Pólipos intestinales. Un enigma diagnóstico-terapéutico

https://doi.org/10.58842/ORHE6219

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 128.3

Autor principal (primer firmante): Baruj Ricardo Lupio García

Fecha recepción: 30 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 11 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 128.3

Baruj Ricardo Lupio García.

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Morelos Adolfo García Sánchez *

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento Cirugía del Hospital General Secretaría de Salud de la Ciudad de México “Dr. Rubén Leñero”. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Mireya De La Fuente González

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía de la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Gaudencio González Garza” Del Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Mario Enrique Castro Ugalde.

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Carol Atzimba Zepeda Carrillo

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Brenda Téllez Alva

Médica general. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía. Ciudad de México. País México.

Introducción

Los pólipos intestinales se definen como una elevación de la pared gastrointestinal hacia la luz, estos en la gran mayoría son benignos, sin embargo, existe riesgo en un cierto grado de malignidad hasta transformarse en un cáncer catastrófico y mortal. ¹

Es hasta la fecha desconocido las primeras menciones en los anales de la historia de la medicina el reconocimiento de esta patología, y es alarmante que para muchos galenos sea una enfermedad compleja, difícil o hasta ignorada en su diagnóstico, en su tratamiento o en su seguimiento, a pesar de los avances tecnológicos aplicados hoy en día.

Es increíble de creer que aún de las mismas especialidades involucradas no sean capaces de precisar un diagnóstico y una terapéutica adecuada; es por ello el esfuerzo para evocar un cambio de enfoque en esta patología, lo que justifica el ahondar en el tema con esta investigación^{. 2, 3}

Objetivo

Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura.

Presentación del caso clínico

Femenino de 19 años de edad, en el servicio de Obstetricia en sala de expulsión de parto y sin antecedentes heredofamiliares ni de patologías crónica-degenerativas.

En su puerperio fisiológico inmediato por parto eutócico de termino de 38.4 semanas, se sospecha el diagnóstico de prolapso rectal, posterior al esfuerzo del mismo, solicitando así interconsulta al servicio de Cirugía.

En la anamnesis se refiere completamente asintomática, se encuentra a la exploración física con signos vítales normales: tensión arterial 100/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 64 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto (rpm). Temperatura: 36.4°C.

Cabeza y cuello normal, cardiopulmonar sin compromiso alguno, abdomen lo esperado por proceso obstétrico, a la exploración proctológica en posición de Sims de describe lesión o tumor gigante irregular dependiendo de mucosa rectal y prolapsado a través del ano, de forma irregular, con dimensiones de 5 a 6 cm en promedio en su diámetro mayor, con escaso sangrado. Ver figuras 1 y 2.

Laboratorios con biometría hemática con Hb 7.5 g/dl. Hematocrito 24.70. MCV 64.50 fl. Hemoglobina corpuscular media 19.50 pg: con anemia grave GIII microcítica normocrómica. Leucocitos 8.40 x 10^3 mm³.

Plaquetas 292.00 x 10^3 mm³. Glucosa 65.74 mg/dl. Urea 13.6 mg/dl. Creatinina 0.53 mg/dl. Albúmina 2.75 g/dl: hipoalbuminemia moderada. Tiempo protrombina 9.4 segundos.

Tiempo tromboplastina 24.5 segundos. Bilirrubina total 0.2 mg/dl. Fosfatasa alcalina 124.69 UI/L. Aspartato amino transferasa 16.5 UI/L. Gammaglutamiltransferasa 8 UI/L.

No se realiza ningún estudio de extensión de gabinete y se procede en ese momento a exploración proctológica bajo anestesia.

Se realiza resección quirúrgica sin complicaciones. El reporte de patología concluye como un “adenoma túbulo-velloso de 5.8 cm de eje mayor, sésil, focalmente ulcerado, no se identifica displasia en el borde quirúrgico”.

Se solicita al servicio de Patología la determinación de la estadificación de Haggitt. ⁴ Ver figuras 3 y 4.

Se realiza seguimiento en la consulta de cirugía, para completar protocolo de estudio y realizar análisis genético, tomografía toracoabdominal contrastada o tomografía de emisión de positrones (PET/SCAN), colonoscopia y enteroscopia; concluyendo todo lo anterior se normará la conducta a seguir, en un escenario preventivo, curativo o paliativo.

Discusión

La palabra pólipo tiene un origen del latín “polypus” y ésta a su vez proviene de la raíz griega “polýpus”, que se define como “animal de muchos pies”, esto se deriva de su morfología macroscópica o de sus diversos efectos o consecuencias patológicas (analogía) que evocan per se; oclusión intestinal, hemorragia digestiva alta o baja, desnutrición, anemia, síndrome de desgaste, cáncer, por mencionar algunas.

