Índice
https://doi.org/10.58842/TVCI7990
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 422
Autor principal (primer firmante): Paul Fabricio Brito Mogrovejo
Fecha recepción: 24 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 29 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 422
Integrantes:
Dr. Paul Fabricio Brito Mogrovejo 1
Dr. Frank Jhonatan Villamar Murillo 2
Dra. María Gabriela López Illescas 3
Dra. María José Eras Calero 4
Dr. Ángel Javier España Mojarrango 5
Dra. Karina Priscila Ronquillo Naranjo 6
- Hospital San Juan de Dios.
- Servicios médicos integrales, Chile.
- Hospital General Latacunga.
- Clínica Red Endocor.
- Centro de Diagnóstico de Imágenes MEDITAC – Ecuador/Esmeraldas.
- Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Resumen
La nariz es la estructura más prominente y llamativa de la cara, ya que se ubica en el centro de esta, y esta ubicación lo hace más vulnerable a los traumatismos directos.
En el 2011, aproximadamente, 5 millones de consultas en el área de emergencias fueron debido a traumas craneales y cervicales.
Las causas más comunes incluyen accidentes de tránsito en moto (más común), violencia interpersonal y traumas relacionados al deporte.
Los traumas nasales son más comunes en hombres a la edad de 15 a 25 años, aunque varía según la estructura afectada, donde las lesiones óseas, predomina 2:1 en hombres, y es igual la relación para las lesiones de partes blandas, estas últimas requieren una atención inmediata y prioritaria. En las mujeres suelen presentarse por encima de los 60 años.
El área más afectada es la punta nasal, seguida del dorso y techo de la nariz. Las fracturas nasales son la forma más común de trauma en la región craneomaxilofacial, y la tercera fractura más común de todo el esqueleto humano.
Un trauma nasal puede presentarse como lesiones tipo laceración, abrasión, y avulsión. La reconstrucción nasal es la forma de cirugía plástica más vieja, que se podría decir que surgió a partir de la practicas de amputación como forma de venganza o castigo de guerra.
Los principios y técnicas básicas de la reconstrucción nasal tienen descripciones de hace 2500 años, surgidas tras las amputaciones a personas causadas por la guerra y motivos de venganza.
El tratamiento general abarca la determinación del tiempo de reparación, irrigación, retiro de cuerpos extraños, y desbridamiento, estabilización de fracturas nasales, uso de antibiótico, técnica anestésica, aplicación de vacunación tetánica y antitetánica, estabilización de fracturas, y método de reconstrucción.
La reconstrucción nasal es un procedimiento complejo debido a la estética nasal por ser probablemente el elemento más importante, socialmente, del cuerpo, además de la función que este cumple.
Hay una variedad de métodos descritos para reparar las lesiones nasales tras eventos traumáticos que incluyen el cierre primario y por segunda intención, injertos de piel, colgajos, injertos compuestos, y transferencia de tejido libre.
Abstract
The nose is the most prominent and striking structure of the face, since it is located in the center of it, and this location makes it more vulnerable to direct trauma.
In 2011, approximately 5 million consultations in the emergency area were due to head and neck trauma. The most common causes include motorcycle traffic accidents (most common), interpersonal violence, and sports-related trauma.
Nasal traumas are more common in men between the ages of 15 and 25, although it varies according to the affected structure, where bone injuries predominate 2:1 in men, and the ratio is the same for soft tissue injuries, the latter require immediate and priority attention.
In women they usually appear above 60 years of age. The most affected area is the nasal tip, followed by the back and roof of the nose. Nasal fractures are the most common form of trauma to the craniomaxillofacial region, and the third most common fracture of the entire human skeleton.
Nasal trauma can present as laceration, abrasion, and avulsion injuries.
Nasal reconstruction is the oldest form of plastic surgery, which arguably arose from amputation practices as a form of revenge or war punishment. The basic principles and techniques of nasal reconstruction have descriptions from 2,500 years ago, arising after amputations of people caused by war and revenge reasons.
