Prolapso rectal ¿una nueva técnica quirúrgica?

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 162

Autor principal (primer firmante): Morelos Adolfo García Sánchez

Fecha recepción: 28/11/2023

Fecha aceptación: 09/12/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 162

https://doi.org/10.58842/ZAQH2124

Artículo original

Morelos Adolfo García Sánchez *

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento

Cirugía del Hospital General Secretaría de Salud de la Ciudad de México “Dr. Rubén Leñero”. Egresado de

la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

José de Jesús Urbina Cabello

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la

Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Gema Méndez Barrón

publica-articulo-revista-ocronos

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la

Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Ciudad de México. País México.

Mauricio Israel Flores Pazos

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la

Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Resumen

Introducción: el prolapso rectal completo es una patología benigna poco común y su presentación es escandalosa o estridente, es una protrusión de espesor completo de la pared rectal a través del conducto anal.

Objetivo: presentar la experiencia de 18 años en el tratamiento de los pacientes con prolapso rectal.

Material y Métodos: estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo.

En el servicio de Cirugía de Colon y Recto de tres hospitales de tercer nivel en la Ciudad de México, que abarcó de mayo 2005 a mayo 2023.

Resultados: 43 casos en total., de los cuales 29 fueron mujeres (67%) y 14 hombres (33%). Con rangos de edad de 21 a 76 años, con media de 56 años, se realizan 4 técnicas quirúrgicas diferentes según las condiciones del paciente. Logrando una curación completa del prolapso y de la incontinencia.

Discusión: el abordaje perineal acortó el tiempo de operación y la estancia hospitalaria, empero, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a complicaciones postoperatorias y tasa de recurrencia. Llanamente hay que cuestionar ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas para el prolapso rectal? Se debe de ofrecer las mejores opciones quirúrgicas al paciente, no lo que dicta la época o la usanza del momento.

Conclusión: la cirugía es por hoy, la única cura para el prolapso rectal y realizar la que ofrece la mayor efectividad en cuanto a curación, sin efectos secundarios, acorde a la habilidad del cirujano y a las condiciones de cada paciente, de manera ética y profesional.

Palabras clave. Prolapso Rectal. Abordaje perineal. Incontinencia. Protrusión. Recto

Introducción

El prolapso rectal completo o verdadero (PR) es una patología benigna poco común y su presentación es escandalosa o estridente, se define como una protrusión de espesor completo (todas las capas) de la pared rectal a través del conducto anal. Se debe de diferenciar del prolapso de mucosa y de la intususcepción rectal. [1]

Es más frecuente en el sexo femenino, por lo contrario, en otras series se mencionan que el sexo masculino lo es. Puede ocurrir a cualquier edad, pero el promedio es de la quinta y sexta década de la vida. En su incidencia están vinculados factores como el sexo femenino, los pacientes añosos y el parto. [2]

La etiopatogenia es multifactorial, con las teorías de la «hernia deslizante» y la «intususcepción», sin embargo, su fisiopatología se desconoce, los factores que están incluidos son el músculo puborrectal siendo el de mayor importancia, el tejido conectivo que lo ancla al sacro y las curvas de la columna vertebral que distribuyen las presiones de manera uniforme. [3]

Hay que deducir que los esfuerzos excesivos de presión puedan ser tolerados a pesar de alguna deficiencia de las estructuras anatómicas de soporte, pero, si los esfuerzos son excesivos y continuos, aunados a un trastorno del piso pélvico, puede entonces favorecer el prolapso del recto. [4] En Egipto en el imperio antiguo, en la ciudad de Antínoe se ha encontró una momia masculina (5000–4000 años a. C.) con protrusión rectal. La primera vez que se describe esta enfermedad es en los años de 1500 a. C. en el papiro de Ebers, además, en el segundo libro de los profetas (Jeremías) en la biblia se encuentra una breve descripción del prolapso rectal. En Inglaterra John Arderne (1307–1380), escribió en latín su obra maestra “Practica Magistri Johannis de Arderne” en el año de 1370, en 1831 Frederick Salmon publica la monografía “Practical observations on prolapsus of the rectum,” en la que no comparte la teoría de la intususcepción y propone la resección de la mucosa sin lesionar la muscular. [5]

Objetivo

Presentar la experiencia de 18 años en el tratamiento de los pacientes que padecen el prolapso rectal completo, en un estudio de tres centros hospitalarios de la Ciudad de México.

