Quiste de colédoco tipo Ia y manejo quirúrgico del mismo. Reporte de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 928

Autor principal (primer firmante): Giovanni Miguel Oropeza Ruezga

Fecha recepción: 25/05/2024

Fecha aceptación: 22/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 928

https://doi.org/10.58842/YSIG8285

Autores:

Giovanni Miguel Oropeza Ruezga.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Ricardo Martínez Abundis.

Víctor Javier García Vélez.

José Eduardo Segura Buenrostro.

Agustín Muratalla Chavarría.

Luis Fernando González Arias.

Categoría profesional: Cirugía general, cirugía hepatobiliar

Resumen

Los quistes de colédoco se conocen como una etiología congénita de alteración de la formación de la vía biliar, caracterizada por la dilatación de esta, existe una clasificación conocida como Todani que describe los diversos tipos conocidos. En su mayoría se diagnostica en niños, siendo menos común su reconocimiento en la etapa adulta.

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Su diagnóstico en la etapa adulta se manifiesta con síntomas típicos de alteraciones pancreáticas o biliares; con dolor abdominal, vómitos, náuseas, con impresiones diagnósticas iniciales de cólico biliar o pancreatitis aguda, entre otros.

Su manejo en la mayoría de los casos es quirúrgico, dependiendo el tipo, en la mayoría de los casos se considera una patología benigna, aunque se puede asociar en cierto porcentaje a malignidad, pancreatitis, colangitis, etcétera.

Se presenta un caso de un quiste de colédoco Todani Ia, con su posterior resolución quirúrgica.

Palabras clave:

Quiste de colédoco, pancreatitis, derivación bilioentérica.

Abstract

Choledochal cysts are known as a congenital etiology of alterations in the formation of the bile duct, characterized by its dilation. There is a classification known as Todani that describes the various known types. It is mostly diagnosed in children, its recognition being less common in adulthood.

Its diagnosis in adulthood manifests itself with typical symptoms of pancreatic or biliary disorders; with abdominal pain, vomiting, nausea, with initial diagnostic impressions of biliary colic or acute pancreatitis, among others.

Its management in most cases is surgical, depending on the type, in most cases it is considered a benign pathology, although it can be associated in a certain percentage with malignancy, pancreatitis, cholangitis, etc.

A case of a Todani Ia choledochal cyst is presented, with its subsequent surgical resolution.

Keywords:

Choledochal cyst, pancreatitis, bilioenteric diversion.

Introducción

Es una entidad congénita que se presenta como la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos (1). Es más prevalente en mujeres y la mayoría se diagnostica en niños, pero un 20-30% ocurre en la edad adulta (1,2,3).

Aunque se considera una patología benigna, se asocia a malignidad, colangitis, pancreatitis y colelitiasis (3). Si bien su etiología aún se desconoce, se ha reportado una unión pancreaticobiliar, condicionando un reflujo pancreático hacia el árbol biliar (teoría de Babbitt), el cual es responsable del 50-80% de los casos (1,2,3). Se distinguen 5 tipos de quiste de colédoco con base en la forma y localización (imagen 1) (1,2,5).

  • Tipo I, más común (80%), consiste en la dilatación quística del colédoco con la vía biliar intrahepática normal. La dilatación puede ser esférica (Ia), segmentaria (Ib) o fusiforme (Ic).
  • Tipo II, divertículo del conducto hepático común o del colédoco, poco frecuente.
  • Tipo III o coledococele, dilatación del colédoco intrapancreático en la pared del duodeno; es la modalidad menos frecuente.
  • Tipo IV, es la dilatación quística intrahepática y/o extrahepática de los conductos biliares; se le subdivide en tipo IV A que presenta múltiples quistes tanto intrahepáticos como extrahepáticos (segundo en orden de frecuencia) y tipo IV B que presenta solo múltiples quistes extra hepáticos.
  • Tipo V o enfermedad de Caroli, consiste en la dilatación quística de los conductos biliares intrahepáticos con la vía extrahepática normal.

Imagen 1. Clasificación de Todani para quistes de colédoco.

Ver: Anexos – Quiste de colédoco tipo Ia y manejo quirúrgico del mismo. Reporte de un caso, al final del artículo.

El cuadro clínico difiere según el grupo etario, ya que en niños se presenta una triada clásica compuesta por dolor abdominal, ictericia y masa en hipocondrio derecho, mientras que en adultos el síntoma más común es el dolor abdominal asociado a sintomatología biliar o pancreática, lo cual se relaciona con sus complicaciones (1,3).

Actualmente la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), es lo ideal para realizar diagnóstico, ya que no conlleva los riesgos de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (1,4).

Objetivo

  • Describir caso clínico de un quiste de colédoco, su tratamiento quirúrgico y adecuada evolución postquirúrgica.

Métodos

Estudio observacional descriptivo tipo reporte de caso.

