Uso de probióticos para prevenir infecciones respiratorias agudas en población pediátrica y adultos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 885

Autor principal (primer firmante): Carlos Andrés Chango Rodríguez

Fecha recepción: 16/04/2024

Fecha aceptación: 28/04/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 885

https://doi.org/10.58842/EMBZ5169

Probiotics to prevent acute respiratory infections in pediatric and adult populations.

Carlos Andrés Chango Rodríguez

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
https://orcid.org/0009-0000-1856-8188

Consultorio Médico Rodríguez y Rodríguez

Renato Matías Torres Montaño

https://orcid.org/0009-0006-3981-787X

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas

Oscar Marcelo Carrillo Naranjo

https://orcid.org/0009-0006-3666-8450

Hospital General Enrique Garcés

Geovany Andrés Mendoza Minaya

https://orcid.org/0009-0006-3435-5717

Consultorio Médico Agape

publica-articulo-revista-ocronos

Paul Alejandro Proaño Pozo

https://orcid.org/0009-0009-9051-2395

Hospital de Especialidades San Bartolo

Josué Andrés Martínez López

https://orcid.org/my-orcid?orcid=0000-0003-4909-9681

Hospital Dr Gustavo Domínguez Zambrano

Resumen

Las enfermedades del tracto respiratorio se encuentran entre las infecciones más comunes de la infancia y adolescencia. Los probióticos durante los últimos años se han presentado como una promesa y alternativa profiláctica y curativa para varias patologías digestivas, mentales y respiratorias. Esto atribuido a la gran influencia que la microbiota intestinal ejerce sobre el sistema inmunológico.

Múltiples estudios indican que una afectación de la microbiota por factores externos o internos genera una alteración del sistema inmune. Dentro de los usos que existe en la actualidad se los utiliza para la prevención y tratamiento de enfermedades respiratorias en niños, adolescentes y adultos. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PUBMED, SCOPUS Y Web of Science, utilizando las palabras » probióticos”, “enfermedades del tracto respiratorio» en niños y adolescentes.

De los estudios analizados se observa que el Lactobacillus casei muestra mejores resultados en la prevención de enfermedades respiratorias altas que el resto de probióticos de manera combinada o simple, sin embargo, se desconoce el tiempo necesario de administración.

Palabras clave: probióticos; enfermedades del tracto respiratorio; microbiota.

Abstract

Respiratory tract diseases are among the most common infections of childhood and adolescence. Probiotics in recent years have been presented as a promise and prophylactic and curative alternative for various digestive, mental and respiratory pathologies. This is attributed to the great influence that our intestinal microbiota exerts on our immune system.

Multiple studies indicate that an impact on the microbiota due to external or internal factors generates an alteration of the immune system. Among the uses that exist, they are used for the prevention of respiratory diseases in children and adolescents. A search was carried out in the PUBMED, SCOPUS and Web of Science databases, using the words «probiotics», «respiratory tract diseases» in children and adolescents.

From the studies analyzed, it is observed that Lactobacillus casei shows better results in the prevention of upper respiratory diseases than the rest of the probiotics, however the studies are not conclusive, leaving their effectiveness in limbo.

Keywords: probiotics; respiratory tract diseases; microbiota.

Introducción

Las infecciones del tracto respiratorio (ITR) son las afecciones que se presentan comúnmente en pacientes pediátricos. Globalmente alrededor de 20% de las muertes en niños menores de 5 años son secundarias a ITR, siendo la neumonía la que muestra una alta prevalencia. Los estudios indican que el 25% de lactantes y el 6% de niños menores de 6 años experimentan infecciones del tracto respiratorio.

Las infecciones del tracto respiratorio son una de las principales causas de la administración de antibióticos, en muchos de los casos innecesarios y causando altas tasas de resistencia bacteriana. Los probióticos son pequeños microorganismos que cuando son administrados en cantidades adecuadas confieren cierto beneficio al huésped. (1) (2)

Debido al elevado número de ITRs, se han realizado múltiples estudios sobre estrategias que ayuden a prevenir su desarrollo y aparición.

