Precisión diagnóstica de la angiografía tomográfica multifásica versus resonancia magnética difusión-perfusión para seleccionar candidatos a trombectomía mecánica en accidente cerebrovascular isquémico agudo: revisión sistemática

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 8–Agosto 2026.

Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 8: 627

Autor principal (primer firmante): Gina Carolina Villigua Vásquez

Fecha recepción: 20/07/2026

Fecha aceptación: 16/08/2026

Ref.: Ocronos. 2026;9(8): 627

https://doi.org/10.58842/HNRU8107

Autores:

Gina Carolina Villigua Vásquez

https://orcid.org/0000-0063-4962-9782

Ramón Patricio Dominguez Cambizaca

Código: https://orcid.org/0009-0003-3508-0610

Categoría profesional:

Medico posgradista de Imagenología.

Especialista en Imagenología.

Resumen

• Introducción. La selección por neuroimagen de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de gran vaso condiciona el acceso a la trombectomía mecánica. La angiografía por tomografía computarizada multifásica caracteriza la oclusión y la circulación colateral, mientras que la resonancia magnética con difusión-perfusión delimita el núcleo isquémico y la penumbra.
• Objetivo: comparar la precisión diagnóstica de ATC-m y RM-DWI/PWI para seleccionar candidatos a trombectomía mecánica.
• Metodología: se realizó una revisión sistemática conforme a PRISMA 2020. Se buscaron estudios publicados entre enero de 2021 y julio de 2026 en PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y SciELO. Se incluyeron estudios comparativos, cohortes diagnósticas, análisis secundarios de ensayos aleatorizados y estudios de implementación que informaron exactitud, concordancia, selección terapéutica o desenlaces funcionales. Debido a la heterogeneidad metodológica, se efectuó una síntesis narrativa.
• Resultados: se incluyeron dieciséis estudios. La angiografía tomográfica multifásica mostró elevada capacidad para detectar oclusiones, valorar colaterales y ampliar la elegibilidad frente a criterios perfusionales restrictivos. En una cohorte, el 91% cumplió criterios por esta técnica frente al 7%-36% según umbrales de perfusión por tomografía; los pacientes tratados pese a no cumplir criterios perfusionales alcanzaron independencia funcional en 53%-57%. La resonancia magnética ofreció mejor definición del núcleo y del mismatch, aunque con variabilidad dependiente del software y los umbrales.
• Conclusión: la resonancia magnética aporta mayor precisión tisular, pero la angiografía tomográfica multifásica ofrece mejor equilibrio entre rapidez, disponibilidad e información vascular-colateral, por lo que constituye una estrategia eficiente. La evidencia comparativa directa sigue siendo limitada.

Palabras clave:

Accidente cerebrovascular isquémico; angiografía por tomografía computarizada; resonancia magnética; difusión; perfusión; circulación colateral; trombectomía mecánica; precisión diagnóstica.

Introducción

El accidente cerebrovascular isquémico agudo constituye una emergencia tiempo-dependiente, ya que la interrupción del flujo arterial inicia una pérdida progresiva de tejido cerebral viable. En este contexto, cada demora en el diagnóstico y la reperfusión favorece la expansión del núcleo isquémico y disminuye la probabilidad de recuperación funcional.

La actualización 2024 de la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud de España destaca la necesidad de organizar circuitos asistenciales que aseguren un diagnóstico rápido, acceso inmediato a neuroimagen vascular y derivación oportuna a centros con capacidad de tratamiento endovascular (1). En el código ictus, la tomografía computarizada sin contraste continúa siendo la exploración inicial más difundida para excluir hemorragia y estimar los cambios isquémicos precoces, mientras que la angiografía por tomografía computarizada identifica el sitio de la oclusión, las lesiones en tándem y la anatomía vascular relevante para la trombectomía. Las recomendaciones conjuntas de las sociedades españolas de neurorradiología, radiología de urgencias, neurología y radiología médica señalan que la adquisición y la interpretación estandarizadas de la TC multimodal son esenciales para reducir retrasos y errores de selección (2).