Material y métodos

Es un estudio con un diseño retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo.

En el servicio de Cirugía de Colon y Recto, de tres hospitales de tercer nivel de atención en salud, en la Ciudad de México:

  • Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad Centro Médico Nacional la Raza. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México. País: México.
  • Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud. Ciudad de México. País: México.
  • Hospital Metropolitano de la Ciudad de México. Grupo Ángeles. Ciudad de México. País: México.

En un periodo de estudio que abarcó de mayo de 2005 a mayo de 2023 se evaluaron de los expedientes de los pacientes de prolapso rectal: edad, sexo, cuadro clínico, incontinencia fecal según clasificación y/o puntaje de Jorge-Wexner, estreñimiento y factores añadidos, tiempo de atención médica para el tratamiento quirúrgico, tipo de prolapso rectal, tipos de tratamientos con o sin intervención quirúrgica de urgencia o electiva, tiempo quirúrgico, hemorragia quirúrgica, incontinencia en cualquiera de sus grados, estreñimiento, morbilidad y mortalidad. Además, se realiza un análisis de la investigación de la literatura médica nacional e internacional sobre lo descrito en lo referente al prolapso rectal.

Técnica quirúrgica

Previa preparación de colon con esquema antibiótico intraluminal (eritromicina o neomicina) y mecánico, con esquema de Nichols-Condon.

La técnica quirúrgica con acometida abdominal para prolapso rectal. Independientemente del abordaje convencional o laparoscópico, se localiza el recto en el hueso pélvico, se diseca el peritoneo del colon sigmoides redundante. Se moviliza el recto fuera de la cavidad pélvica rebasando el sacro, para ello se diseca hasta el anillo anorrectal sin disecar el ligamento de Waldeyer, pero si visualizarlo, además se respetan los ligamentos laterales del recto, los músculos elevadores del ano, que es el límite quirúrgico, se tracciona con fuerza hacia arriba, sin disección anterior (Cutait-1959).

Se diseca colon descendente, y se reseca el colon sigmoides (redundancia), logrando que el colon izquierdo desde el ángulo esplénico baje en línea recta al recto, la anastomosis colo-rectal de manera manual o con engrapadora circular. (Frykman y Goldberg-1969) Se fija entonces el recto en la posición más elevada y fuera del hueco pélvico con puntos simples separados con prolene del 1, en un número de 4 a 5 puntos, (John DeJ Pemberton and Leonard K. Stalker-1939) pero, se entrecruzan con una malla de polipropileno de forma rectangular a lo largo del eje mayor del recto, sin envolver el recto sólo en la cara posterior del mismo, las medidas de la malla pueden variar, pero en promedio son 10 a 12 cm de largo x 4 a 5 cm de ancho aproximadamente, estos puntos de prolene deberán involucrar recto, malla y fascia presacra (Ripstein-1965).

Se cierra peritoneo del piso pélvico y brecha mesentérica. Se culmina procedimiento con un cierre habitual de la cavidad abdominal.

Se debe de considerar y prestar atención a los detalles de la técnica quirúrgica y sus especificaciones, ya que, a consideración de los autores, cada modificación tiene una razón y este conjunto o combo de técnicas quirúrgicas, sinergizan el objetivo que es evitar a toda costa la recidiva del prolapso rectal.

Consideraciones

  • La disección completa y exquisita del recto, de su fijación “natural” disfuncional, laxa y de muy largo tiempo (PR), obligan a una búsqueda de una nueva manera de fijar el recto al hueco pélvico.
  • La tracción posterior a la disección del recto, permite que el tejido real se adose y haga fibrosis en toda la extensión del órgano para una mejor y extensa fijación distribuyendo la fuerza en una mayor superficie, aumentando su resistencia.
  • La resección del colon sigmoides redundante, logra una línea recta del colon al recto resultante, permitiendo una evacuación con menor fuerza propulsiva, esfuerzo del paciente y evitando el estreñimiento. Y deja de caer en el círculo continuo de un esfuerzo extremo al defecar.
  • Los puntos de fijación deben ser con material de sutura no absorbible y que no pierda nunca la fuerza tensil, por ello la sutura esteroisómero cristalino isotáctico de polipropileno, una poliolefina sintética lineal (prolene) del calibre 1, es perfecta.
  • El uso de malla que, de manera parcial, permite un área de fibrosis intensa logrando una fijación en extremo fortalecida, y solo al ser en una porción del recto y posterior (evita estenosis del órgano por fibrosis, con pérdida de la capacitancia rectal y estreñimiento), evita contacto con otras estructuras anatómicas y sin migración de la malla.
  • Por último, se logra conjuntar los beneficios fisiológicos, físicos, biológicos, químicos y técnicos-quirúrgicos. Optimizando lo mejor de cada procedimiento quirúrgico:
    • Cutait: Disección completa del recto y la tracción enérgica.
    • Frykman y Goldberg: Resección de colon sigmoides redundante.
    • John DeJ Pemberton and Leonard K. Stalker: Fijación del recto a la fascia presacra.
    • Ripstein: El uso de prótesis o malla.

