Diez puntos importantes que todas las áreas médicas deben conocer sobre Cáncer de Mama

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 51.2

Autor principal (primer firmante): Jesús Cecilio Mojica Avilés

Fecha recepción: 25/10/2023

Fecha aceptación: 06/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 51.2

https://doi.org/10.58842/BNOV8497

Ten important points that a Palliative´s doctor should know about breast cancer.

Bustos-Muñoz Ana Karen1

1 Médico Residente de primer año de la Subespecialidad de Medicina Paliativa.

Introducción

El cáncer de mama es un tema en el cual intervienen distintas ramas medicas a consecuencia de su complejidad que abarca desde su diagnóstico, cuadro clínico, tipos de tratamiento, complicaciones hasta medidas preventivas, es por esto que se necesita trabajar en conjunto con el fin de que cada especialidad y subespecialidad intervengan de manera oportuna y correcta en beneficio de la o él paciente que se ve afectado por esta enfermedad, no sólo hablando desde el aspecto físico, también desde lo psicológico, espiritual, social y familiar.

En este sentido, hablaré de los aspectos o puntos importantes que se deben conocer sobre el cáncer de mama en el área de Medicina Paliativa.

incidencia, prevalencia y afectación a nivel nacional

El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente y la causa más común de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. La carga de enfermedad que representa el cáncer de mama es desproporcionadamente mayor en los países en vías de desarrollo, donde la mayoría de las muertes por cáncer de mama ocurren prematuramente, en mujeres menores de 70 años.

En América Latina y el Caribe, la proporción de mujeres afectadas por la enfermedad antes de los 50 años (32%).¹

Se espera que para el 2030 se produzca un aumento del cáncer de mama en las Américas, con unos 572.000 casos nuevos y unas 130.000 muertes. En México, el cáncer de mama se encuentra en el primer lugar de la lista de neoplasias malignas con mayor incidencia en mujeres al igual que lidera las tasas de mortalidad asociadas con cáncer y causa más años de vida ajustados por discapacidad perdidos en mujeres que cualquier otro cáncer. ^1,2

Por lo que es importante entender que, al ser el primero en la lista, la frecuencia de consultas en Medicina Paliativa es elevada y se debe atender toda la sintomatología y complicaciones que esta causa con el fin de reducir esta cifra y aumentar su calidad de vida.

factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad

Se han identificado factores no modificables y modificables que a su vez se dividen en alto riesgo y posible riesgo los cuales contribuyen en su aparición y desarrollo. En cuanto a los no modificables, destaca la edad como de alto riesgo a mayor edad mayor riesgo de contraer la enfermedad se ha determinado que la incidencia en mujeres mayores de 45 años es de 18.55 casos nuevos por cada 100 mil habitantes y es mayor a los 90 años (1 por cada 8 mujeres).³

Los Antecedentes familiares en primer grado y genética (alto riesgo) también son de alto riesgo ya que, si la madre, hermanas con antecedente y, sobre todo, si han tenido cáncer de mama antes de la menopausia, el riesgo se duplica.

Existen algunos tipos de cáncer relacionados con la historia familiar Al igual que presentar mutaciones genéticas de herencia autosómica dominante específicamente de BRCA1 y BRCA2.⁴

Los factores modificables más importantes son la obesidad y el sobrepeso (posible riesgo); consumo de tabaquismo y la ingesta de alcohol (posible riesgo), reemplazo hormonal (posible riesgo), la ingesta de prolongada de anticonceptivos orales (posible riesgo).⁵

subtipos histológicos

Según la afección o no de la membrana basal, se clasifican en no invasivos (in situ) como el carcinoma intraductal in situ que es la presentación más frecuente en cuanto a los tumores palpables, el Carcinoma lobulillar in situ, suele ser un hallazgo casual de biopsia, bilaterales y multicéntricos.

Se tratan mediante biopsia amplia más linfadenectomía y seguimiento posterior. Dentro de los invasivos está el Carcinoma Invasivo que es aquel que invade más allá de la membrana basal y se introduce en el estroma mamario, desde donde puede llegar a invadir los vasos sanguíneos, ganglios linfáticos regionales y a distancia.

