Resección en cuña de divertículo de Meckel como manejo quirúrgico en enfermedad no complicada del recién nacido. Reporte de caso y revisión de la literatura

https://doi.org/10.58842/FGQU8058

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 122.4
Autor principal (primer firmante): Ruiz-Balderas Katia
Fecha recepción: 9 de noviembre, 2023
Fecha aceptación: 13 de noviembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 122.4

Ruiz-Balderas Katia 1, Blaz-Zavala Rogelio Agustin 1

1 Servicio de Cirugía General. Instituto Mexicano del Seguro Social

Resumen

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal por la persistencia anormal del conducto onfalomesentérico en la región proximal. Puede cursar asintomático o bien con datos de sangrado en el caso de niños y obstrucción en adultos.

El diagnóstico definitivo es en general durante un evento quirúrgico y por tanto su resolución es a través de cirugía con diverticulectomía o resección intestinal y anastomosis primaria. Presentamos reporte de caso de recién nacido de 1 día de vía, producto a término de 34 semanas de gestación (SDG) quien presenta salida de meconio a través de cordón umbilical, se decide laparotomía exploradora hallando divertículo de Meckel realizándose resección en cuña.

Palabras clave

Meckel, divertículo, conducto, onfalomesentérico, laparotomía, resección, diverticulectomía

Introducción

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto intestinal con una incidencia del 1-2%. Usualmente tiene un curso benigno, asintomático y se identifican en la edad adulta como hallazgo. Cuando este produce sintomatología hay que sospechar una complicación como hemorragia, perforación, ulceración u obstrucción intestinal. El tratamiento es quirúrgico con exclusión en cuña con diverticulectomía o resección intestinal y anastomosis primaria (1).

Objetivo

Se presenta caso de recién nacido de 1 día de vida, producto a término de 34 SDG con persistencia del conducto onfalomesentérico, sometido a laparotomía por presencia de meconio a nivel umbilical identificando un divertículo de Meckel, por lo que se realiza diverticulectomía. Se presenta reporte de caso y revisión de la bibliografía.

Reporte de caso

Paciente masculino a término de 1 día de vida, producto a término de 34 semanas de gestación producto de la gesta 5, con APGAR 8/9.

Cursa sin complicaciones tras evento obstétrico, a la exploración física a nivel umbilical se encuentra con salida de meconio por lo que se decide valoración por cirugía.

Se identifica paciente masculino reactivo sin datos de dificultad respiratoria, abdomen con peristalsis presente, no distendido con perímetro abdominal de 30 cm, blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, con presencia de cordón umbilical cortado con sutura de seda con salida de meconio, genitales íntegros, ano permeable.

Se decide realizar laparotomía exploradora encontrando divertículo de Meckel a 50 cm de la válvula ileocecal, divertículo de 4 cm, adherido a cicatriz umbilical con adherencias firmes (Imagen 1 y 2). Se realizó resección en cuña con diverticulectomía y cierre primario en dos planos, primer plano de Vicryl de 3-0 y segundo plano invaginante con puntos de Lembert con seda de 3-0, finaliza cirugía sin complicaciones (Imagen 3 y 4). Se decide seguimiento tras cirugía y egresa a domicilio a los 5 días.

Paciente en actual seguimiento a través de la consulta externa.

Discusión

El divertículo de Meckel forma parte de las alteraciones a nivel del cordón umbilical, que es indispensable en la vida intrauterina por la conexión entre la madre y el feto, pero degenera al nacer ya que sufre involución dejando una cicatriz abdominal. El cordón umbilical se conforma de un paquete vascular con dos venas y una arteria, restos del conducto onfalomesentérico, parte de alantoides, amnios y la gelatina de Wharton. (1,2)

Las lesiones dentro de la cicatriz umbilical se pueden clasificar en cinco tipos, dentro de los cuales encontramos anomalías del conducto onfalomesentérico, anomalías del uraco, anomalías somáticas, anomalías vasculares y adquiridas (2).

El conducto onfalomesentérico en la vida intrauterina conecta el íleon terminal al ombligo e involuciona hacia la séptima semana. La persistencia del conducto onfalomesentérico puede presentarse como permeabilidad completa en forma de una fístula umbilical-entérica o permeabilidad parcial. Esta se subdivide en afección en la porción distal, media y proximal denominándose cada uno como seno umbilical, quiste vitelino y divertículo de Meckel respectivamente (2). Cuando permanece permeable en toda su longitud da lugar a una fístula con salida de contenido fecal a través del ombligo por lo que es necesaria su corrección quirúrgica (2,3).