La interpretación de la TC multimodal debe realizarse de manera estructurada. En la TC sin contraste se documentan la presencia o ausencia de hemorragia, los signos isquémicos tempranos, la arteria hiperdensa y la puntuación ASPECTS. En la angiografía tomográfica se informa el segmento arterial ocluido, la existencia de lesiones en tándem, las estenosis extracraneales o intracraneales y la anatomía del acceso vascular. En la ATC-m se añade la valoración de la extensión y del retraso temporal del llenado colateral en las fases sucesivas. Cuando se dispone de perfusión por TC, el informe debe incluir la calidad técnica, el volumen estimado del núcleo, el tejido hipoperfundido, el volumen y la razón de desajuste, además de las posibles fuentes de error. Este esquema facilita una comunicación rápida entre radiología, neurología y neurorradiología intervencionista (2).

La angiografía por tomografía computarizada multifásica incorpora, además de la fase arterial, dos adquisiciones intracraneales diferidas que permiten observar el llenado progresivo de los vasos piales distales al trombo. El esquema técnico predominante en los estudios incluidos utilizó tomógrafos multidetectores, generalmente de 64 filas de detectores o más, con una primera adquisición desde el arco aórtico hasta el vértex y dos fases posteriores desde la base del cráneo hasta el vértex. Los intervalos temporales se ajustaron al protocolo de cada centro y al seguimiento del bolo, pero conservaron el principio de registrar el tránsito arterial en tres momentos. La angiografía monofásica, por el contrario, corresponde a una única adquisición en un punto temporal arterial y puede subestimar las colaterales cuando el llenado distal es tardío.

Al registrar el llenado vascular en diferentes momentos, la ATC-m disminuye la posibilidad de clasificar como colaterales deficientes a pacientes con circulación lenta pero conservada. La técnica requiere menos posprocesamiento que la perfusión por TC, puede interpretarse en estaciones convencionales y proporciona información simultánea sobre anatomía vascular, extensión de la oclusión, retraso del flujo y grado de reclutamiento colateral. Busto et al. señalaron que la ATC-m mejora la valoración colateral respecto de la angiografía monofásica y contribuye a identificar pacientes con tejido cerebral potencialmente recuperable (3).

La RM con difusión y perfusión se fundamenta en un paradigma distinto. La secuencia de difusión, mediante el coeficiente de difusión aparente, identifica restricción del movimiento del agua asociada a lesión citotóxica, mientras que la perfusión estima retraso hemodinámico y volumen hipoperfundido. La diferencia entre ambos territorios, expresada como mismatch difusión-perfusión, aproxima la penumbra isquémica. En teoría, esta caracterización tisular ofrece mayor especificidad para distinguir el núcleo establecido del tejido en riesgo; además, la RM puede detectar infartos pequeños, lesiones de circulación posterior, hemorragia previa y diagnósticos alternativos. Sin embargo, su disponibilidad continua es menor, requiere compatibilidad y cooperación del paciente, puede prolongar el tiempo hasta la punción y depende de software, umbrales y correcciones de movimiento.

El problema clínico no consiste únicamente en determinar qué modalidad representa con mayor fidelidad el tejido, sino en establecer cuál identifica con mayor precisión al paciente que realmente se beneficiará de la reperfusión sin introducir demoras perjudiciales. En las primeras seis horas, la presencia de una oclusión tratable, un déficit clínico discapacitante y una extensión de daño no extremadamente avanzada suele ser suficiente para proceder. En ventanas de 6 a 24 horas, inicio desconocido o grandes núcleos, la evaluación de colaterales, núcleo y penumbra adquiere mayor relevancia. Aun así, los ensayos recientes han ampliado el tratamiento a pacientes con infartos extensos y han cuestionado la necesidad de exigir siempre un mismatch perfusional favorable.

La expresión precisión diagnóstica se empleó en esta revisión en un sentido clínico-radiológico amplio. Se consideró la capacidad de cada modalidad para detectar una oclusión susceptible de trombectomía, identificar reserva colateral o tejido viable, concordar con la estimación del núcleo y la penumbra, y discriminar un desenlace funcional favorable después de la reperfusión. Esta operacionalización fue necesaria porque los estudios contemporáneos no utilizaron un único estándar de referencia ni informaron de manera uniforme sensibilidad y especificidad. El objetivo principal fue comparar la precisión diagnóstica de la ATC-m frente a la RM-DWI/PWI para seleccionar pacientes candidatos a trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Como objetivos secundarios se analizaron la concordancia entre las estimaciones de colaterales, núcleo y penumbra; la influencia de los algoritmos de posprocesamiento; el impacto sobre el tiempo asistencial; y la relación entre la estrategia de imagen y los resultados funcionales y de seguridad.