Algunos muestran que los probióticos disminuyen la duración y frecuencia de las infecciones del tracto respiratorio, mientras que otros indican que no presentan beneficios (3) (4). Se piensa que los probióticos se adhieren al revestimiento mucoso intestinal, logrando así evitar que los microorganismos infecciosos se adhieran y causen enfermedades, por otra parte, no es claro el mecanismo a nivel del tracto respiratorio e incluso existen estudios que mencionan que no se encontraron cambios significativos en las citoquinas tras el uso de probióticos para ITRs. (4)

Las enfermedades del tracto respiratorio son comunes en Ecuador y otros países en vías de desarrollo, la malnutrición, bajan cobertura de vacunación, difícil acceso a un sistema de salud especializado, pobreza entre otros factores juegan un rol fundamental en la aparición de estas enfermedades. Son un problema de salud pública, generando un alto costo al sistema sanitario por el gran número de pacientes que año tras año aumentan afectando directamente a la morbilidad y mortalidad de cada país. (5)

Los probióticos se han utilizado para contralar el crecimiento de bacterias potencialmente patógenas, aumentar el número de bacterias beneficiosas y restaurar la actividad metabólica pérdida. (6)

En 2011 una revisión sistémica y metaanálisis de 10 ensayos randomizados controlados que involucraron a 3451 participantes fue publicado, evaluando el uso de probióticos para prevenir infecciones del tracto respiratorio en niños y adultos. El estudio encontró que los probióticos fueron superiores que el placebo, reduciendo el número de episodios de ITR y uso de innecesario de antibiótico. Sin embargo, el metaanálisis no evaluó el efecto de las diferentes colonias de los probióticos. (3)

Las infecciones del trato respiratorio pueden ser ocasionadas por virus, bacterias, hongos. Existe una simbiosis de microorganismos altamente patógenos con la microbiota habitual que genera un beneficio al huésped. Múltiples estudios han evidenciado que al existir una disbiosis intestinal produce una alteración en el sistema inmune y ocasiona un aumento en el riesgo de desarrollar infecciones del tracto respiratorio. (7) (8)

La ingesta de probióticos puede modificar la microbiota intestinal y en consecuencia generar una activación positiva del sistema inmune.

La eficacia de su ingesta muestra beneficio en procesos infeccioso como: diarrea por antibióticos, dentro del tratamiento de diarrea aguda en niños, así como enterocolitis necrotizante en recién nacidos pretérmino. Su nombre se toma por su género, especia y cepa. Entre los más estudiados encontramos a Lactobacillus, Bifidobacterium y Saccharomy cesboulardii.

Objetivo general

  • Evaluar el efecto del uso de los probióticos sobre la prevención de infecciones del tracto respiratorio en niños y adolescentes.

Objetivos específicos

  • Determinar si existe algún beneficio de protección para evitar el desarrollo de infecciones del tracto respiratorio.
  • Analizar los diferentes estudios que indican los beneficios tras el uso de probióticos y enfatizar en aquellos que mencionen que no presentar beneficios.

Metodología

Es un estudio descriptivo-exploratorio tipo revisión bibliográfica. El período de búsqueda bibliografía es desde 2014 al 2024 en bases de datos electrónicos como PUBMED, ELSEVIER, y Web of Science tanto en inglés y español. Las palabras clave empleadas en búsqueda MesH fueron; probióticos; enfermedades del tracto respiratorio; microbiota en inglés probiotics; respiratory tract diseases; microbiota.

Criterios de inclusión: términos de búsqueda, nivel de evidencia, resúmenes y palabras clave, criterios de exclusión: no relaciones al tópico, fuera de límite de años, no disponibles; se clasificaron por año, tipo de estudio y nivel de evidencia. Para la elegibilidad se realiza una lectura crítica, nivel de evidencia, documentos disponibles para análisis y acorde al tema. Se obtuvo un total de 18 fuentes para su análisis y síntesis

Resultados

Entre las principales infecciones del tracto respiratorio encontramos a la rinitis, amigdalitis, sinusitis, otitis media y faringitis. Sus complicaciones más frecuentes fueron fiebre, tos, estornudos, rinorrea, cefalea, neumonía y bronquitis. Estudios realizados en pacientes pediátricos y geriátricos evidencian que cuándo los probióticos se dan de manera combinada existe una reducción significativa de la incidencia de infecciones del tracto respiratorio o sus complicaciones.