Resultados

Se revisaron 67 expedientes de los pacientes que cursaron con prolapso rectal, y que cumplieron los criterios de inclusión en esta investigación, y que accedieron al protocolo de estudio como al tratamiento quirúrgico, se recolectaron 43 casos en total., de los cuales 29 fueron mujeres (67%) y 14 hombres (33%). Con rangos de edad de 21 a 76 años, con media de 56 años y un valor bimodal de 41 y 65 años.

Las comorbilidades conjuntas o aisladas más frecuentes fueron, diabetes mellitus 19%, en segundo lugar, la hipertensión arterial 7% y en tercer lugar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se investiga el cuadro clínico y la probable etiología del prolapso rectal, en cada paciente, Ver tabla 1. Es de comentarse que esta investigación arrojó datos novedosos de la historia clínica de los pacientes, donde les daba miedo el evacuar y evitaban a toda costa la evacuación, para no tener la salida del órgano en el acto defecatorio; y esto ocasionó el 90% del estreñimiento en la mayoría de los casos fuera psico-social, donde se describió padecer este fenómeno.

Tabla 1. Cuadro clínico y etiología asociado al prolapso rectal. Expresados en número y porcentaje.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Otra situación paradójica es que los pacientes identifican la sensación o el deseo de evacuar, logran discriminar el estado de lo sólido de la materia fecal, o líquido, pero eso sí, no alcanzan a reconocer los gases y en el 100% de los pacientes, presentan incontinencia fecal de diversos grados o niveles. Se estudió enfáticamente en el prolapso rectal la incontinencia fecal antes y después del procedimiento quirúrgico, con la escala de Jorge-Wexner; [6] evaluando cambios defecatorios postquirúrgicos percibidos por los pacientes de manera indirecta de la incontinencia anal y se documentan en la Tabla 2

Tabla 2.

Evaluación de incontinencia fecal en el prolapso rectal de los pacientes, con la escala de Wexner prequirúrgica y posquirúrgica en número/porcentaje.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

ACOTACIONES:

PRE QX: PREQUIRÚRGICO

POS QX: POSQUIRÚRGICO

NO.: NUMERO DE CASOS

%: PORCENTAJE

W: ESCALA DE WEXNER

Se detecta una incontinencia fecal real en todos los pacientes, la de mayor impacto fue la severa, que se presenta en un 28%, la moderada en un 67%. La vida social alterada ocurre en la mayoría de los sujetos por el uso del pañal, el cuál era en forma preventiva en la mayoría de los casos; sin embargo, una vez que se han intervenidos quirúrgicamente se logra un éxito en la continencia y/o curación total, hasta de un 86% de los pacientes con este efecto adverso del prolapso rectal.

La incontinencia que persistió en los grados de leve y moderada posterior al evento quirúrgico se continuó con manejo conservador, con ejercicios de Kegel y/o biofeedback y electroestimulación.

Logrando abolir la incontinencia fecal en 4 pacientes más, y reduciendo a tan sólo a 2 pacientes, (uno de ellos con trastorno del desarrollo intelectual y el otro con lesión medular como persona con discapacidad física).

Se debería de cumplir un protocolo específico preoperatorio en cada paciente para un correcto contexto de la enfermedad del prolapso rectal; empero, no se cuenta con los recursos e insumos para ello, este debe de incluir ultrasonido endoanal, defecografía, colonoscopia, resonancia magnética nuclear, manometría anorrectal, las latencias motoras del nervio y la electromiografía de aguja, que es el único estudio que detecta daño neurológico. Es por ello que el único estudio realizado entre los previos mencionados es la colonoscopia y la otra herramienta restante, es la escala de Jorge-Wexner. Ver tabla 3.