General treatment includes determination of repair time, irrigation, removal of foreign bodies, and debridement, stabilization of nasal fractures, use of antibiotics, anesthetic technique, application of tetanus and antitetanus vaccination, stabilization of fractures, and method of reconstruction.
Nasal reconstruction is a complex procedure due to nasal aesthetics, as it is probably the most socially important element of the body, in addition to the function it fulfills.
There are a variety of methods described to repair nasal injuries after traumatic events including primary and secondary closure, skin grafts, flaps, composite grafts, and free tissue transfer.
Keywords – Palabras clave
Trauma nasal – Reconstrucción nasal – Colgajos – Injertos – Fractura nasal – Cirugía nasal
Nasal trauma – Nasal reconstruction – Flaps – Grafts – Nasal fracture – Nasal surgery
Introducción
La nariz es la estructura más prominente y llamativa de la cara ya que se ubica en el centro de esta, y esta ubicación lo hace más vulnerable a los traumatismos directos.
Su esqueleto se conforma de dos componentes cubiertos por piel y partes blandas, que son hueso y cartílago. Se divide en tres tercios.
El primer tercio se conforma de los huesos nasales unidos al hueso frontal a nivel superior, lateral e inferior al maxilar, y fusionado al etmoides en su parte interna.
El tercio medio se compone del tabique cartilaginoso en el medio, y los cartílagos laterales superiores, lateralmente.
Y el tercio inferior se encuentra formado del tejido graso y los cartílagos laterales inferiores. La nariz también se divide en subunidades (principio primordial para la reconstrucción) las cuales son: dorsal, paredes laterales nasales, triangulo blando, ala, columela, y punta nasal.
La irrigación se mediante las ramas de la arteria carótida externa e interna, su conocimiento es importante para la colocación de los colgajos.
El drenaje venoso por la vena facial y el plexo faríngeo y pterigoideo. Y la inervación por ramas del nervio trigeminal.
En el 2011, aproximadamente, 5 millones de consultas en el área de emergencias fueron debido a traumas craneales y cervicales, donde 41.8% resultaron en lesiones abiertas.
Las causas más comunes incluyen accidentes de tránsito en moto (más común), violencia interpersonal y traumas relacionados al deporte 5,7,9. Aproximadamente 146000 casos por año de lesiones faciales severas se deben a accidentes de tránsito en moto 1.
Brasileiro y col. realizo un estudio en Brasil de pacientes con fractura nasal de entre 21 a 39 años, la principal causa (34%) se debió a agresión 16.
Los traumas nasales son más comunes en hombres a la edad de 15 a 25 años, aunque varía según la estructura afectada, donde las lesiones óseas, predomina 2:1 en hombres, y es igual la relación para las lesiones de partes blandas, estas últimas requieren una atención inmediata y prioritaria 5,17
En las mujeres suelen presentarse por encima de los 60 años 5.
La localización más común comprometida es la punta nasal, seguida del dorso y techo de la nariz. Las fracturas nasales son la forma más común de trauma en la región craneomaxilofacial, y la tercera fractura más común de todo el esqueleto humano 2,11, con una incidencia estimada de 53.2 casos por cada 100000 en los Estados Unidos (10). 40% de las fracturas faciales son nasales.
Erdmanm y col. realizaron un análisis de 437 pacientes con fracturas faciales en USA, de los cuales 164 presentaron fracturas nasales, seguido de 167 casos con fractura del piso de la órbita 15.
Las lesiones nasales severas se suelen acompañar de daño ocular en más del 59% de los casos 4.
Un trauma nasal puede conllevar lesiones tipo laceración, abrasión, y avulsión.
Las laceraciones abarcan aproximadamente el 7 a 8% de las laceraciones totales de cara 4,5,7.