Tras la administración de probióticos se identifica una disminución en las tasas de infecciones del tracto respiratorio especialmente en rinitis, sinusitis e infecciones del parénquima pulmonar. (9)

Un ensayo randomizado controlado realizado por Araujo et al, muestra que los infantes que fueron administrados probióticos durante 5 o 6 meses, presentan una tasa menor de recurrencia de episodios de ITR, con reducción en la sintomatología y tiempo de duración de la enfermedad.

Skovbjerg et al indica el uso de probióticos durante 10 días con disminución en la tasa de infecciones del tracto respiratorio, mientras que Rautava et al los administra por un tiempo de 10 a 12 meses e indica una marcada reducción de incidencia de casos de otitis media en infantes. Similarly et al usa durante dos meses probióticos en su estudio y evidencia que existe un menor número de casos de ITR. En la tabla I se explica de manera comparativa la reducción de ITR antes y después del uso de probióticos. (10) (11) (12)

Tabla I. Comparación de la reducción de infecciones del tracto respiratorio antes y después del uso de probióticos.

Ver: Anexos – Uso de probióticos para prevenir infecciones respiratorias agudas en población pediátrica y adultos, al final del artículo

Elaboración propia. Basado en resultados de revisión.

Mecanismo de acción de los probióticos en infecciones del tracto respiratorio

La gran mayoría de estudios se han realizado en ratones. Los probióticos ayudan a mantener de manera íntegra la mucosa intestinal y así logrando dificultar la absorción de virus y bacterias. Estos beneficios se deben a su papel inmunomodulador celular y humoral mediante la producción de citoquinas y proinflamatorias. Tras la administración oral de Lactobacillus casei en ratones infectados con influenza, se observó que la carga viral disminuyó significativamente.

Existió un incremento de interferón (IFN) y factores de necrosis tumoral. (13)

Los probióticos también pueden actuar induciendo la síntesis de inmunoglobulinas en sangre y secreciones respiratorias. En animales infectados con neumonía por Pseudomona aeruginosa tras la administración de Lactobacillus aumentó la producción de células T reguladoras. (14)

Probióticos utilizados en pacientes pediátricos.

En India se llevó un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 4500 neonatos a los que se les administró Lactobacillus plantarum con una duración de una semana. Se observó una reducción significativa en la relación sepsis –muerte, objetivo que prevalecía en este estudio (15). En el año 2022 Cochrane publicó una revisión sistemática que incluía a 6950 personas con edades de niños entre (1 año a 11 años), adultos con una edad media de 37 años y personas de la tercera edad con una media que oscilaba entre 84 años.

Se utilizaron dos cepas: Lactobacillus plantarum y Lactobacillus paracasei administrados por más de tres meses. Los autores concluyen que comparado con el placebo, los probióticos pueden reducir el número de infecciones respiratorias y la duración de las ITR. (16)

Probióticos en el eje intestino- cerebro

El estómago y el cerebro llegan a interactuar de diversas maneras, logrando así una comunicación óptima a través del nervio vago, pues este llega a salir del estómago con información la cual es procesada en el núcleo del tracto solitario y así poder realizar un mecanismo de retroalimentación en base a la información obtenida del estómago; estudios realizados en ratones sostienen mediante evidencia este hecho donde utilizan modelos de estrés por evitación de agua y al utilizar Lactobacillus casei provoca la actividad de la rama gástrica de la aferente vagal para activar el factor liberador de corticotropina.

Las células T reguladoras periféricas, así como su mantenimiento, su inducción y la homeostasis inmune intestinal se ven reguladas por las señales captadas por el reflejo vagal, pertenecientes a las aferencias sensoriales vagales hepáticas, las mismas las cuales detectan el microambiente intestinal.

Los diferentes usos de los probióticos han demostrado la interacción adecuada entre diferentes sistemas y organismos, sirven como moduladores enzimáticos, inmunes y de estrés, teniendo efecto en sistemas como el gastrointestinal, respiratorio y neurológico.