Tabla 3. Escala de Wexner

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

El tiempo promedio de la cirugía fue de 103 minutos con un rango de 88 a 170 minutos, el tipo de anestesia en el 98% de los pacientes fue anestesia general balanceada y bloqueo regional y en el 2% (1 caso) restante fue anestesia local. Todas las cirugías fueron programadas, en esta serie no hubo justificación de intervención quirúrgica de urgencia.

El promedio de sangrado tabulado de todas las cirugías fue en promedio de 142 ml. Con rangos de 70 ml a 250 ml. El tiempo promedio en búsqueda de la atención médica especializada fue de cuatro años, con un rango de 8 meses a 7 años (los motivos principales fueron por la carencia de especialistas en el área, “cirujanos de colon y recto” y por vergüenza misma del paciente); 9 pacientes fueron recidivantes de cirugías previas realizadas por otros médicos y en otras instituciones o/y hospitales.

Los 43 pacientes presentaron prolapso rectal completo mayor a 5 cm y todas las capas histológicas del recto, que van desde la mucosa a la muscular, la cirugía realizada se describe en la Tabla 4.

Tabla 4. Técnica quirúrgica empleada en el tratamiento del prolapso rectal en número, porcentaje, seguimiento y de la incontinencia a continencia fecal del prequirúrgico/posquirúrgico en número de pacientes y expresados en porcentaje.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

La morbilidad documentada fueron 2 casos de infección urinaria, 3 individuos de este grupo de estudio curso con infección de herida quirúrgica, un paciente presentó neumonía que remitió con antibioterapia. No hubo fugas anastomóticas, ni estomas de protección. No se reportó mortalidad alguna. La técnica quirúrgica con abordaje abdominal fue la de Frykman y Goldberg, inicialmente el estándar de oro para los autores, a dos sujetos se les realizaron el cerclaje Thiersch por ser pacientes con estados psicomotor o estados hemodinámicos muy comprometido o de mal pronóstico a corto plazo.

La indicación de Altemeier + levatorplastia en 2 pacientes más por ser pacientes de edad avanzada y alta morbilidad/mortalidad. La técnica quirúrgica que combina de manera optimizada con las primicias del abordaje abdominal por los que escriben este manuscrito, se llevaron a cabo 26 cirugías a los pacientes, con resultados muy satisfactorios. Se realizó un seguimiento de los casos por la consulta, a la semana, al mes, a los 3 meses y después cada 6 meses; con un rango de 5 meses (fallecimiento por otra causa) hasta de 54 meses, con un promedio de 26 meses.

Se reporta una recidiva en un paciente con la opción de Altemeier + levatorplastia. No se documenta estreñimiento, mucho menos impactación fecal; se reporta que se logró en esta serie, una curación completa del prolapso rectal en un 98   los casos y de la incontinencia fecal en el 93% de los pacientes. No se reportó disfunción sexual.

Discusión

El prolapso rectal pediátrico es una afección común, La intervención quirúrgica (escleroterapia, rectopexia, resección transanal) fue la elección para el tratamiento del prolapso rectal en la mayoría de los niños. [10] Siendo más frecuente en hombres en este grupo etario. [11]

En los adultos la edad promedio es de 54 años y es más frecuente en mujeres; en lo que respecta al cuadro clínico, es de evidente la salida o protrusión del órgano (recto) al esfuerzo o de manera espontánea, con la sensación de cuerpo extraño, mínimo dolor que se incrementa de forma instantánea al cursar con isquemia y estrangularse, de lo contrario, el retorno o reducción es por sí solo o de forma manualmente asistida, el total de pacientes se acompaña de incontinencia fecal en diferentes grados, con una evacuación intestinal incompleta y secreción mucosa escasa a moderada. [12]

El diagnóstico se realiza con una historia clínica completa y con la exploración física, realizando el paciente una maniobra de un esfuerzo físico controlado para evidenciar el prolapso rectal. [13]