En base a su alta prevalencia e incidencia del trauma nasal, y la importancia de la nariz tanto funcional como estáticamente, es importante conocer el manejo terapéutico de estos.
Discusión
La reconstrucción nasal es la forma de cirugía plástica más vieja, que se podría decir que surgió a partir de la practicas de amputación como forma de venganza o castigo de guerra, como se relata en el poema hindú Ramayama (1500 A.C) donde la príncipe Surpunakha se sometió a una reconstrucción nasal después de sufrir una amputación nasal 8.
Los principios y técnicas básicas de la reconstrucción nasal tienen descripciones de hace 2500 años, como la de Sushruta Samhita en la literatura hindú entre el año 1000 a 600 A.C, quien describía la reconstrucción con colgajos de mejilla (método hindú), además de enfatizar el uso de una plantilla, en su caso una hoja, para definir las dimensiones del defecto 18.
En los 1400, la familia Branca (Sicilia, Italia) estudio y puso en práctica el método hindú, de donde desarrollaron una técnica de reconstrucción por medio de colgajos del brazo (método italiano)8.
Fue por primera vez registrado el procedimiento en la literatura médica por Alessandro Benedetti en 1502, pero a pesar de todo, el método italiano se lo adjudica al anatomista y cirujano Gaspar Tagliacozzi de Bologna 19. En 1440 D.C se describió la rinoplastia frontal.
En 1794, un desconocido Maharatti reconstruyo la nariz con un colgajo de la región frontal del cráneo de Cowasjee, un conductor de bueyes de la India, quien había perdido su nariz tras una amputación debido a la guerra.
Este procedimiento fue observado por los médicos británicos, Thomas Cruso y James Frindlay, quienes realizaron una publicación de este, permitiendo conocer el método hindú en Europa, provocando que Joseph Constantine Carpue estudiara el método, y en 1814, se transformó en el primer europeo en realizar una reconstrucción nasal en un paciente que perdió su nariz por sífilis 8.
En el siglo 19 se comenzó a experimentar con otros sitios de tejido para reconstrucción como el cartílago costal, que se volvió la principal estructura en la reconstrucción nasal total.
La descripción del colgajo paramedio frontal vertical se realizó en 19463. Y en 1985, Burget y Menick describieron que la nariz debe ser abordada como subunidades, donde indicaban que se debe aumentar el tamaño del defecto mediante la escisión de tejido normal para reconstruir toda una subunidad y así lograr resultados óptimos y estéticos 20.
El tratamiento general abarca la determinación del tiempo de reparación, irrigación, retiro de cuerpos extraños, y desbridamiento, estabilización de fracturas nasales, uso de antibiótico, técnica anestésica, aplicación de vacunación tetánica y antitetánica, estabilización de fracturas, y método de reconstrucción 1.
Aplicando los conceptos y protocolos de la Standard Advanced Trauma Life Support (ATLS) el abordaje terapéutico debe iniciar con la estabilización del paciente y priorizando la reanimación y/o las lesiones que comprometen la vida, retrasando así cualquier procedimiento reconstructivo 4,7.
Se recomienda que la reconstrucción, una vez el paciente estable, puede iniciar dentro de las 72 horas posterior al trauma, ya que después de este tiempo, inicia la curación de la herida por segunda intención y formación cicatrizal 7.
Aunque un estudio por Hochberg y col. indica que el tiempo ideal de reparación es dentro de las 8 horas del trauma, o 3 a 5 días si se administró antibióticos 1,4.
Se aplica irrigación abundante con soluciones salinas estériles para disminuir la concentración bacteriana, además de la remoción de cuerpos extraños.
Debido a la abundante irrigación de la nariz, el desbridamiento debe ser limitado para aquellos tejidos desvitalizados que aumenten el riesgo de infección y otras complicaciones.