Entre los principales tipos histológicos de carcinoma de mama se encuentran: Ductal (79%), Lobulillar (10%), Tubular (6%), Mucinoso (2%), Medular (2%), Papilar (1%) y Metaplásico (1%).⁶

Clasificación molecular y pronóstico

La introducción de la tecnología molecular de alto rendimiento ha permitido el desarrollo de pruebas multigénicas para la predicción del beneficio de la quimioterapia (QT) al igual que se ha observado que los marcadores que expresan los distintos cánceres mamarios, como los receptores de estrógeno (E), progesterona (Pr) y factor de crecimiento epidérmico humano (proteína HER2 o c-erbB-2), o eventualmente EGFR (ErbB-1) y citoqueratinas (CK).

El primero es el luminal: son los CM que se forman a partir de las células epiteliales que recubren los conductos de la mama. Se desarrollan en la luz de dichos conductos o lumen. De ahí el término de luminal. Hay dos modalidades (Luminal A y Luminal B) y una tercera posibilidad no bien evidenciada, el “normal-like breast cancer”. ^7,8

• Luminal A: Receptores de estrógeno de niveles muy elevados y no tanto los de progesterona. Son HER2 negativos. Es el subtipo más frecuente (entre el 42% y el 59%, según estudios). Es el grupo con mejor pronóstico. Tiende a crecer con lentitud. Se suele diagnosticar en estadios iniciales. Si metastatizan lo hacen a los huesos. Son tumores muy positivos para los receptores hormonales, de estrógeno y no tanto de progesterona; se benefician de los tratamientos hormonales y no tanto pero también de la quimioterapia. ⁹
• Luminal B (6-19% de casos). Son receptores de estrógeno y/o progesterona de baja positividad. Son el grupo de luminales de peor pronóstico. El HER 2 puede ser positivo o negativo, según los casos. KI67 por encima del 20%. Son sensibles a la hormonoterapia, pero más a la quimioterapia. Si metastatizan lo hacen más a las vísceras. Supervivencia inferior que los luminales A. ⁹
• HER2 positivo (12%-20%). Es negativo para los receptores hormonales, estrógeno y progesterona. Su anterior mal pronóstico se vio mejorado con el diseño de medicamentos, como el Trastuzumab, muy efectivos contra HER2. ⁹
• Triple negativo. Se forma en las capas basales más profundas de los conductos y glándulas de la mama. Es más frecuente en mujeres jóvenes, con BRCA 1 o BRCA 2 positivo y, de preferencia, de etnia africana. Son tumores de alto grado, con rápido crecimiento y pronóstico global pobre en comparación a los luminales. Su tratamiento se basa, hasta ahora, en quimioterapia. ⁹

distintos abordajes terapéuticos

La cirugía conservadora de mama debe ofrecerse como primera alternativa en pacientes candidatas ya que, además de ser oncológicamente adecuada, mejora su calidad de vida.

Por otra parte, la utilización de la técnica de ganglio centinela tiene la ventaja de disminuir tanto el tiempo de uso de quirófano como de la estancia hospitalaria y ha demostrado ser costo efectivo comparado con la disección axilar.

Sin embargo, deberá prevalecer el sentido común y recordar que la mastectomía y estadiaje quirúrgico axilar con linfadenectomía siguen siendo medidas oncológicamente correctas. Las opciones de tratamiento incluyen la cirugía conservadora, la mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata y la cirugía oncoplástica de la mama. ¹⁰

Para los lineamientos generales del tratamiento adyuvante con quimioterapia se recomienda el empleo de esquemas basados en antraciclinas debido al modesto beneficio en supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global al compararlos con esquemas de primera generación como el CMF.

Asimismo, la administración de taxanos ha demostrado beneficio clínico moderado independientemente de la expresión de receptores hormonales, el número de ganglios axilares afectados o la función ovárica.