El protocolo completo previo al tratamiento definitivo tiene el objetivo de ir descartando otras causas o enfermedades concomitantes, figura 1, así como, el evidenciar el daño crónico del prolapso rectal en las estructuras nerviosas, de fijación y/o de los tejidos aledaños del piso pélvico, para una adecuada planeación del abordaje en lo que respecta al tratamiento acorde a las condiciones clínicas reales de los pacientes: colonoscopia, ultrasonido endoanal, defecografía, colon por enema, electromiografía, latencia de nervios pudendos, entre otros. [14, 15, 16, 17]

Figura 1. Prolapso rectal completo, femenino de 23 años con múltiples pólipos gigantes.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen de: Morelos Adolfo García Sánchez., et al. “Complete Rectal Prolapse.

Criteria in the Treatment”. EC Gastroenterology and Digestive System 3.5 (2017): 143-147.

El tratamiento del prolapso rectal es quirúrgico, existen en la actualidad más de 126 procedimientos o técnicas diferentes. En 1902, Lenormant consideraba que “no hay un tratamiento infalible, único, universal del prolapso rectal”, a más de un siglo después, y a pesar de los avances en tecnología o de la cuarta revolución industrial, hoy en día en el año 2023, se continúa con la misma reflexión. [18]

La variedad y/o disparidad, donde se ha reportado proponiendo una técnica novedosa de fijación del recto en el individuo que cursa con prolapso rectal, realizada por colonoscopia, ya que es sencilla o simple, confiable, segura y de bajo costo, [19] o hasta por cirugía robótica, fehaciente, viable, compleja y costosa. [20]

Las opciones disponibles del abordaje quirúrgico para el manejo del prolapso rectal son perineal y abdominal, en esta última alternativa (abdomen) con las diferentes formas, como la cirugía convencional, la cirugía laparoscópica y la robótica; por otro lado, el abordaje de la cirugía perineal se puede realizar con anestesia local y/o regional, y así, disminuir en gran manera la morbilidad. [21]

De los procedimientos quirúrgicos perineales, que aún se realizan a pesar de su antigüedad es el de la proctosigmoidectomía perineal con levatorplastía, que se conoce como procedimiento de Altemeier, con buenos resultados donde la mortalidad es del 0%, la morbilidad descrita está sobre el 12% y la recurrencia entre el 0% y el 16%, originalmente técnica descrita por Mickulicz, en 1889. [8, 22, 23, 24]

Otro abordaje perineal ya en “desuso”, es la técnica quirúrgica de Thiersch, llevada a cabo actualmente sólo en determinados pacientes con inestabilidad hemodinámica, alta morbilidad, baja actividad y con pródromos de isquemia o encarcelación o necrosis del órgano, mortalidad del 0%, morbilidad 0% y recidiva que va del 15–67%, los autores de este manuscrito reportan una experiencia en 2 pacientes. Y el llevarla a cabo o no, dependerá del criterio quirúrgico y expertiz del cirujano tratante [25] Ver Figura 2 y 3. La alta recidiva de este procedimiento hace de hecho, que se estén buscando modificaciones continuamente de esta técnica quirúrgica. [26]

Figura 2. Prolapso rectal completo, masculino de 71 años con datos de isquemia de la mucosa.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen de: Morelos Adolfo García Sánchez., et al. “Complete Rectal Prolapse.

Criteria in the Treatment”. EC Gastroenterology and Digestive System 3.5 (2017): 143-147.

Figura 3. La técnica quirúrgica de Thiersch en un paciente de 71 años con cardiopatía isquémica descompensada y estado agresivo por psicosis maniaco-depresiva.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen tomada Morelos Adolfo García Sánchez., et al. “Complete Rectal Prolapse. Criteria in the Treatment”. EC Gastroenterology and Digestive System 3.5 (2017): 143-147.

Otra opción quirúrgica perineal que se realiza es la técnica quirúrgica de Delorme, descrita en el año de 1900, que consiste en el resecar la mucosa y anastomosarla, con una plicatura de la pared muscular posterior a la pared. Ver figura 4. Indicado en PRs pequeños, y en pacientes con alta morbilidad, [22, 27, 28] sin embargo, los resultados fueron esta reparación perineal cursa con un 20,7% de complicaciones, P = 0,031) y la tasa de recurrencia 41,7%, no se reportó mortalidad, mejoró la continencia y se abatió el estreñimiento. [29, 30]

Figura 4. Técnica quirúrgica de Delorme.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen tomada de Lonne M.L.R., Sakata S., Papas C.P., Stevenson A.R.L. How to do a Delorme’s sleeve mucosectomy and muscular plication for full-thickness rectal prolapse. ANZ J Surg. 2023; 93(6):1694-1696.