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto intestinal y es producto en un 98% de la persistencia del conducto onfalomesentérico. Se localiza en el borde antimesentérico del intestino, siendo un divertículo verdadero y en un 45-50% de los divertículos cuentan con tejido ectópico compuesto principalmente por tejido gástrico y pancreático en menor frecuencia o también por tejido colónico, duodenal, hepático o endometrial. La irrigación proviene directamente de la arcada vascular de la arteria mesentérica superior (4).

Su localización más común es a 90 cm de la válvula ileocecal. Usualmente tiene un curso benigno, asintomático y se identifican de manera incidental posterior a un manejo quirúrgico. Cuando este produce sintomatología hay que sospechar en una complicación que incluye la perforación, la hemorragia, ulceración y cuadro de obstrucción intestinal. Este riesgo se ve alterado por la edad, a mayor edad menor riesgo (4).

En el caso de la hemorragia, suele manifestarse en los niños como jalea de grosella, secundaria a una hipersecreción del tejido gástrico o pancreático ectópico. Se acompaña de dolor abdominal e irritabilidad (5). La obstrucción intestinal se debe a adherencias presentando distensión abdominal, dolor, náusea y vómito. En los casos presentados con diverticulitis, suelen presentarse como un cuadro apendicular agudo, dolor en fosa iliaca derecha, fiebre, náusea, vómito y mal estado general (5).

El diagnóstico es confuso dada la presentación clínica, se sugiere el uso de estudios con radioisótopos que detectan el tejido ectópico de la composición de la mucosa ya sea gástrica o pancreática, llegando a tener una sensibilidad del 85% y especificidad por arriba del 90% (6,7).

Existen dos tipos de abordaje, laparoscópico o por laparotomía y se describen tres técnicas para su resección. La primera se trata de una resección segmentaria con anastomosis termino-terminal, siendo indispensable disecar los vasos nutricios del divertículo, se puede realizar la anastomosis con uno o dos planos. Esta técnica se recomienda en aquellos pacientes que ingresan con un cuadro clínico complicado (8).

La resección en cuña consiste en realizar una resección del divertículo respetando la base aunado a la óptima disección del vaso nutricio. Se realizará un corte oblicuo, dejando un margen hacia su borde mesentérico, al encontrar la luz intestinal ésta deberá ser examinada para descartar la presencia de tejido ectópico. El cierre primario con puntos separados con sutura de monofilamento reabsorbible y en caso de encontrar tejido ectópico deberá realizarse resección segmentaria y anastomosis. Suele ser la técnica de elección en casos de hallazgo incidental y la ventaja de la resección en cuña es un menor tiempo quirúrgico y evitar la resección intestinal (9).

La resección de la base del divertículo con pinzas automáticas tiene como desventaja la disponibilidad del instrumento y la capacitación del personal, no es recomendable en niños dado la alta posibilidad de estenosis. Se describe este procedimiento con una engrapadora lineal tipo TA(9).

La técnica laparoscópica implica la búsqueda del divertículo con pinzas atraumáticas, se realiza tracción del divertículo a través del trocar suprapúbico y con ayuda de engrapadoras laparoscópicas se logra la resección. Esta técnica es de elección en niños mayores o adultos, considerando las ventajas de la cirugía de mínima invasión (10).

Conclusiones

El divertículo de Meckel representa una persistencia del conducto onfalomesentérico y la principal anomalía congénita del tracto gastrointestinal. La presentación clínica corresponde a manifestaciones de complicaciones como puede ser hemorragia, perforación u oclusión intestinal. La piedra angular del tratamiento es el manejo quirúrgico y dependerá del contexto clínico, estado actual y manifestaciones, además del grupo etario y recursos disponibles. Considerar en menores realizar laparotomía exploradora confirmatoria del diagnóstico y evitar el uso de manejo mecánico por el riesgo de complicaciones a futuro tales como estenosis. En el caso del adulto el manejo puede ser laparoscopia con los beneficios conocidos de la cirugía de mínima invasión.

Anexos – Resección en cuña de divertículo de Meckel como manejo quirúrgico en enfermedad no complicada del recién nacido.pdf

Referencias

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