La microbiota intestinal, así como sus metabolitos tienen influencia en funciones cerebrales, hemáticas, humorales, e inmunes a través de vías neuronales, así mismo existe una variación en la composición de microorganismos y su taxonomía, entre diferentes organismos, dependiendo de sus necesidades para poder mantener una correcta homeostasis.

En el gráfico I muestra la interacción que mantiene la microbiota intestinal y los diferentes trastornos en los cuales se ve involucrado el nervio vago, como los trastornos neurológicos, trastornos del desarrollo o cambios de humor, entra otros varios.

Gráfico I. Interacción de la microbiota intestina y cerebro. Fuente: Varela G. Microbiota – intestino – cerebro. https://www.mdpi.com/2076-2607/10/7/1428

Ver: Anexos – Uso de probióticos para prevenir infecciones respiratorias agudas en población pediátrica y adultos, al final del artículo

Discusión

En los últimos años el efecto de los probióticos sobre la función inmune ha sido un tema muy debatido sobre el papel que cumplen en la mejoría de ciertas enfermedades. Múltiples estudios indican que tras la administración de probióticos existe una inmunomodulación generando y modificando las células T, lo que produce la reducción de infecciones del tracto gastrointestinal y respiratorio. Sin embargo, existe algunas respuestas que quedan en el aire, el tiempo de instauración, es necesario una cepa o varias combinaciones, además de que diluyente es el más indicado y con mejor tolerancia. (17)

Los resultados de las múltiples investigaciones muestran que el probiótico Lactobacillus casei fue superior a todos los otros en reducción de infecciones del tracto respiratorio. Es importante resaltar la substancial heterogeneidad entre el tiempo de administración, edad y dosis. Los efectos adversos han sido escasos tras la administración.

Las principales edades que han presentado estudios del uso de probióticos se basan en pacientes pediátricos y escasos estudios en adolescentes y personas adultas., haciendo necesario la realización de ensayos en estos grupos etarios, debido a que existe una alta prevalencia de infecciones del tracto respiratorio en estas edades.

En un metaanálisis randomizado controlado con placebo donde se utilizó el Lactobacillus rhamnosus GG comparado con placebo se evidenció un potencial efecto de reducir infecciones del tracto respiratorio, otitis media y uso inadecuado de antibióticos (18). Sin embargo, nuestro análisis no confirma esta hipótesis debido a que varios estudios confirman que dentro de la serie de probióticos usados para ITR se encuentra en la prioridad quinta. Además, la combinación de este probiótico anexado a otro no mostraron eficacia en la reducción de cuadros respiratorios.

Dado que sólo el probiótico Lactobacillus casei ha demostrado efectos positivos sobre la reducción de infecciones del tracto respiratorio, determinando que no existe suficiente evidencia para el uso generalizado de probióticos sobre el tratamiento o prevención de ITR.

Se requiere de un mayor número de estudios aleatorizados y controlados con un mayor número de participantes que ayuden a poder determinar un real beneficio, sin embargo, la evidencia nos deja con amplias puertas y resultados beneficiosos que con el pasar de los años se podrán confirmar satisfactoriamente con resultados positivos.

Probióticos y coronavirus

El SARS-CoV-2, se ha caracterizado por afectar no solo la vía respiratoria, provocando síndrome de distrés respiratorio, sino además agravamiento de patologías preexistentes y afectaciones a nivel gastrointestinal; como diarrea y colitis ulcerosa, asociado a desequilibrio de la microbiota intestinal, por consiguiente se ha evidenciado una reducción en la concentración de microorganismos como Lactobacillus y Bifidobacterium que son bacterias propias del intestino que le permite a este un funcionamiento óptimo (19).

El rol de los microorganismos comensales del intestino, ha provocado respuestas inmunomoduladores ante la presencia de agentes virales tanto en estado basal como durante el curso de un proceso infeccioso viral, en cuanto al envío de señales desde el microbioma intestinal hacia la mucosa pulmonar, controlando la replicación viral al inicio de la infección. (20)

Se ha visto una disminución en la biosíntesis de ácidos grasos de cadena corta (SCFA) e -isoleucina; aminoácido encargado de la formación de proteínas y un incremento en la producción de urea provocando neuropatía urémica tras la infección del COVID-19. (21)