Su etiología es desconocida, sin embargo, se cree como agente causal de un proceso inflamatorio crónico y continuo, aunado a un determinante genético ⁵.

La incidencia real es ignorada dado a que la mayoría de los pólipos intestinales tienen un curso clínico silencioso o asintomático, se han reportado por hallazgos endoscópicos con resultados muy variables, que van desde un 14% hasta un 23%.

El cuadro clínico es tan diverso y/o múltiple que pueden manifestarse como el signo más frecuente de hemorragia en sus tres variantes: melena, hematoquecia o rectorragia; ^{6, 7, 8} el síntoma más común es el dolor abdominal tipo cólico, sordo e inespecífico.

O también puede debutar hasta en un abdomen agudo por oclusión intestinal ⁸, intususcepción intestinal, ⁹ e incluso en un síndrome polipósico con manifestaciones clínicas extraintestinales. ^{3, 8, 9, 10, 11}

En México, en un estudio multicéntrico se reportó una incidencia de pólipos, síndromes polipósicos y cáncer de colon y recto con las manifestaciones clínicas ya expuestas, sumándose pérdida de peso, astenia, adinamia, síndrome de desgaste y diarrea crónica, o en casos contrarios un estreñimiento persistente. ^{12, 13}

Lo pólipos intestinales pueden presentarse en la boca, esófago, estómago, duodeno, intestino delgado, colon, recto y ano ³.

Se dividen según la forma en pedunculado y sésiles, basándose específicamente en dos clasificaciones, una es la “clasificación de la Sociedad Japonesa para el estudio del cáncer de colon y recto” y la segunda en la “Clasificación endoscópica de París de las lesiones neoplásicas gastrointestinales superficiales”. ^13,14,15,16

La otra clasificación de los pólipos intestinales es según lo que ópticamente se asocia a su textura y patrones de superficie de manera subjetiva por el médico endoscopista. ^14,17

Por otra parte, los pólipos hiperplásicos han obtenido una nueva importancia con la denominación de pólipos serrados (forma de diente de sierra) clasificados en: pólipos hiperplásicos, adenoma serrado sésil/pólipo y adenoma serrado tradicional; ocasionando confusión en los operativos especialistas en el área; el cribado de estos tumores benignos y su cierta agresividad de displasia y carcinogénesis ha potencializado su relevancia, ya que se refiere en un 15 al 30   de transformarse en cáncer de colon o de recto. ^18,19

La otra subdivisión de los pólipos es el de los adenomatosos, basados en su histología, en donde su trascendencia estriba en un alto riesgo de displasia a malignidad y son: tubular, túbulo-velloso y velloso, en su penetrancia desde el primero hasta el tercero con agresividad incrementada que va desde un 5%, 23% y 45   correspondientemente. ^20,21

Además, de la enfermedad polipósica aislada, existen síndromes polipósicos que a continuación se señalan:

1. Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba: involucra la macrocefalia, lipomatosis, hemangiomatosis, pólipos intestinales, lentiginosis genital y discapacidad intelectual. ²²
   
   
2. Síndrome de Cowden: se hereda de forma autosómica dominante, inicia a los 20 a 30 años, cursa con tumores múltiples, no cancerosos en varias partes del cuerpo. Lesiones benignas en la piel y/o en la boca antes de 30 años de edad. Desarrollan (pólipos hamartomatosos) pólipos a lo largo del tubo digestivo, cursan con mayor riesgo de desarrollar cánceres de mama, tiroides, endometrio y cáncer de colon o de recto. ²³
   
   
3. Síndrome de Poliposis Juvenil: es hereditario con un trastorno autosómico dominante, con cambios en los genes SMAD4 y BMPR1A. Los pólipos pueden iniciar en el primer año de vida y no se limitan al colon. Reuniendo los criterios diagnósticos con más de cinco pólipos juveniles, en el colon o recto o cualquier número de pólipos en un paciente con antecedentes familiares de poliposis juvenil, o el hallazgo de pólipos en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Los pólipos son hamartomas que son benignos, pero pueden transformarse en adenomas y estos en cáncer colorrectal. ^{24, 25}
4. 4. Síndrome de Peuzt-Jeghers: es una patología congénita, autosómica dominante perteneciente a los síndromes hamartomatosos a cualquier nivel del tracto gastrointestinal, con pigmentación mucocutánea con manchas hipercrómicas (café-negro) de 2 a 4 mm de diámetro, lenticulares en labio inferior, mucosa oral y/o en los dedos. Cursa con el riesgo de desarrollar neoplasias malignas por los hallazgos de pólipos adenomatosos. ^26,27
   