Un metaanálisis demostró que los rangos de infección durante un trauma van de 1.1% a 12% en pacientes que no recibieron profilaxis antibiótica 1, por lo que se suele recomendar, aunque no hay mucha evidencia que lo respalde, en pacientes con inmunosupresión, comunicación o asociación de alguna lesión de la cavidad oral, hematoma septal, contaminación de la lesión, y traumatismos severos 2,7.
El uso de anestesia local, en la mayoría de los casos, es suficiente como con la lidocaína con 1:100000 epinefrina. Un estudio doble ciego, randomizado, placebo control demostró que el uso de anestésicos con vasoconstrictores es seguro en individuos sin vasculopatía, incluso, en áreas terminales como la punta de la nariz donde se pensaba que podría provocar necrosis tisular.
El uso de estas sustancias permite realizar el bloqueo regional de los nervios supra e infratrocláreas e infraorbitarios bilaterales a nivel externo, y bloqueo del ganglio esfenopalatino con infiltración septal bilateral, a nivel interno 1,5.
Los objetivos del manejo de las fracturas de los huesos nasales son prevenir desarrollo de una deformidad nasal postraumática que repercuta con la función nasal y la estética, restauración del flujo de aire nasal, restauración o mantenimiento del olfato, y el mantenimiento de la anatomía adecuada del complejo nasal 9.
No todas las fracturas nasales requieren abordaje quirúrgico o reducción cerrada, mientras el hueso fracturado se mantenga alineado sin comprometer la vía área nasal 2.
En caso de necesitar tratamiento, dependerá de la severidad de la lesión y cantidad de edema de tejidos blandos.
Comúnmente, la reducción cerrada de la fractura se realiza dentro de 1 a 2 semanas después la lesión en caso de los adultos, y la población pediátrica dentro de los 7 a 10 días por su capacidad de sanación rápida. En caso de una fractura conminuta, la reducción se puede realizar incluso por encima de las 2 semanas del trauma.
La reducción cerrada de la nariz es la maniobra más realizada para la alineación de una fractura nasal; sin embargo, la incidencia de pacientes que requieren una rinoplastia postraumática después de una reducción cerrada es de aproximada 9% al 62%9, por lo que después de las 2 semanas de este procedimiento, se deberá notificar y preparar al paciente la posible necesidad de otro tratamiento 2.
Se puede utilizar el esquema de clasificación de Onidik y col. que divide a las fracturas en grupos según su patrón lesional a nivel óseo y si hay o no presencia de desplazamiento septal, y así permitir determinar el tratamiento 2.
La reconstrucción nasal es un procedimiento complejo debido a la estética nasal por ser probablemente el elemento más importante, socialmente, del cuerpo, además de la función que este cumple.
Hay una variedad de métodos descritos para reparar las lesiones nasales tras eventos traumáticos que incluyen el cierre primario y por segunda intención, injertos de piel, colgajos, injertos compuestos, y transferencia de tejido libre.
La elección depende de muchos factores como edad del paciente y comorbilidades, disponibilidad de tejidos blandos adyacentes para reparación de la lesión, la ubicación y el tamaño del defecto, tipo de la lesión, tiempo para la reparación, y las estructuras comprometidas.
Los objetivos de reconstrucción incluyen la optimización del sitio donante y reconstruir el área con tipos similares de tejido, específicamente textura, color y espesor 2,7.
La restauración del contorno nasal se relaciona a la composición y diseño de la estructura, considerando el mantenimiento de la permeabilidad nasal, soporte dorsal, y proyección de la punta nasal.
Esto se suele realizar con el uso de injertos de cartílago autólogo (cartílago de la concha auricular y costal), e injertos óseos (cresta iliaca, y costal), ya que son estructuras resistentes a la deformidad y permiten mantener la proyección de la punta nasal y permeabilidad de las fosas nasales.
Aunque estos tienen desventajas como en el caso de los cartílagos con tendencia a la contracción, y el hueso para la reabsorción.