La asociación entre la simbiosis bacteriana intestinal y la infección por COVID-19, ha provocado trastornos neuropsiquiátricos debido a que, ante la presencia viral, este influye sobre la producción de ácidos grasos de cadena corta y los metabolitos liberados producto de esta reacción bioquímica, los cuales tienen efecto neuro protector, por lo que cambios en el microbioma intestinal afecta a nivel de la maduración de la microglía. (22)

De acuerdo con estudio realizado por Mahmond, afirma que; el uso de probióticos, prebióticos, simbióticos y TFM como recurso terapéutico; puede aliviar la disbiosis inducida por la COVID-19 al modificar el microbiota intestinal, mitiga la gravedad de la enfermedad y mejorar los resultados clínicos.

En el área pediátrica, la Asociación Europea de Pediatría recomienda el uso de cepas estrictamente especificadas para prevenir las infecciones del tracto respiratorio superior en niños en Europa. Por lo tanto, el uso de probióticos y prebióticos pueden ser una terapia complementaria segura para los pacientes con COVID-19, sin embargo, se requiere estudios adicionales que soporte esta tesis. (23)

El microbiota particular de un pulmón sano se genera tras micro aspiración o migración de otras zonas del organismo, estos microorganismos corresponden a Limosilactobacillus reuteri (antes conocido como Lactobacillus reuteri), Enterococcus faecalis, Lactobacillus crispatus y Clostridium orbiscindens, estos microorganismos promueven la resistencia a la infección pulmonar a través de la señalización de Nod2 (dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contiene 2) y GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos), que interviene sobre la eliminación de patógenos por los macrófagos alveolares a través de la señalización de la quinasa regulada por señales extracelulares. (24)

Desde el tracto gastrointestinal hasta el pulmón, las células inmunitarias de la submucosa intestinal y ganglios linfáticos mesentéricos, desempeñan un papel crucial en la translocación de la microbiota y metabolitos a través de los vasos linfáticos hasta la circulación pulmonar, en tal virtud, la ingesta oral de probióticos podría ser beneficiosa para mejorar la condición clínica tras el COVID-19.

Esto se señala en el estudio realizado por Ivashkin en el año 2023 donde la administración de cuatro cepas de probióticos (Lacticaseibacillus rhamnosus PDV 1705, Bifdobacterium bifdum PDV 0903, Bifdobacterium longum subsp. infantis PDV 1911, y Bifdobacterium longum subsp. longum PDV 2301); no se observó cambios significativos en mortalidad, pero si evidenció disminución significativa del periodo de tiempo de ingreso hospitalario por diarrea. (25)

Conclusiones

Múltiples probióticos son usados de manera continua para evitar o reducir el número de caso o la severidad de las diferentes infecciones del tracto respiratorio, tan solo el Lactobacillus casei ha mostrado eficacia contra las infecciones, haciendo necesario la realización de más estudios que ayuden a fundamentar su uso en la práctica diaria.

Todos los estudios realizados en animales o personas indican algún efecto beneficio sobre el uso de probióticos, ninguno reporta efectos adversos, haciendo seguro su uso. El tiempo de implementación no queda claro, por lo contrario, se encuentran reales beneficios posteriores a seis meses de instauración.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación

Conflictos de interés

Los autores declaran no poseer ningún conflicto de interés.

Agradecimientos

A la familia y al equipo de investigación que le puso corazón a cada línea

Anexos – Uso de probióticos para prevenir infecciones respiratorias agudas en población pediátrica y adultos.pdf