Caso clínico

Presentamos caso de paciente femenino de 26 años de edad, la cual cuenta con los siguientes antecedentes médicos de importancia:

Antecedentes heredofamiliares: Cáncer (madre [melanoma]), neumopatías (padre [asma e hiperreactividad bronquial]); tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, biomasas, viajes recientes, consumo de homeopatía o herbolaria, hemotransfusiones, fracturas y traumatismos negados; alergia a la clindamicina, quirúrgicos cuenta con la realización de un legrado uterino instrumentado hace 4 años por aborto por incompatibilidad al Rh y cesárea en 2018 por embarazo gemelar; sin enfermedades crónico degenerativas.

Antecedentes gineco-obstétricos: Gestaciones: tres, cesáreas una, abortos dos, sin otros antecedentes de importancia.

Su principio y evolución del padecimiento actual inicia en Puerto Vallarta, Jalisco, México el día 16 de septiembre del año 2023 con la presencia de náusea, vómito y diarrea de 10 a 15 veces al día, posteriormente presenta fiebre sin mencionar cuantificación de la misma, así como alteración del estado de alerta, por lo cual acude a atención médica de forma particular se indicó antibiótico no especificado, no mejora sintomatología presentando posteriormente intolerancia a la vía oral, regresando a Guadalajara, donde acude a unidad hospitalaria en donde se ingresa al servicio de urgencias en donde es tratada como una gastroenteritis infecciosa, se indica nuevamente antibiótico e hidratación, se toman estudios de laboratorio, donde se encuentra aumento de lipasa de 1571 U/L y amilasa 1230 U/L; por lo cual se ingresa para abordaje diagnóstico de etiología de pancreatitis aguda.

Durante su hospitalización se realizan una serie de estudios de gabinete:

  1. 22/09/2023. ultrasonido abdominal: Hígado de tamaño normal, ecogenicidad homogénea, vasos intrahepáticos normales. Se observa imagen sugerente de dilatación de la vía biliar extrahepática con un colédoco de 14 mm., vena porta de 11 mm. Vesícula Biliar en forma de gorro Frigio. Resto normal. (Imagen 2)
  2. 25/09/2023. tomografía axial computarizada de abdomen contrastada: Hígado: Forma, tamaño y densidad normal. Vía biliar intra y extrahepática: Existe leve dilatación de vías biliares en topografía del hilio hepático y ramas biliares izquierdas. Colédoco a nivel de unión con cístico y vía biliar común se observa dilatado, con calibre de 24 mm posterior afilamiento hacia zonas distales. Vesícula biliar: aspecto acodado, pared de espesor normal, sin imágenes en su interior.

Páncreas: con discreto aumento en sus diámetros, presenta calcificaciones gruesas en topografía de cabeza y cuerpo que pueden estar relacionadas con eventos inflamatorios previos y de tipo crónico. No existe dilatación de conducto biliar intrapancreático. Resto aparentemente normal. (Imágenes 3,4,5 y 6).

Imagen 2. Ultrasonido de hígado y vías biliares en Doppler donde inicialmente se reporta dilatación de vía biliar.

Imágenes 3 y 4. Cortes axial y coronal de tomografía abdominopélvica simple, donde se visualiza quiste de colédoco.

Imágenes 5 y 6. Corte axial y coronal en fase arterial de tomografía abdominopélvica, donde se observa quiste de colédoco.

Ver: Anexos – Quiste de colédoco tipo Ia y manejo quirúrgico del mismo. Reporte de un caso, al final del artículo.

Durante la hospitalización en septiembre del año 2023, la paciente cursó con cuadro de una pancreatitis aguda leve de acuerdo con Atlanta, con BISAP de un punto, destacan los siguientes estudios de laboratorio durante su abordaje diagnóstico:

  1. 27/09/23 hemoglobina 13.3 mg, plaquetas de 495,000, leucocitos 15.9 mil/ál, neutrófilos 12.1%. creatinina de 0.7 mg/dl; bilirrubinas totales de 1.39 mg/dl, directa de 1.0 mg/dl e indirecta de 0.35 mg/dl. lipasa 412.4 u/l, alanino-transferasa 108 ui/l y aspartato-transferasa de 28 ui/l. marcadores tumorales: Ca 19-9, Antígeno carcinoembrionario negativos. Serologías para sífilis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) negativos.
  2. 04/10/23 Hemoglobina 12.7 mg, plaquetas de 442,000, leucocitos 8.42 mil/Ál, neutrófilos 4.57%, bilirrubinas totales 0.93 mg/dL, bilirrubina directa 0.59 mg/dL, bilirrubina indirecta de 0.34 mg/dL, lipasa 289.9 U/L.

Paciente se otorgó manejo durante su hospitalización de acuerdo con guías internacionales con manejo hidroelectrolítico, vigilancia estrecha, con adecuada evolución. Se destacan cambios estructurales en páncreas con áreas de calcificación, con datos de pancreatitis crónica sobreagregada a la presencia del quiste de colédoco. Paciente se solicita una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con los siguientes resultados:

07/10/23 CPRE: Procedimientos: CPRE + colangiografía + esfinterotomía + dilatación con CRE a 8 mm. + barridos con balón extractor y canastilla de dormia + colocación de prótesis plástica de 10 mm y 8 cm.