Objetivos

Objetivo general

Comparar la precisión diagnóstica y la utilidad clínica de la angiografía por tomografía computarizada multifásica frente a la resonancia magnética con difusión-perfusión en la selección de pacientes adultos candidatos a trombectomía mecánica por accidente cerebrovascular isquémico agudo con oclusión de gran vaso.

Objetivos específicos

1. Caracterizar los equipos, protocolos de adquisición, métodos de posprocesamiento y criterios de interpretación e informe utilizados en la angiografía tomográfica multifásica y en la resonancia magnética con difusión-perfusión para la evaluación del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
2. Analizar el rendimiento diagnóstico de ambas modalidades para identificar la oclusión de gran vaso, valorar la circulación colateral y estimar el núcleo isquémico, la penumbra y el desajuste difusión-perfusión.
3. Evaluar la influencia de la estrategia de neuroimagen empleada sobre la elegibilidad para trombectomía mecánica, los tiempos asistenciales y los desenlaces clínicos, funcionales y de seguridad posteriores al tratamiento endovascular.

Métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática centrada en estudios de exactitud diagnóstica, selección terapéutica y resultados clínicos, siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020. La pregunta de investigación se formuló mediante el marco PIRD. La población estuvo constituida por pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo y sospecha o confirmación de oclusión de gran vaso. Las pruebas índice fueron la angiografía por tomografía computarizada multifásica y la resonancia magnética con secuencias ponderadas por difusión y perfusión. Los estándares de referencia se definieron según el dominio evaluado: la perfusión automatizada o la lesión final en TC o RM para la estimación tisular; la angiografía por sustracción digital realizada durante la trombectomía para confirmar el sitio de la oclusión y establecer el grado final de reperfusión; y la evolución funcional a los 90 días para valorar la utilidad clínica. Por tanto, la angiografía por sustracción digital no se consideró una prueba índice, sino el estándar procedimental de referencia para los hallazgos vasculares. Los desenlaces principales fueron la elegibilidad para trombectomía mecánica, la presencia de tejido cerebral potencialmente recuperable, la independencia funcional, la hemorragia intracraneal sintomática y la mortalidad.

La búsqueda bibliográfica comprendió el periodo entre el 1 de enero de 2021 y el 5 de julio de 2026 y se realizó en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y SciELO. La estrategia combinó descriptores MeSH y DeCS con términos libres en inglés y español relacionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo, oclusión de gran vaso, trombectomía mecánica, tratamiento endovascular, angiografía por tomografía computarizada multifásica, circulación colateral, perfusión por tomografía computarizada, resonancia magnética, imágenes ponderadas por difusión y perfusión, desajuste difusión-perfusión, selección de pacientes, exactitud diagnóstica, sensibilidad, especificidad y desenlace funcional. Asimismo, se efectuó una búsqueda manual retrospectiva y prospectiva en las listas de referencias de los artículos elegibles, revisiones recientes, documentos de consenso y ensayos clínicos aleatorizados considerados relevantes.

Se incluyeron investigaciones originales realizadas en población adulta que evaluaran la angiografía por tomografía computarizada multifásica, la resonancia magnética con difusión-perfusión o estrategias de selección basadas en tomografía computarizada frente a resonancia magnética. También se consideraron estudios que compararan la angiografía tomográfica multifásica con perfusión automatizada o con la lesión final, siempre que permitieran estimar su rendimiento frente al enfoque de selección tisular. Se incorporaron, además, análisis secundarios de ensayos de trombectomía que utilizaran criterios de imagen y estudios que informaran medidas de exactitud, concordancia, área bajo la curva, reclasificación de candidatos, tiempos asistenciales o resultados clínicos. Se aceptaron publicaciones en inglés y español.