Trabajos citados

  1. Toivonen L KSSHLTJTVJMJHQWMPV. Burden of recurrent respiratory tract infections in children: a prospective cohort study. Pediatr Infect Dis J.. 2016; 35(12): p. e362–9.
  2. Vouloumanou EK MGKDFM. Probiotics for the prevention of respiratory tract infections: a systematic review. Int J Antimicrob Agents. 2019; 343: p. e191–110.
  3. Hao Q LZDBHCWT. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 9: p. CD006895.
  4. Agustina R KFvdROFUFALWea. Randomized trial of probiotics and calcium on diarrhea and respiratory tract. nfections in indonesian children. Pediatrics. 2020; 129: p. e1155–64.
  5. K. M. Global burden of acute respiratory infections in children: implications for interventions. Pediatr Pulmonol. 2017; 36: p. 469–474.
  6. Kalliomaki M I. Role of intestinal flora in the development of allergy. urr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 3: p. 15–20.
  7. ChiuL B. ProtectiveMicrobiota:FromLocalizedtoLong -ReachingCo. mmunity.FrontImmunol. 2017; 8: p. 1678.
  8. BuddenKF G. Emergingpathogeniclinksbetweenmicrobiota andthegut-lungaxis. NatRevMicrobiol. 2017; 15(1): p. 55–63.
  9. Kumpu M KRKHJSKAHPPAKRHK. Milk containing probiotic Lactobacillus rhamnosus GG and respiratory illness in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2022; 66: p. 1020–1023.
  10. Rautava S SSIE. Specific probiotics in reducing the risk of acute infections in infancy? A randomised, doubleblind, placebo-controlled study. Br J Nutr. 2019; 101: p. 1722–1726.
  11. Hatakka K BKPSKTPTLMKRPA. reatment of acute otitis media with probiotics in otitis-prone children-a double-blind, placebo-controlled randomised study.. Clin Nutr. 2017; 26: p. 314–321.
  12. Merenstein D MMFAHRPHNHSMDBNVTFea. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN-114 001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study A patient-oriented, double-blind, cluster-randomized, placebo-controlled, clinical trial. Eur J Clin Nutr. 2020; 64: p. 669–677.
  13. HoriT K. eduction ofI nfluenza Virus Titerin AgedMiceFedLacto-bacilluscaseiStrainShir ota. Clin Diagn Lab Immuno. 2022; 1: p. 105.
  14. KhailovaL B. Lactobacillus rhamnosus GG improves out come in experimental pseudomonas aeruginosa pneumonia. Shock. 2022; 40(6): p. 496–503.
  15. PanigrahiP Pa. A randomized synbiotic trial to prevent sepsis among infants in rural India.Nature. Nature. 2017; 547(12): p. 407.
  16. ZhaoY D. Probiotics for preventing acute upper respi-ratory tract infections. CochraneDatabaseSystRev. 2022; 8(8): p. CD006895.
  17. Wypych TP WLMB. The influence of the microbiome on respiratory health. Nat Immunol. 2019; 20(1279): p. 90.
  18. Liu S HPDXZTPX. Lactobacillus rhamnosus GG supplementation for preventing respiratory infections in children: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Indian Pediatr. 2023; 50: p. 377–381.
  19. Giovanetti M, Pannella G, Altomare A, Rocchi G, Guarino M, Riva E, et al. Exploring the Interplay between COVID-19 and Gut Health: The Potential Role of Prebiotics and Probiotics in Inmmune Support. Viruses. 2024; 16(370).
  20. de Oliveira G, Oliveira C, Pinzan C, de Salis L, Cardoso C. Microbiota Modulation of the Gut-Lung Axis in COVID-19. Frontiers in Inmmunology. 2021 febrero; 12.
  21. Zhang F, Wan Y, Zuo T. Prolonged Impairment of Short-Chain Fatty Acid and L-isoleucine biosynthesis in Gut Microbioma in Patients with COVID-19. ELSEVIER. 2022 febrero; 162(2).
  22. Sajdel-Sulkowska EM. Neuropsychiatric Ramifications of COVID-19: Short-Chain Fatty Acid Deficiency and Disturbance of Microbiota – Gut – Brain Axis Signaling. BioMed Research International. 2021 octubre; 2021.
  23. Mahmoud Y, Rob M, Varghese S, Rao S. The effect of microbiome therapy on COVID-19-induced gut dysbiosis: A narrative and systematic review. Life Sciences. 2024 febrero; 342.
  24. Adriane EC, Vinderola G, Santos D, K S. Potential contribution of beneficial microbes to face the COVID-19 pandemic. Food Research International. 2020 octubre; 136.
  25. Kanauchi O, Low ZX, Jounai K, Tsuji R, AbuBakar S. Overview of anti-viral effects of probiotics via immune cells in pre-, mid- and post-SARS-CoV2 era. Frontiers of inmmunology. 2023 diciembre; 2023.