Se destacan las siguientes impresiones diagnósticas reportadas en dicho estudio: 1. Estenosis de colédoco probable secundaria a pancreatitis crónica. 1.1. Dilatación de vía biliar proximal probable secundaria a estenosis de colédoco vs quiste de colédoco concomitante.

La paciente se egresa durante aquella hospitalización con adecuada evolución, protocolizada desde la consulta externa para procedimiento quirúrgico electivo.

El día 30 de marzo del 2024 acude de manera electiva a la unidad para la realización de una cirugía electiva. Se ingresa a sala de quirófano destacando los siguientes hallazgos y realizando los siguientes procedimientos:

Hallazgos:

  1. Vesícula biliar de 7 x 4 x 3 cm, pared de 3 mm, con presencia de gorro frigio, conducto y arteria císticas únicas.
  2. Quiste de colédoco tipo Ia de acuerdo a Todani.

Como procedimiento quirúrgico se realiza una resección del quiste de colédoco, con colecistectomía y derivación bilioentérica (Hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux).

Como parte de los pasos críticos durante el procedimiento se destacan posterior a la realización de la colecistectomía, la disección de ligamento hepatoduodenal hasta identificación de vía biliar y quiste de colédoco (imágenes 7 y 8), el cual se corta dejando un remanente de 3-5 mm a nivel de la carina de los conductos hepático derecho e izquierdo y nivel duodenal, se cierra colédoco distal con ácido poliglicólico 00 en 2 tiempos con surgete simple, posteriormente iniciamos confección de asa biliar a 40 cm del ángulo de Treitz, con corte frío, se cierra muñón de asa biliar en 2 tiempos con puntos Connell-Mayo con ácido poliglicólico 000 y segundo con seda 00 puntos Lembert continuo, procedemos a confección de Y de Roux a 70 cm posteriores con confección de anastomosis término-lateral en 2 planos, primero surgete simple en cara posterior, posteriormente Connell-Mayo cara anterior con ácido poliglicólico 000, posteriormente segundo plano en ambas caras con seda 00 puntos seromusculares.

Se sube asa biliar para posterior confección de hepato-yeyuno anastomosis con puntos separados a bilitelio y mucosa intestinal con vycril 4-0 (imágenes 9 y 10). Se identifican ausencia de fugas, paciente se procede con resto de procedimiento saliendo de sala estable. Durante procedimiento no se identificaron posibles complicaciones, cuantificándose un total de 100 mililitros de sangrado.

Imágenes 7 y 8. En imagen 7 se punciona quiste de colédoco con salida espontánea de bilis, imagen 8 se tracciona dicho quiste para su posterior resección.

Imágenes 9 y 10 con confección de derivación bilioentérica hepato-yeyuno anastomosis.

Ver: Anexos – Quiste de colédoco tipo Ia y manejo quirúrgico del mismo. Reporte de un caso, al final del artículo.

Durante su hospitalización paciente cursa con cuadro de ansiedad generalizada, la cual es manejada por servicio de psiquiatría de la unidad; se indica dieta líquida al quinto día postquirúrgico con progresión a la misma de acuerdo con su tolerancia. Se manejó con soluciones de mantenimiento, analgésicos tales como fueron metamizol sódico y clonixinato de lisina, dosis profilácticas de cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona).

Se mantuvo vigilancia estrecha del postquirúrgico por medio de cuantificación de signos vitales, dolor abdominal, ausencia de fuga evidenciada por medio de drenajes tipo Penrose 1/2. Paciente la cual cursó con adecuada evolución por lo que se decidió su egreso al séptimo día postquirúrgico, continuando vigilancia estrecha en la consulta externa de cirugía general de nuestra unidad.

Discusión

El tratamiento consiste en la resección quirúrgica completa. En los quistes tipo I y IV se realiza resección del quiste y hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux (1,2,4), y puede ser necesaria una hepatectomía parcial en el tipo IVA (1,3). En los tipo II se realiza la extirpación del quiste y podría ser necesaria una reparación bilioentérica (1).

En el quiste tipo III, una esfinteroplastia, esfinterotomía o colocación de un drenaje al duodeno (1,4). En el tipo V se puede realizar una resección hepática segmentaria, trasplante hepático o vigilancia estrecha a los pacientes para evitar complicaciones. (1,3,4).

Conclusiones

Nuestra paciente inicialmente se identificó el diagnóstico de un quiste de colédoco como causa de pancreatitis crónica durante su hospitalización, debido a que contaba con un quiste de colédoco clasificado como Todani Ia se optó por la realización de una hepato-yeyuno anastomosis en Y de Roux; se cursó con adecuada evolución durante el postquirúrgico y se decide egreso para seguimiento en consulta externa. Los quistes de colédoco son malformaciones congénitas de la anatomía biliar, no son comunes en la práctica clínica, se cuenta nuestra experiencia en relación con un caso presentado en nuestra unidad y su adecuada evolución.

Paciente continuará su seguimiento en consulta externa del servicio de cirugía general, se recabará su resultado histopatológico de la pieza quirúrgica (quiste de colédoco) y su estado postquirúrgico.

Anexos – Quiste de colédoco tipo Ia y manejo quirúrgico del mismo. Reporte de un caso.pdf

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