Por otra parte, los procedimientos abdominales aunque más eficientes en cuanto a resultados de un tratamiento se refiere, se convierten en cirugías con mayor complejidad; por lo que se empezó con las resecciones de intestino grueso donde en 1902 Von Eiselsberg, propone y realiza el eliminar el colon sigmoides redundante, el estreñimiento y con la cicatrización de la anastomosis colorrectal se logra cierta fijación por fibrosis de la misma, no logrando las metas, y actualmente por sí sola no es efectiva. [31]

Escudriñando la historia de la literatura médica quirúrgica, se describe en el año de 1939, por John DeJ Pemberton and Leonard K. Stalker, donde realizan una rectopexia previa disección del recto hasta los músculos elevadores, y que va de la cara lateral del recto al sacro y al coxis, con 5 puntos, además, se fija el colon sigmoides al peritoneo lateral, con sutura no absorbible, técnica reportada en seis pacientes. [32]

Otra opción de procedimiento quirúrgico abdominal para el tratamiento definitivo del prolapso rectal, es el combo de una resección-rectopexia, que fue desarrollado en el año de 1969 por Frykman-Goldberg, que hasta la fecha es una excelente opción, los autores de este artículo consideran que es una técnica quirúrgica de sus más altas preferencias, por los resultados tan apremiantes en los pacientes, con una tasa de éxito general reportada del 97,7%. [33, 34]

Otra técnica quirúrgica ideada para el tratamiento del prolapso rectal de manera definitiva, que no hay que dejar de mencionar es la descrita por Charles B. Ripstein and Bernard Lanter publicada en el año de 1952 y modificada por ellos mismos en 1962, donde se realiza una disección del recto hasta los ligamentos laterales, reparación del defecto del piso pélvico cerclaje de los músculos elevadores del ano, movilizando las fascias latas para cierre del llamado “defecto” del piso pélvico y fijando todo desde los elevadores del ano, el recto, en la cara lateral del sacro, se coloca un injerto de malla de teflón envolviendo al recto y fijándolo al sacro y a los repliegues peritoneales, lo realizaron en 45 pacientes con un seguimiento a 12 años, con 0 mortalidad y una sola recidiva. [35, 36]

En St. Antoine Hospital, Paris se desarrolla por J Loygue otro procedimiento quirúrgico, disecando el recto hasta los ligamentos laterales con tracción, fijándolo al sacro y al promontorio (rectopexia), hecha en 146 pacientes con una recidiva de 3.6   en 15 años. [37]. En 1959 Charles Wells, publica su técnica con la prótesis o malla de Ivalon (acetal de polivinilo hidroxilado) fijándola con tres puntos al promontorio y envolviendo al recto con puntos de anclaje en una sutura de tres puntos más y cursa con un estreñimiento que impactaba de manera considerable. [38]

Se ha explicado ampliamente los tipos de abordajes convencionales, sus combinaciones y sus técnicas quirúrgicas originales, así como algunas modificaciones, sin embargo, con la moda del abordaje laparoscópico para el tratamiento del prolapso rectal, se han reforzado o enfocado en la simplicidad, argumentando ventajas invaluables y algunas hasta tendenciosas, donde el criterio quirúrgico hace o parece estar directamente proporcional a la habilidad quirúrgica del operador o de la economía que halla en el escenario o del mismo contexto. [39]

Con esta moda se reduce a una rectopexia con sutura no absorbible al promontorio del sacro en el periostio, la rectopexia con sutura laparoscópica para el prolapso rectal, ver figura 5, se describe la experiencia en 268 pacientes, pero se expone que desarrollaron una recurrencia del 8,2%. [40]

Figura 5. Técnica de rectopexia laparoscópica.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen tomada: Texto completo del PMC:

J Ano Recto Colon. 2023; 7(2): 102–108.

Publicado en línea el 25 de abril de 2023, doi: 10.23922/jarc.2022-049

Lo que se ha estado implementando al mismo tiempo es la controversia de la aplicación de malla absorbible o no.