Se excluyeron editoriales sin datos originales, resúmenes de congresos sin acceso al texto completo, series con menos de 20 pacientes, estudios exclusivamente pediátricos, investigaciones centradas únicamente en trombólisis intravenosa y trabajos sin relación directa con la selección para tratamiento endovascular. Cuando se identificaron cohortes duplicadas, se seleccionó la publicación con mayor tamaño muestral, información metodológica más completa o seguimiento clínico más extenso.

El proceso de selección se desarrolló en dos etapas. Inicialmente se revisaron los títulos y resúmenes de los registros identificados y, posteriormente, se evaluaron en texto completo los artículos potencialmente elegibles. De cada estudio se extrajeron el autor, año, país, diseño, tamaño muestral, ventana temporal, modalidad de imagen, umbrales, estándar de referencia, rendimiento diagnóstico o pronóstico, proporción de pacientes seleccionados y resultado funcional. Para responder a las observaciones técnicas, también se registraron el tipo de equipo, fabricante y modelo cuando estaban disponibles, número de filas de detectores, intensidad de campo de la RM, cobertura anatómica, número y momento de las fases, volumen y velocidad de administración del contraste, secuencias DWI/PWI, software de posprocesamiento, umbrales de núcleo y penumbra, escala colateral, número y experiencia de los lectores, cegamiento, lectura independiente y resolución de discrepancias. Cuando un artículo no comunicó un parámetro técnico, se consignó como no reportado y no se realizaron imputaciones.

La calidad metodológica se examinó mediante los dominios de la herramienta QUADAS-2 en los estudios de exactitud diagnóstica. En las cohortes observacionales se consideraron especialmente los posibles sesgos relacionados con la selección de participantes y los factores de confusión. Para los ensayos clínicos se valoraron la adecuada generación de la secuencia de aleatorización, el cegamiento de la evaluación de los desenlaces y las pérdidas durante el seguimiento. Se prestó particular atención al sesgo de incorporación, debido a que la modalidad de imagen evaluada podía intervenir directamente en la decisión terapéutica, así como al sesgo de espectro, especialmente en los estudios que excluyeron pacientes con infartos extensos o circulación colateral desfavorable.

La búsqueda inicial identificó 48 registros potencialmente relevantes. Después de eliminar ocho duplicados, se examinaron 40 títulos y resúmenes, de los cuales 14 fueron excluidos por no cumplir los criterios establecidos. Posteriormente, se intentó recuperar 26 textos completos; dos no estuvieron disponibles. De los 24 informes evaluados en profundidad, ocho fueron excluidos por corresponder a periodos no elegibles, poblaciones o intervenciones no pertinentes, ausencia de resultados relacionados con selección o exactitud diagnóstica, duplicación de cohortes o información insuficiente. Finalmente, 16 estudios fueron incluidos en la síntesis cualitativa. El proceso completo de identificación, cribado, elegibilidad e inclusión se presenta en la Figura 1.

La certeza de la evidencia se valoró considerando la consistencia de los resultados, la precisión de las estimaciones, la aplicabilidad clínica y el riesgo de sesgo. Se consideró que la evidencia presentaba una certeza moderada respecto a la utilidad de la angiografía tomográfica multifásica para valorar la circulación colateral y a la capacidad de la resonancia magnética para caracterizar el tejido isquémico. En contraste, la certeza de la comparación directa entre ambas modalidades fue baja a moderada, debido al reducido número de estudios con diseño cabeza a cabeza y al uso frecuente de la perfusión por tomografía computarizada como método intermediario de comparación. En consecuencia, los resultados comparativos fueron interpretados como una integración de evidencia directa e indirecta, y no como una demostración metaanalítica de superioridad de una técnica sobre la otra.

Ver imagen al final del artículo.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 2020 del proceso de selección de estudios.

Resultados

Tabla 1. Estudios incluidos y hallazgos relacionados con la selección para trombectomía mecánica

Ver tabla al final del artículo.

Abreviaturas: ATC-m, angiografía por tomografía computarizada multifásica; AUC, área bajo la curva; CTP, perfusión por tomografía computarizada; DWI, imagen ponderada por difusión; EVT, tratamiento endovascular; HIC, hemorragia intracraneal; HIR, índice de intensidad de hipoperfusión; ML, aprendizaje automático; mRS, escala de Rankin modificada; NR, no reportado; OGV, oclusión de gran vaso; PWI, imagen ponderada por perfusión; RM, resonancia magnética.