En las pacientes con tumores triple negativos se recomienda utilizar los mismos esquemas ya mencionados, dado que hasta el momento no hay evidencia suficiente para indicar otros regímenes o medicamentos.

La inclusión en adyuvancia de otros medicamentos como la gemcitabina, las sales platinadas o la capecitabina a los esquemas con antraciclinas y taxanos no se recomienda, ya que los estudios en neoadyuvancia no han demostrado beneficio clínico. ^10-12

Problemas psicológicos a los que se enfrentan las pacientes

Dentro de los principales problemas está el distrés que es una experiencia emocional desagradable de naturaleza psicológica (cognitiva, conductual, emocional), social y/o espiritual, que interfiere con la capacidad para enfrentar el cáncer, sus síntomas físicos y/o su tratamiento.

En este grupo de pacientes el distrés, depresión y ansiedad constituyen los problemas de salud mental más prevalentes, que se encuentran estrechamente vinculados entre sí asociados a dificultades de sueño, dolor y fatiga, principalmente en el subgrupo de pacientes con cáncer metastásico, además de afectaciones en la imagen corporal y en el bienestar psicosocial.

Es fundamental el diagnóstico y tratamiento de estas patologías, así como el tipo de afrontamiento de la paciente ya que pueden influir en la duración de la estancia hospitalaria, el autocuidado, la adhesión terapéutica y la calidad de vida.

En pacientes jóvenes menores de 40 años, sometidas a intervenciones preventivas y mutilantes, se presentan afectaciones en la sexualidad y en la imagen corporal, problemas de relación de pareja, estigmatización y sensación de discriminación, depresión, ansiedad, y repercusiones en el cuidado de los hijos.

Estos aspectos son extremadamente importantes requiriendo estrategias para un mejor afrontamiento y potenciar la autoestima. ^10-12

Se ha identificado que también los cuidadores(a)s primarios de este grupo de pacientes presentan afectaciones psicosociales como ansiedad, depresión y sobrecarga. Además, se ha reportado que el cáncer impacta significativamente en la relación de pareja. ⁵

Las más afectadas son aquellas que tienen pocas habilidades de resolución de problemas, problemas conyugales previos al diagnóstico y que difieren en sus percepciones y expectativas respecto al cáncer. ¹¹

Uso de la radioterapia en el contexto curativo y paliativo

Las pacientes tratadas con cirugía conservadora deberán recibir radioterapia externa a la mama. La dosis será de 40,05 a 42.5 Gy en hipofraccionamiento o 50 Gy en fraccionamiento convencional. La dosis adicional será de 10 a 16 Gy. ¹⁶

El volumen blanco incluye la pared torácica, la cicatriz de mastectomía y se consideran los orificios de drenaje. La pared torácica se irradia en caso de que exista una o varias de las siguientes condiciones: Lesión primaria >5 cm (T3), invasión a la piel o la fascia del pectoral (T4), margen quirúrgico positivo.

El uso de la radioterapia concomitante a la quimioterapia no se recomienda. No hay información que contraindique la administración concomitante de radioterapia con terapias blanco. ¹⁷

La toxicidad por radioterapia en fase aguda abarca cuadros de radioepitelitis a partir de la tercera semana de tratamiento. Del 10 al 15% de los pacientes presentarán de tipo húmeda en pliegues cutáneos, puede existir toxicidad pulmonar con u filtrado radiográfico y una fibrosis intersticial localizada. Para la toxicidad cardiaca en agudo se presenta como pericarditis. ^10,18

El papel de la radioterapia en el caso de enfermedades metastásicas óseas, Los esquemas de radioterapia paliativa incluyen 37.5 Gy en 15 sesiones, 30 Gy en 10 sesiones, 20 Gy en 5 sesiones o una dosis única de 8 Gy. La efectividad en el control del dolor entre los esquemas se ha demostrado equivalente. ^10,18