La rectopexia con fijación con malla absorbible laparoscópica, ahora se realiza con sujeción anterior y posterior, con muy buenos resultados, según se ha descrito y con mínima morbilidad. [41] En otro estudio, se expone una investigación en la comparación de mallas sintéticas o no absorbibles y de mallas absorbibles, en la rectopexia laparoscópica para el manejo del prolapso rectal, con los resultados tácitos de tener una tasa de recurrencia en los pacientes de un 12%, en la malla sintética, versus 10% de la malla biológica. [42]

Es vital el conocer o tomar en cuenta, que sólo se publican los buenos resultados de los estudios o reportes, pero existen complicaciones que no se describen, y es donde se debe de aplicar el criterio del cirujano, así como su expertiz, decidiendo si hay o no beneficio y/o riesgo; sin embargo, desde el año 2019, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha prohibido el uso de mallas sintéticas implantadas por vía transvaginal para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos en EE. UU. [43]

Por su parte en Francia, la Alta Autoridad de Salud Francesa “Haute Autorité de santé”, (HAS) prohibió recientemente (en mayo de 2021) el uso de mallas sintéticas insertadas a través del perineo para el tratamiento del prolapso genital en mujeres. [44, 45]

Por último, pero no menos importante, pero si más lucidor que hay en la actualidad, es la cirugía robótica, que viene a ser un gran parte aguas innovador, a más de 20 años de su implementación (año 2001 en Nueva York EE.UU.) [46] En nuestro país (México) se realiza la primera cirugía robótica en 1996 con el robot Advanced Endoscopic System for Optimal Positioning. (AESOP) [47] En la terapéutica del prolapso rectal, la modalidad robótica proporciona una mejor adhesión y efectividad en la cirugía reconstructiva del suelo pélvico de los pacientes con esta enfermedad, y es debido a las importantes ventajas técnicas que confiere en relación con la laparoscopia estándar.

Los costes adicionales se compensan con la mayor eficacia quirúrgica a decir de los investigadores que lo publican. [48] Se comparan los resultados de la rectopexia ventral laparoscópica con malla sintética, y los de la rectopexia ventral robótica con malla biológica como tratamiento quirúrgico de prolapso rectal, se presenta una tasa de recurrencia general que fue del 11,9% y 13   respectivamente. [49]

La rectopexia ventral con malla asistida por robot se considera una opción válida en el tratamiento del prolapso rectal. Sin embargo, implica costos más altos que el abordaje laparoscópico. Ver Figura 6. La eficacia de la fijación sacra modificada bajo laparoscopia con robot Leonardo da Vinci para prolapso rectal fue comparable a la del tratamiento laparoscópico con malla en Y, y la fijación vaginal sacra laparoscópica. [50]

Figura 6.

Colocación y fijación de la malla. Con cirugía asistida por robot. Después de abrir el peritoneo y una disección baja del tabique recto-vaginal, la malla (roja) se sutura distalmente al elevador del ano.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen tomada de: Drissi F., Rogier-Mouzelas F., Fernández-Arias S., et al. Moving from Laparoscopic Synthetic Mesh to Robotic Biological Mesh for Ventral Rectopexy: results from a Case Series. J Clin Med. 2023; 12(17):5751; doi: 10.3390/jcm1217575

Se ha buscado el perfeccionar el manejo quirúrgico por el abordaje robótico, optimizando los procedimientos, en la perspectiva de conjugar una combinación, al realizar el procedimiento parcial de Delorme para el tratamiento del prolapso aislado recurrente de la pared posterior después de rectopexia robótica con malla ventral para el prolapso rectal, [51] a la vez se realizan modificaciones técnicas para la optimización de costos en rectopexia ventral con malla asistida por robot, este estudio se realiza en 22 pacientes, ver figura 7, no se ha reportado aún recidiva. [52, 53]

Figura 7.

Cirugía de prolapso rectal asistida por robot: rectopexia robótica con malla ventral.

Se crea suavemente un túnel retroperitoneal a lo largo del lado derecho del recto, prestando atención a las estructuras pélvicas.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica, al final del artículo

Imagen tomada de: Marra A.A, Campennì P., De Simone V., et al. Technical modifications for cost optimization in robot-assisted ventral mesh rectopexy: an initial experience. Tech Coloproctol. 2023; 27(7):551-557.