Características técnicas de los equipos, protocolos e interpretación

Los estudios incluidos presentaron heterogeneidad en la descripción técnica. Los trabajos basados en ATC-m utilizaron tomógrafos multidetectores, habitualmente de 64 filas de detectores o más, aunque el fabricante y el modelo no se informaron de manera uniforme. El protocolo más frecuente combinó TC sin contraste, una fase angiográfica arterial y dos fases intracraneales diferidas; algunos estudios añadieron perfusión por TC. Las investigaciones con RM emplearon sistemas de 1,5 o 3 teslas con DWI y mapas ADC, complementados con FLAIR, secuencias sensibles a productos hemáticos y PWI por susceptibilidad dinámica cuando se evaluó el desajuste. La interpretación se realizó mediante lectura visual estructurada, software automatizado o una combinación de ambos métodos. Los informes incluyeron localización de la oclusión, circulación colateral, ASPECTS, núcleo, tejido hipoperfundido, desajuste y calidad técnica. En los ensayos multicéntricos se utilizaron lecturas locales para la selección y, cuando estuvo previsto, adjudicación por un laboratorio central o evaluadores cegados (4-19).

Tabla 2. Síntesis de los equipos, protocolos de adquisición y metodología de interpretación de las imágenes

Ver tabla al final del artículo.

Nota: NR indica que el fabricante, el modelo o un parámetro técnico específico no fue comunicado en el artículo original. La falta de reporte se mantuvo explícita para evitar inferencias no sustentadas.

Discusión

La comparación entre la angiografía por tomografía computarizada multifásica (ATC-m) y la resonancia magnética con difusión-perfusión (RM-DWI/PWI) no debe plantearse como una oposición entre una técnica rápida y otra más exacta. Ambas aportan información distinta y complementaria: la ATC-m define la localización de la oclusión y la dinámica de la circulación colateral, mientras que la RM caracteriza con mayor detalle el núcleo isquémico y el tejido hipoperfundido. En consecuencia, la utilidad de cada modalidad depende tanto de su rendimiento diagnóstico como del tiempo necesario para obtener información clínicamente accionable.

El hallazgo más consistente a favor de la ATC-m fue su capacidad para evitar una selección excesivamente restrictiva. Ospel et al. analizaron 289 pacientes con oclusión de gran vaso y observaron que el 91% cumplía criterios de tratamiento mediante ATC-m, frente al 7%-36% cuando se aplicaban diferentes umbrales de perfusión por tomografía computarizada. La discordancia entre ambas estrategias alcanzó 40%-53% y, entre los pacientes ATC-m positivos pero excluidos por perfusión que recibieron tratamiento endovascular, aproximadamente 53%-57% alcanzó independencia funcional, definida como una puntuación de 0-2 en la escala de Rankin modificada (4). Estos datos sugieren que los criterios perfusionales rígidos pueden excluir a pacientes con posibilidad real de beneficio. De forma complementaria, Qiu et al. demostraron que modelos de aprendizaje automático construidos a partir de ATC-m podían estimar alteración perfusional, núcleo, penumbra y destino tisular con un rendimiento comparable al de la perfusión por tomografía computarizada (5). Lyndon et al. encontraron que un índice de intensidad de hipoperfusión superior a 0,45 identificaba colaterales deficientes con sensibilidad del 78%, especificidad del 76% y un área bajo la curva de 0,86; además, la concordancia interobservador de la ATC-m fue elevada, con un valor kappa de 0,813 (6).

La evidencia relacionada con la RM confirmó su ventaja en la delimitación tisular, aunque también mostró una dependencia importante del método de procesamiento. Pistocchi et al. compararon diferentes programas para analizar el desajuste DWI/PWI y observaron variaciones relevantes en los volúmenes calculados y en la clasificación de los pacientes como candidatos a trombectomía (7). Este resultado cuestiona la idea de que la RM proporciona una medida completamente independiente de los umbrales y del software. En el registro austríaco evaluado por Krebs et al., la selección inicial mediante RM no se asoció con mejores resultados funcionales, menor hemorragia intracraneal sintomática ni menor mortalidad que la estrategia basada en tomografía computarizada después del ajuste por variables pronósticas (8). La mayor precisión tisular, por tanto, no necesariamente se traduce en una ventaja clínica cuando existen diferencias en disponibilidad, tiempos de preparación o flujo asistencial.