Para las cerebrales, Las modalidades de radioterapia comprenden: irradiación a encéfalo total, radiocirugía estereotáctica (SRS) o ambas. La radioterapia a encéfalo total se utiliza en lesiones cerebrales metastásicas múltiples, primario no controlado o mal estado funcional. La radioterapia paliativa se usa también en caso de invasión a piel, tejidos blandos y otros sitios menos frecuentes como lesiones oculares. ^10,18

Herramientas de detección para problemas psicológicos personales, de cuidadores primarios y de pareja

Existen distintas herramientas para su detección como:

• Termómetro de Distrés (Holland, 1999) para identificar el nivel de malestar emocional validado para población mexicana por Almanza-Muñoz, Juárez y Pérez (2008). Su periodo de aplicación puede ser al momento de diagnóstico e inicio de tratamiento y sus alternativas terapéuticas son la psico educación, validación emocional y técnicas de relajación. ¹²
• Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión HADS (Zigmond y Snaith, 1983) para identificar sintomatología ansiosa y depresiva, validado para población mexicana por Galindo y colaboradores. (2015). Su periodo de aplicación puede ser durante el tratamiento y ante la recurrencia de la enfermedad, su alternativa terapéutica es la terapia dirigida propiamente. ¹³
• Escala de evaluación de Desgaste de Zarit, (1980) para las parejas de las pacientes que llevan el rol de Cuidadores primarios; validado para población mexicana por Galindo y colaboradores. (2014). Su periodo de aplicación es durante el tratamiento médico y paliativo, su alternativa terapéutica es la terapia cognitivo- conductual. ¹⁴
• Escala de Ajuste Diádico (DAS) (1976) evalúa la calidad de la relación de pareja; validado en población mexicana por Moral de la Rubia (2009). Su periodo de aplicación puede ser al momento de diagnóstico, inicio y durante el tratamiento y sus alternativas terapéuticas son la psico educación, validación emocional, terapia de pareja, información y terapia cognitivo conductual. ^10,15

repercusiones en el sistema músculo-esquelético

Una vez realizado el abordaje quirúrgico, quimioterapia y radioterapia se pueden presentar complicaciones como infección de heridas, seromas, plexopatía braquial, capsulitis adhesiva de la articulación gleno-humeral, espasmo muscular del sitio de resección (pectoral mayor y menor), dolor neuropático, linfedema, alteraciones de la sensibilidad del lado del miembro afectado.

El linfedema se da del 13 a 27% de las pacientes con disección axilar, este riesgo aumenta según sean la extensión de la disección axilar y la radioterapia.

Se puede dividir en 3 etapas considerando a 0 como no hay datos clínicos de linfedema, etapa I, reversible con un aumento de diámetro evidente, para este punto la elevación del miembro ayuda a prevenir la progresión, no es útil la administración de diuréticos debido a la alta concentración de proteínas en el líquido. ^16-18

La etapa II es espontáneamente irreversible; su aumento de volumen está aumentado significativamente, hay presencia de fibrosis linfática lo que impide la capacidad de transporte linfático, en este estadio la elevación del miembro ya no reduce el edema, la etapa III es elefantiasis linfoestática; el miembro se hincha de manera exagerada, tiene fibrosis, y hay incapacidad física. ¹⁷

El linfedema se puede disminuir con la rehabilitación correcta desde el día de la cirugía y con los cuidados de prevención adecuados. La paciente debe empezar a mover el brazo desde el primer día posquirúrgico: flexión y extensión de hombro con el codo flexionado a 90 grados. No debe hacer movimientos de abducción de hombro por 7 días, ya que los capilares linfáticos en la axila tardan ese tiempo en restablecerse. A partir del octavo día debe iniciar el movimiento del brazo con ejercicios pasivos (con ayuda de otra persona) de flexión, abducción y rotación de hombro.

Una vez logrado el arco de movimiento completo habrá de comenzar un programa de ejercicios activos para mantener el sistema linfático permeable; en caso de contar con catéter puerto, los ejercicios se adaptarán para prevenir futuras lesiones.