   
5. El síndrome de Cronkhite-Canada: es una enfermedad en extremo rara, con poliposis intestinal difusa, alopecia, diarrea, pérdida de peso, cambios distróficos de las uñas, dolor abdominal e hiperpigmentación cutánea^{. 28, 29}
   
   
6. Síndrome de pólipos hiperplásicos: esta enfermedad se asocia a adenomas serrados o pólipos mixtos; es heterogéneo con respecto al número, tamaño de los pólipos (de gran tamaño en mayor frecuencia), pueden degenerar a cáncer colorrectal y ser hereditarios. Se desconoce su base genética. ^30,31
   
   
7. El síndrome de Turcot: es una enfermedad genética caracterizada por la conjunción de tumores primarios neuroepiteliales delsistema nervioso central y poliposis adenomatosa del colon. Con dos variedades.
   
   En el tipo I, los tumores suelen serglioblastomas y se asocian a un síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipósico. En el II, predominanlos meduloblastomas y se asocian a poliposis múltiple familiar, ya sea en la forma clásica o la atenuada^{. 32,33}
   
   
8. Síndrome de Gardner: enfermedad autosómica dominante En conjunto osteomas, tumores de piel y tejidos blandos están presentes con la poliposis gastrointestinal. Los pólipos tienen un potencial de malignidad muy alto. ^34,35
   
   
9. Poliposis asociada a gen MYH: esta enfermedad cursa con 10 a 100 pólipos durante la quinta o sexta década de vida, los pólipos que predominan son los adenomas, aunque también se han visto hiperplásicos y/o serrados sésiles.
   
   Se pueden malignizar a cáncer, localizándose en cualquier parte del tubo digestivo, en su mayoría se encuentran en estómago y duodeno. ³⁶
   
   
10. Poliposis adenomatosa familiar atenuada: presencia de pólipos adenomatosos aislados menor a 100, la mayoría en colon, pero se distribuyen también en todo el tracto digestivo, es hereditario en forma autosómico dominante por mutación del PAC. ^{9, 37}
    
    
11. Poliposis adenomatosa familiar: enfermedad hereditaria autosómica dominante que se determinan con más de 100 pólipos exclusivamente en colon y recto. Con la seguridad que la penetrancia genética para presentar un cáncer de colon o recto es del 100% de los casos. ^38,39
    
    

Por otro lado, faltan más lesiones por mencionar:

• Pólipos inflamatorios son lesiones benignas, conocidos como pseudopólipos con características histológicas bien definidas, epitelio con cambios regenerativos sin displasia en cuyo estroma predominen las células inflamatorias y tejido de granulación. ^{40, 41}
• Pólipos linfoides son muy raros y se describen como hiperplasia linfoide, mayor incidencia en recto, son solitarios y pueden ser causales por una infección por Chlamydia. ^{42, 43}
• Pólipos mesenquimales que son diversos y variados como lipoma, leiomioma, tumores estromales (GIST), neurofibroma, schwannoma, ganglioneuroma, perineuroma y tumor de células granulares; estos tienen un común denominador que son de estirpe mesenquimal; pero al final se diferencian en sus características endoscópicas, histológicas, clínicas y pronosticas. ^43,44

Es un hecho, que los recursos cognitivos, insumos e infraestructura son indispensables para realizar un correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento de cada paciente que curse con cualquier enfermedad manifestada previamente en este escrito. ^{45, 46, 47}

Además, es imperativo una coordinación entre las especialidades médicas (Medicina Familiar, Patología, Radiología, Cirugía General, Cirujano de Colon y Recto, Genética, Gastroenterología y Endoscopia) que están inmersas en la atención de los pacientes con poliposis intestinal. ^48,49.

Conclusiones

• Los pólipos del tracto digestivo son una patología que requieren y justifican el integrar una infraestructura adecuada, una competencia cognitiva galénica impecable y una gestión estratégica, diseñada para cada paciente y poder ofrecerle un pronóstico favorable y exitoso.
  
  
• La alta complejidad de los pólipos intestinales como entidad patológica, hacen tomar decisiones erróneas por parte de los médicos facultativos, con un gran desperdicio de recursos a mediano o a largo plazo, con la pérdida de tiempo que fuese adecuado para prevenir consecuencias catastróficas y costos exorbitantes, tanto para el paciente como para el sistema de salud en México.
  
  
• Es vital gestionar las estrategias adecuadas en los rubros de contar con una competencia médica actualizada y continua, como con los recursos humanos y económicos (infraestructura) que permitan cambiar el panorama a favor, hacia lo ideal y dejar de lado que esta enfermedad tan compleja sea un enigma diagnóstico y terapéutico.

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