Los estudios de comparación indirecta aportaron información adicional sobre la capacidad pronóstica de ambas estrategias. McDonough et al. comunicaron que los mapas tisulares derivados de ATC-m alcanzaron una sensibilidad del 91%, especificidad del 82% y un área bajo la curva de 0,87 para detectar oclusiones de vaso mediano respecto de la lectura experta (9). Tan et al. observaron que el núcleo estimado mediante perfusión por tomografía computarizada discriminaba mejor el desenlace desfavorable que la puntuación colateral por ATC-m; sin embargo, una mayor capacidad pronóstica no equivale necesariamente a una mejor regla de exclusión terapéutica (10). Singh et al. mostraron que la dinámica del drenaje venoso en ATC-m se asociaba con el resultado funcional, aunque sin aportar un valor incremental claro sobre la circulación colateral arterial (11). Wan et al. confirmaron que el índice de intensidad de hipoperfusión y la evaluación colateral por ATC-m representan dimensiones relacionadas de la hemodinámica cerebral y que ambas se vinculan con el pronóstico funcional (12).

La comparación más cercana entre los paradigmas de perfusión por tomografía computarizada y RM fue realizada por Shim et al., quienes no encontraron diferencias significativas en la clasificación por desajuste ni en los resultados clínicos finales; no obstante, el tamaño muestral y el diseño limitaron la precisión de sus estimaciones (13). En pacientes con gran núcleo isquémico, Sakakibara et al. identificaron una interacción entre la modalidad de imagen y el efecto de la trombectomía: la razón de momios común para una mejor distribución de la escala de Rankin modificada fue de 1,29 en el grupo definido por TC-ASPECTS y de 6,15 en el grupo seleccionado mediante DWI-ASPECTS, con un valor de interacción de p=0,002 (14). Este hallazgo debe interpretarse con cautela, porque la modalidad no fue asignada de forma aleatoria y las escalas ASPECTS obtenidas por tomografía y difusión no son completamente intercambiables.

La evidencia en ventana tardía y en escenarios de selección compleja respalda un enfoque menos dependiente de un único biomarcador. MR CLEAN-LATE demostró que la selección basada en circulación colateral por angiografía tomográfica podía identificar pacientes con beneficio de la trombectomía entre 6 y 24 horas (15). El ensayo SELECT2 confirmó que pacientes con gran núcleo definido mediante ASPECTS o volumen de lesión en perfusión por tomografía o RM podían obtener una mejor distribución funcional con tratamiento endovascular (16). En el análisis secundario de MR CLEAN-LATE, el volumen de penumbra modificó la magnitud del efecto terapéutico, mientras que el volumen del núcleo y la razón de desajuste no mostraron una interacción significativa (17). Por su parte, Li et al. observaron que un perfil favorable de desajuste por RM dentro de las primeras seis horas se asociaba con mejor pronóstico y menor reperfusión fútil, aunque no debía utilizarse como criterio excluyente universal (18). Chang et al. propusieron una puntuación cuantitativa de ATC-m que se asoció con resultado funcional favorable, con una razón de momios ajustada de 5,98 y un área bajo la curva de 0,80, y que permitió reclasificar casos con valoraciones visuales intermedias (19).

Los ensayos contemporáneos de gran núcleo modificaron de forma sustancial el marco de selección para trombectomía. RESCUE-Japan LIMIT demostró beneficio en pacientes con regiones isquémicas extensas seleccionados principalmente mediante DWI-ASPECTS o TC-ASPECTS (20). ANGEL-ASPECT amplió esta evidencia en una población seleccionada por ASPECTS o volumen del núcleo (21), mientras que TENSION y LASTE confirmaron eficacia con criterios relativamente simplificados de extensión del infarto en diferentes ventanas temporales (22,23). El análisis de SELECT2 según perfiles de lesión y penumbra mostró que el beneficio relativo de la trombectomía se mantenía en un espectro amplio, aunque la probabilidad absoluta de independencia funcional disminuía conforme aumentaba el volumen de lesión y se reducía el desajuste (24). En conjunto, estos resultados desplazan la función de la neuroimagen desde una puerta binaria de inclusión o exclusión hacia una herramienta de estratificación del beneficio esperado y de comunicación pronóstica.