Los cuidados preventivos en el brazo, el pecho y la espalda del lado de la cirugía para disminuir el riesgo de linfedema son evitar esfuerzos no cargas más de 5 kg, evitar heridas, picaduras de insectos, no dormir sobre el lado afectado, no utilizar reloj ni pulseras, no aplicar termoterapia, crioterapia ni contrastes en cuadrante ni extremidad afectada, no extraer sangre del brazo afectado ni toma de signos vitales, no realizar tratamientos de acupuntura, utilizar maga de compresión y no usar diuréticos salvo un edema muy marcado de tupo combinado.

La manga debe ser de compresión de 20 a 30 mmHg. Asimismo, se puede aplicar terapia descongestionante compleja que incluye cuidado de las uñas y piel, drenaje linfático manual, terapia compresiva con vendas de tracción corta y ejercicios miolinfoquinéticos. ^16,18,19

El Síndrome postmastectomía es definido como: El dolor que se presenta como continuación de un dolor agudo posoperatorio o aparece después de un periodo asintomático.

El dolor se localiza en el campo operatorio, se proyecta al territorio nervioso de un nervio situado en el campo quirúrgico o se refiere a un dermatoma y finalmente se deben excluir otras causas, es de, al menos, intensidad moderada, presenta características neuropáticas, se localiza en la mama, pared torácica, axila, o brazo ipsilateral, tiene una duración mínima de 6 meses, ocurre al menos el 50% del tiempo y puede ser exacerbado por los movimientos de la cintura escapular.

Es probablemente secundario a una lesión del nervio intercostobraquial y/o intercostales durante la disección a nivel axilar, lo que explica las características neuropáticas de este dolor (9-11). El SDPM aparece en la nueva clasificación ICD-11 como un subgrupo de DCPQ. ⁶

La incidencia documentada de SDPM varía según las publicaciones entre un 11-57%, bajando a un 5-10% en caso de que sea severo, destacando que hasta el 65% de los casos presentan características neuropáticas.

No obstante, solo el uso tópico y endovenoso ha sido útil para reducir el dolor hasta 3 meses postcirugía. Técnicas de analgesia regional, como el bloqueo PEC I y II, bloqueo paravertebral y bloqueo del erector de la espina han demostrado ser útiles para reducir el dolor agudo; pero solo el bloqueo paravertebral ha demostrado su utilidad en reducir el dolor hasta 1 año postcirugía.

El uso de gabapentina, pregabalina y ketamina desde el periodo preoperatorio disminuyen la incidencia del dolor agudo. En tanto, la venlafaxina y dexmedetomidina demostraron su utilidad para reducir el dolor crónico. ^20-23

Cuidados Paliativos en el manejo de pacientes con cáncer de mama en estadios avanzados

De acuerdo con la International Association of Hospice and Palliative Care, se define a los cuidados paliativos como la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida.

Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores. ²⁴

Incluyen prevención, identificación precoz, evaluación integral y control de problemas físicos, incluyendo dolor y otros síntomas angustiantes, sufrimiento psicológico, sufrimiento espiritual y necesidades sociales.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en su guía de manejo establece que los pacientes con cáncer avanzado deben recibir la atención de cuidados paliativos de manera temprana simultáneamente con los tratamientos antineoplásicos estableciendo que los componentes esenciales deben incluir capacidad para establecer relaciones empáticas y comprometidas con pacientes y familiares, manejo de síntomas, distrés y deterioro funcional como dolor, disnea, fatiga, insomnio, ansiedad, depresión, etc.

Estrategias para evaluar sobre el concepto de enfermedad y pronóstico, orientación para establecer metas de tratamiento, evaluación y soporte de los mecanismos y necesidades de afrontamiento. ^24,25

El dolor es generalmente un síndrome caracterizado por una constelación de síntomas y signos y está presente hasta en el 70% de las pacientes con cáncer de mama avanzado debido a la progresión de la enfermedad.