Se han evaluado los dos tipos de abordajes, en una comparación del tipo abdominal contra el perineal para el prolapso rectal recurrente. El abordaje perineal acortó el tiempo de operación y la estancia hospitalaria, empero, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a complicaciones postoperatorias y tasa de re-recurrencia. [54]

Llanamente se debe de cuestionar ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas para el prolapso rectal recurrente? Se revisa una experiencia retrospectiva de un solo centro, donde el tratamiento inicial consistió en rectopexia con malla abdominal (n=4), resección sigmoideo-rectal perineal (n=9), técnica de Delorme (n=3), banda anal de Thierschs (n=3), colpoperineoplastía (n=2), resección sigmoideo-rectal anterior; y se llegó a la conclusión que la rectopexia abdominal con malla es el método más eficaz para el tratamiento de prolapso rectal recurrente.

La reparación total del suelo pélvico puede prevenir la prolapso rectal recurrente. Además, se observó que la resección recto-sigmoidea perineal produce menos efectos permanentes de la reparación de la prolapso rectal recurrente. [55] En otra investigación, se reportó de un meta-análisis de 728 pacientes, con un seguimiento que osciló entre 12 y 47 meses, donde la rectopexia con malla posterior tuvo probabilidades de recurrencia significativamente menores que el procedimiento de Altemeier (con intervalos de credibilidad del 95  , – 40,91, – 1,75), el procedimiento de Delorme (- 13,10; – 41,26, – 2,09), la rectopexia con resección (- 11,98- 41,36, – 0,19), rectopexia con esponja (- 13,19; – 42,87, – 0,54) y rectopexia con sutura (- 13,12; – 42,58, – 1,50), pero probabilidades similares a la rectopexia con malla ventral (- 12,09; – 41,7, 0,03).

Las diferencias entre los procedimientos en cuanto a complicaciones, tiempo de operación y mejora en la incontinencia fecal, no fueron significativas. La rectopexia con malla posterior obtuvo la mejor clasificación y con la recurrencia más baja, mientras que los procedimientos perineales obtuvieron la peor clasificación con las tasas de recurrencia más altas. La cirugía es por hoy, la única cura para el prolapso rectal. [56, 57]

A criterio de los autores de este trabajo, es muy sesgado el comparar procedimientos quirúrgicos donde se ha corroborado su ineficacia, tanto por la temporalidad y la evolución tecnológica, y que sólo se utilizan en ciertas condiciones con agravantes no controladas. El emitir un juicio o criterio contundente así, sólo se explica que es evidente la tendencia o manía de la praxis quirúrgica actual.

Se debe de ofrecer las mejores opciones quirúrgicas al paciente, no lo que dicta la época o la usanza del momento; esto hace que el conocer la fisiología, las presiones del colon y recto, los mecanismos de evacuación y continencia, la anatomía quirúrgica de la especialidad, así como, el expertiz del cirujano, hacen una búsqueda en un abordaje quirúrgico que sea lo más cercano a lo perfecto, o que sea lo más adecuado a cada paciente en el cenit del conocimiento y de otorgar lo más preciado, la curación completa y la salud del paciente. [58]

Conclusiones

  • El abordaje quirúrgico abdominal para el tratamiento del prolapso rectal es mejor y con mayores resultados, con la resección del colon redundante, la disección completa del recto, la fijación del recto con sutura no absorbible con uso de malla de forma parcial. Se logra una curación completa y una continencia completa o muy satisfactoria.
  • En la búsqueda de ofrecer lo mejor del tratamiento al paciente con prolapso rectal, el equipo de médicos autores y cirujanos se esforzó en innovar, al maximizar las bondades de cada procedimiento quirúrgico ya descrito y reforzando sus efectos; por lo que se concluye en esta técnica optimizada cumple el objetivo de curar completamente y dotar de salud al enfermo con una calidad de vida aceptable.
  • No existe una cirugía ideal o perfecta para el tratamiento del prolapso rectal que se generalice. Pero si se debe de realizar la que ofrece la mayor efectividad en cuanto a curación, sin efectos secundarios, acorde a la habilidad del cirujano, a los insumos con los que se tiene y a las condiciones de cada paciente, de manera ética y profesional.

Anexos – Prolapso rectal. Una nueva técnica quirúrgica.pdf

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