El seguimiento de MR CLEAN-LATE mostró que el efecto favorable de la selección basada en colaterales se mantenía a los dos años (25). De forma concordante, Chen et al. señalaron que ningún umbral aislado de núcleo debería reemplazar el juicio clínico en los infartos extensos (26), y la asesoría científica de Gonzalez et al. recomendó interpretar los hallazgos de imagen junto con el estado funcional previo, la gravedad clínica y la factibilidad de reperfusión (27). Los metaanálisis de Li et al. y Morsi et al. confirmaron un beneficio global de la trombectomía sobre la distribución funcional en pacientes con gran núcleo, aunque la probabilidad absoluta de independencia disminuyó con el incremento del daño basal y persistieron señales variables de riesgo hemorrágico (28,29).

Los análisis secundarios también advierten que los puntos de corte no deben aplicarse de forma idéntica en todas las modalidades. Sun et al. observaron beneficio a través de diferentes estratos de ASPECTS y volumen en ANGEL-ASPECT (30), mientras que Uchida et al. destacaron que la relación entre ASPECTS, eficacia y seguridad puede cambiar según la técnica utilizada para cuantificar la lesión (31). En el contexto hispanohablante, Gallardo et al. subrayaron que la actualización del manejo agudo debe integrar extensión del infarto, circulación colateral y disponibilidad local, evitando estudios adicionales que retrasen innecesariamente la reperfusión (32).

Desde la perspectiva radiológica y operativa, la ATC-m ofrece una adquisición breve, interpretación visual inmediata y menor dependencia de un procesamiento prolongado que la perfusión por tomografía. Su implementación requiere un tomógrafo multidetector, preferiblemente de 64 filas o más, inyector automático y un protocolo de tres fases adecuadamente temporizado. El informe estructurado debe consignar ASPECTS en la TC sin contraste, sitio de la oclusión, lesiones en tándem, anatomía del acceso y grado de circulación colateral, además de indicar limitaciones técnicas. La RM-DWI/PWI utiliza equipos de 1,5 o 3 teslas y un protocolo rápido con DWI/ADC, FLAIR, secuencias sensibles a hemorragia y perfusión cuando esté indicada; el informe debe especificar núcleo, extensión de la hipoperfusión, desajuste y calidad del posprocesamiento. La estandarización de la adquisición y del informe favorece la reproducibilidad y facilita la toma de decisiones sin retrasar la reperfusión (2,3,7,33). La automatización puede reducir parte de la variabilidad: Kim et al. mostraron que modelos basados en DWI podían simular criterios de desajuste cuando la PWI no estaba disponible o era técnicamente deficiente (34), mientras Moreno-Navarro et al. describieron el potencial de la tomografía espectral para mejorar la caracterización en el código ictus, aunque su utilidad para seleccionar candidatos todavía requiere validación prospectiva (35). El seguimiento a 12 meses de TENSION confirmó, además, que el beneficio funcional de la trombectomía en infartos extensos puede persistir más allá del desenlace convencional de 90 días (36).

En términos comparativos, la RM-DWI/PWI ofrece una representación más directa y sensible del daño tisular precoz y del desajuste difusión-perfusión cuando la adquisición y el procesamiento son adecuados. La ATC-m, en cambio, puede alcanzar una mayor precisión clínica efectiva en redes donde la disponibilidad y la rapidez forman parte del rendimiento real de la prueba. La exactitud relevante para la práctica no depende únicamente de la discriminación de un biomarcador, sino de la capacidad para proporcionar información suficiente antes de que la demora reduzca el tejido recuperable. Por ello, una técnica con menor precisión tisular teórica puede facilitar mejores decisiones poblacionales cuando es inmediata, robusta y ampliamente accesible.