Es importante realizar una buena semiología para identificar las características del dolor y aspectos psicológicos y sociales que pudieran influir en su percepción, establecer metas realistas de tratamiento y la revaloración periódica de la paciente. ²⁴

La disnea puede estar presente en metástasis a pulmón. El tratamiento de causas subyacentes debe ser considerado siempre (anemia, insuficiencia cardiaca, asma, infección pulmonar, etc.). La morfina es la droga de elección para la paliación del síntoma. ²⁵

La anorexia y pérdida de peso y contribuyen a la sensación de cansancio, siendo parte importante de las preocupaciones de la familia, por lo cual es importante educar a la familia y cuidadores a que esta necesidad pasa a segundo plano en estos pacientes, ya que el obligarlos a comer podría producir náuseas y vómito, así como broncoaspiración e infecciones orales al resguardar el bolo en la cavidad oral.

El acetato de megestrol estimula el apetito e incremento de peso, pero no la calidad de vida ni en el incremento de la masa muscular, sin embargo, aumenta el riesgo de edema y fenómenos tromboembólicos. Los corticoesteroides mejoran el apetito, sin embargo, su uso prolongado ocasiona múltiples efectos secundarios ^.23

El delirium es la complicación neuropsiquiátrica más frecuente en los pacientes con cáncer de mama avanzado metastásico, se refleja como fluctuaciones en el estado de alerta, atención, pensamiento, percepción, memoria, comportamiento psicomotor, emociones y el ciclo de sueño vigilia.

La mayor parte de las veces su etiología es multifactorial, puede ser ocasionado por alteraciones directamente en SNC (metástasis) o por efecto indirecto de la enfermedad o tratamiento. El delirium puede ser hiperactivo o hipoactivo, este último es el más frecuente y es subdiagnosticado en pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos.

Existen diferentes instrumentos de tamizaje, para la Evaluación de Delirium, el más simple es el Método de Evaluación de Confusión (CAM).^10,24,25

La calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama puede ayudarlas a ellas y a sus familias a tener una perspectiva de las metas de tratamiento a corto y largo plazo, ayudan a incorporar aspectos esenciales en la atención biopsicosocial y acompañarlas en las distintas etapas de la enfermedad.