Cierre primario, primario retrasado, y segunda intención
El cierro primario debe realizarse en caso de no haber abundante perdida de tejido o compromiso de cartílago, y en el menor tiempo posible para optimizar los resultados estéticos 5.
Se realiza mediante el uso de suturas simples no continuas con hilos no reabsorbibles tamaño 5-0 o 6-0 como nylon o polipropileno.
Estas deben ser removidas en 5 a 7 días. Este cierre puede ser retrasado unos días en caso del que paciente necesite reanimación, alguna cirugía prioritaria, heridas altamente contaminadas con sustancias tipo aceite, gasolina, o químicos.
El cierre por segunda intención (dejar la herida abierta para que logre la curación por sí misma) se puede aplicar en áreas de la nariz con defectos pequeños, y áreas cóncavas como el ala nasal y paredes laterales 1,5.
Colgajos locales
Los colgajos locales se utilizan para reconstruir defectos que son menos de 1,5 cm de diámetro, porque la distorsión de las estructuras adyacentes puede ocurrir fácilmente debido a la falta de laxitud de la piel en la nariz 5. Los de uso común incluyen:
- Colgajos de inglete: Aplicado en la reconstrucción del dorso medial y distal de la nariz.
- Colgajos de glabela: Usado en la reconstrucción de la región proximal del dorso nasal.
- Colgajos de avances V-Y: Útil en defectos del ala, parades lateral y dorso de la nariz.
- Colgajos bilobulados: Usados para la reconstrucción de defectos del tercio medio inferior de la nariz.
- Colgajos nasolabiales: Usado en defectos parciales o completos del ala de la nariz.
Injertos de piel
Para los defectos superficiales ubicados en la pared lateral de la nariz, la colación de un injerto de piel puede ser un medio aceptable, aunque suelen atrofiarse, y cambiar su coloración.
Estos no siempre brindan una cobertura duradera y estéticamente agradable, especialmente en la punta nasal o lóbulo, y en aquellas heridas que carecen de cartílago, estos injertos son inadecuados.
Los sitios ideales para la obtención de estos injertos son la piel pre y postauricular o supraclavicular debido a su espesor, lo que disminuye la contracción, y por la mayor coincidencia de color.
Colgajo frontal y colgajos de transferencia libre
Para reconstruir defectos que son mayores de 1,5 cm de diámetro, el colgajo paramedio de la frente es el más utilizado, y puede usarse junto a injertos de cartílago y otros tipos de colgajos en caso de necesidad 1,7. Además, brinda un color y textura ideal.
Su aplicación se divide en tres etapas, que cada una tiene lugar en intervalos de 3 semanas para permitir la neovascularización y viabilidad del colgajo. Estas etapas son:
- Elevación del colgajo y cobertura del defecto
- Aclareo secundario o desengrasado y modificación de la estructura
- División e inserción
Y en caso de reconstrucciones complejas con una reconstrucción extensa de la piel o del revestimiento interno, se suelen usar los colgajos de transferencia libre de la región radial del antebrazo, región dorsal del pie, y región auricular 1,3,7.
Manejo posoperatorio
El cuidado adecuado de la herida es fundamental para la curación después de la lesión.
La limpieza se puede realizar con la aplicación de peróxido de hidrógeno o con irrigación abundante con solución salina, con posterior aplicación del ungüento antibiótico.
Los antibióticos sistémicos en la mayoría de los casos no son recomendados.
El retiro de suturas generalmente se puede realizar en 5 días para heridas no complicadas o después de 7 a 10 días para heridas bajo tensión o con cicatrización alterada.
Se debe aconsejar que abstengan a la exposición solar por un mínimo de 6 meses, y en caso de exponerse, usar bloqueador solar 7.
Sólo después de que se haya completado el proceso de maduración debe cicatrizar se considerará la revisión, en un periodo de 6 meses.
Las complicaciones asociadas a la reconstrucción son la dehiscencia de la herida, infección o pérdida del injerto o del colgajo 9.
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