Esta revisión presenta varias limitaciones. Se identificaron pocos estudios que compararan directamente ATC-m y RM-DWI/PWI en los mismos pacientes, y una proporción importante de la evidencia utilizó la perfusión por tomografía computarizada como método intermediario. También existió heterogeneidad en las ventanas temporales, localización de la oclusión, definiciones del núcleo, criterios de desajuste, programas de posprocesamiento y desenlaces evaluados. Varios estudios fueron retrospectivos y susceptibles a sesgo de selección o incorporación, ya que la propia prueba de imagen podía influir en la indicación terapéutica. Estas diferencias impidieron construir tablas diagnósticas homogéneas y realizar un metaanálisis de sensibilidad y especificidad. Además, los ensayos de gran núcleo no fueron diseñados específicamente para comparar modalidades de imagen.

A partir de la evidencia disponible, puede proponerse una aplicación escalonada. En pacientes atendidos durante las primeras seis horas con déficit discapacitante y sospecha de oclusión anterior, la tomografía computarizada sin contraste seguida de angiografía tomográfica, preferiblemente multifásica cuando esté disponible, permite tomar una decisión rápida. En la ventana tardía, en el ictus de inicio desconocido, ante un ASPECTS limítrofe o cuando existe discrepancia clínico-radiológica, la RM-DWI/PWI o la perfusión automatizada pueden aportar información adicional sobre núcleo, penumbra y diagnósticos alternativos. En centros con RM ultrarrápida integrada al código ictus, esta modalidad puede emplearse sin una penalización temporal relevante. Por tanto, el protocolo más apropiado no debe imponerse de manera uniforme, sino adaptarse a la infraestructura local, la experiencia del equipo y la posibilidad de minimizar el tiempo hasta la reperfusión.

Conclusiones

La angiografía por tomografía computarizada multifásica y la resonancia magnética con difusión-perfusión aportan información diagnóstica relevante y complementaria para seleccionar pacientes candidatos a trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. La ATC-m identifica con rapidez la localización de la oclusión y la dinámica de la circulación colateral, mientras que la RM-DWI/PWI caracteriza con mayor detalle el núcleo isquémico, la penumbra y el desajuste tisular.

La evidencia analizada respalda el aporte de ambas modalidades en la decisión terapéutica. La ATC-m constituye una estrategia inicial eficiente por su rapidez, disponibilidad y capacidad para orientar de forma inmediata la conducta endovascular. La RM-DWI/PWI amplía la información sobre viabilidad tisular y fortalece la selección en pacientes con inicio desconocido, ventana terapéutica extendida, circulación posterior, discrepancia clínico-radiológica o hallazgos tomográficos no concluyentes.

Desde el punto de vista técnico, los protocolos identificados son adaptables a centros que dispongan de tomografía multidetector de al menos 64 filas, inyector automático y estaciones de reconstrucción convencionales. La ATC-m puede incorporarse al código ictus sin requerir obligatoriamente software de perfusión, siempre que la adquisición esté estandarizada y el informe incluya el sitio de la oclusión, las lesiones en tándem y la valoración temporal de las colaterales. La RM-DWI/PWI también es aplicable en centros con equipos de 1,5 o 3 teslas, disponibilidad urgente, protocolos rápidos y herramientas validadas de posprocesamiento. Por tanto, ambas técnicas aportan positivamente y pueden integrarse de acuerdo con los recursos locales: la ATC-m facilita el triaje vascular-colateral inmediato y la RM proporciona una caracterización tisular avanzada cuando puede realizarse sin demorar la reperfusión.

En consecuencia, la integración de la información vascular, colateral y tisular permite una valoración más completa y favorece una selección individualizada para trombectomía mecánica. La decisión final debe considerar conjuntamente los hallazgos de imagen, la gravedad neurológica, el tiempo de evolución, el estado funcional previo, la extensión del infarto y la factibilidad técnica de la reperfusión. Los futuros estudios comparativos deben comunicar de forma estandarizada el fabricante y modelo del equipo, los parámetros de adquisición, el software, los umbrales y la metodología de lectura, con el fin de mejorar la reproducibilidad y facilitar la adaptación de los protocolos a diferentes entornos asistenciales.

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