetabular izquierdo e irregularidad cortical, con pérdida secundaria de la congruencia de la articulación coxofemoral.

Ver imágenes en: Anexos – Sarcoma radioinducido posterior a tratamiento en paciente con CACU, al final del artículo

Se realiza biopsia de tumor iliaco, con el siguiente reporte histopatológico: Neoplasia poco diferenciada, hallazgos histológicos compatibles con sarcoma.  

Reporte de inmunohistoquímica: Vimentina Positivo 100%.

Integrando el diagnostico de Sarcoma radioinducido estadío clínico IV.

Se decide iniciar tratamiento con quimioterapia paliativa.

Discusión

La aparición de neoplasias tras el tratamiento con radioterapia es una complicación rara, que aparece con una frecuencia que oscila entre el 0,03% y el 0,3% de los casos tratados 6.

El riesgo relativo de desarrollar un tumor secundario cuando se administra radioterapia se estima entre 9,38 y 164,17. 6

En cuanto al mecanismo de producción, se postula que puede relacionarse con el daño inducido por las radiaciones ionizantes en el DNA a nivel de oncogenes y genes oncosupresores.

En los sarcomas radioinducidos, se comprueba de forma casi constante la mutación en el gen p53 1.

A pesar de que con relativa frecuencia existe expresión marcada de p53 la cual se asocia a mutación del p53 y un peor pronóstico, esta no es indispensable para la presencia de este tipo de neoplasias. 2

Para realizar un diagnóstico certero será́ fundamental diferencial con todas aquellas lesiones que tienen lugar tras la administración de radioterapia en el contexto de una enfermedad neoplásica 1 – 6.

Ante el desarrollo de una nueva lesión habrá́ que considerar como primera posibilidad la recidiva tumoral, seguida de la radionecrosis y, más raramente, la aparición de un tumor secundario 1.

Las características clínicas y radiológicas por TC y por RM de estas entidades son semejantes, lo cual dificulta considerablemente el diagnóstico diferencial 1.

Entre los factores pronósticos negativos: el tamaño tumoral, el grado histológico y márgenes positivos tras resección. Con tasas de supervivencia a 5 años más baja que la de pacientes con sarcomas de partes blandas de novo 6

El tratamiento de elección es la cirugía; sin embargo, muchas veces son tumores irresecables por su extensión o su localización profunda. Un gran tamaño tumoral y la presencia de márgenes de resección positivos tras la cirugía son los responsables de unas altas tasas de recidiva local (situada en torno al 45%) y de una corta supervivencia (a los 5 años de un 20-58%).

Conclusión

Describimos el caso de una paciente con el diagnóstico de sarcoma que cumplía los criterios de neoplasia radioinducida.
En los criterios originales es de 5 años, sin embargo, actualmente se ha demostrado que el periodo puede ser menor describiéndose tumores radioinducidos desde 6 meses hasta 20 años posterior a la culminación del tratamiento 2.

En nuestra paciente encontrando un periodo de 14 años.

El tratamiento de elección y que provee los mejores resultados en estos casos, es la cirugía, que es la única forma viable de tratamiento, ya que se ha descrito muy baja respuesta al tratamiento sistémico, además de la imposibilidad de re-irradiación, dado a que al momento de diagnóstico se encuentra en un estadio clínico avanzado, se optó por otorgar manejo sistémico.

Anexos – Sarcoma radioinducido posterior a tratamiento en paciente con CACU.pdf

Referencia bibliográfica

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