Referencias Bibliográficas

1. Estadísticas a propósito del día mundial de la lucha contra el Cáncer de Mama (19 de Octubre) [Sitio de Internet] CDMX: Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), 2021. [Fecha de autorización: 18 de octubre del 2021]. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/contenidos/sala deprensa/aproposito/2021/EAP_LUCHACANC ER2021.pdf
2. Cáncer de mama [Sitio de Internet] Washington DC: Organización Panamericana de la Salud, 2023 [fecha de consulta: 13 de octubre del 2023]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/cancer-mam a
3. Herranz M. El riesgo de cáncer de mama. Conceptos prácticos. Rev. Cirugía General. Centro Médico Mayo. Barcelona. 2021; 38(11): 424-436. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Medic ina-integral-63-pdf-13024489
4. Palmenro J, Lassard J, Juarez L, Medina C. Cáncer de mama: una visión general. Acta Med Grupo Angeles. 2021; 19(3): 354-360. Disponible en: https://dx.doi.org/10.35366/101727
5. Monca da M, Aranda A, Isojo R, Isaa M, Elizondo C, Ramos A et al. Factores de riesgo modificables del cáncer de mama: una comparación entre mujeres menores y mayores de 40 año. Ginecol Obstet Mex. 2020; 88(3):131-138 Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsm ex/gom-2020/gom203b.pdf
6. Espinosa R.M. Cáncer de Mama. Rev Med Sinergia. 2018; 2(1): 8-12. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergi a/rms-2017/rms171b.pdf
7. Aleskandarany MA, Green AR, Benhasouna AA, Barros FF, Neal K, Reis-Filho JS, et al. Prognostic value of proliferation assay in the luminal, HER2- positive, and triple-negative biologic classes of breast cancer. Breast Cancer Res 2012; 14(1): R3. 10.
8. Senkus E, Kyriakides S Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26(Suppl 5): v8-v30
9. Horvath E. Subtipos moleculares del cáncer mamario- lo que el radiólogo dedicado a imagenes mamarias debe saber. Rev Chil Radiol. 2021; 27(1): 17-26. Disponible en: https://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v27n 1/0717-9308-rchradiol-27-01-17.pdf
10. Cardenas J, Valle E, Arce C, Bargalló J, Bautista V, Cervantes G, et al. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Octava revisión. Colima 2019. Gaceta Mexicana de Oncología. 2019; 18 (1): 141-231. DOI: 10.24875/j.gamo.M19000180
11. Inno A, Bogina G, Turazza M, Bortesi L, Duranti S, Massocco A, Zamboni G, Carbognin G, Alongi F, Salgarello M, Gori S. Neuroendocrine Carcinoma of the Breast: Current Evidence and Future Perspectives. The Oncologist 2016;21:28-32
12. NCCN National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 4.2017 – February 9, 2018.
13. Galindo O, Benjet C, Juárez F, Rojas E, Riveros A, Aguilar-Ponce JL, Álvarez MA, Alvarado S. Propiedades psicométricas de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) en una población de pacientes oncológicos mexicanos. Salud Ment 2015;38(4).
14. Galindo-Vázquez O, Benjet C, Cruz-Nieto MH, Rojas-Castillo E, Riveros-Rosas A, Meneses-García A, Aguilar-Ponce JL, Álvarez-Avitia MA, Alvarado-Aguilar S. Psychometric properties of the Zarit Burden Interview in Mexican caregivers of cancer patients. Psychooncology 2015;24(5): 612-615.
15. Matthews H, Grunfeld EA, Turner A. The efficacy of interventions to improve psychosocial outcomes following surgical treatment for breast cancer: A Systematic review and meta-analysis. Psychooncology 2016 Jun 22. doi:1002/pon.4199
16. Francis DM, Witt JS, Anderson BM. Indications for and efficacy of postmastectomy radiotherapy for patients with a favorable response to neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2018;3:332-334. Dec 3. Doi: 10.1002/cncr.31785.
17. Rakovitch E, Paszat L. The effect of postmastectomy radiotherapy on patient-reported outcomes. Lancet Oncol 2018;pii: S1470-2045;(18):30586-2.
18. Orecchia R. Radiation therapy for inflammatory breast cancer. Eur J Surg Oncol 2018;44(8):1148-1150
19. Mayo-Moldes M, Fernández-Rodríguez T, Illodo-Miramontes G. Incidencia del síndrome postmastectomía. Análisis restrospectivo. Rev de la sociedad Española del dolor. 2020; 27(4): 246-251. DOI: 10.20986/resed.2020.3797/2020 Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v27n4 /1134-8046-dolor-27-04-00246.pdf
20. Schug SA, Lavand-homme P, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD; IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 2019;160(1):45- 52. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001413
21. Waltho D, Rockwell G. Post-breast surgery pain syndrome: Establishing a consensus for the definition of post-mastectomy pain syndrome to provide a standardized clinical and research approach: a review of the literature and discussion. Can J Surg. 2016;59(6):342-50. DOI: 10.1503/cjs.000716.
22. Alcantara-Montero, A. González-Curado, A. Consenso para la definición del síndrome de dolor post-mastectomía. Rev Soc Esp Dolor. 2018;25(5):305-6. DOI: 10.20986/ resed.2016.3510/2016.
23. Faúndez F, Contreras V, Contreras F. Síndrome del dolor crónico postmastectomia. Rev el dolor 72. 2020; 2(14): 20-24. Disponible en: https://www.revistaeldolor.cl/storage/ar tículos/January2021/EH4ttRMgduHgQf3EMD BB.pdf
24. Purifiación M.P. Tratamiento paliativo específico en pacientes con cáncer. Rev Paliativos sin fronteras. 2020; 153-158. Disponible en: https://paliativossinfronteras.org/wp-co ntent/uploads/TRATAMIENTO-PALIATIVO-CA NCER-MARTINEZ.pdf
25. Velasco V. Cáncer: cuidado continuo y manejo paliativo. Rev de Med del dolor Clinica las Condes. 2018; 24(4): 668-676. DOI: 10.1016/S0716-8640(13)70206-2