Oclusión intestinal secundaria a divertículo de Meckel

INTESTINAL OCCLUSION SECONDARY TO MECKEL’S DIVETICULUM.

https://doi.org/10.58842/CSNR7112

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 41

Autor principal (primer firmante): José Luis Ramírez Vázquez

Fecha recepción: 22 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 2 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 41

Autores:

  1. Dr. José Luis Ramírez Vázquez
  2. Dr. Iván Antonio Sánchez Cano
  3. Dr. Fernando Martínez Martínez
  4. Dr. Antonio Carlos Betanzos Planell
  5. Dr. Oscar Emmanuel Tinoco Santillan
  6. Dr. Carlos Alberto López Bernal

Residentes de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla

Palabras clave:

Oclusión intestinal, divertículo, Meckel, diverticulitis, congénita

Intestinal occlusion, diverticulum, Meckel, diverticulitis, congenital

Resumen

El divertículo es el resultado de la obliteración fibrosa de la porción umbilical del conducto onfalomesentérico, aunado a la persistencia de la porción ileal del conducto, y en su mayoría se mantiene asintomático.

El diagnóstico del divertículo de Meckel puede llegar a ser un reto, ya que cuando presenta sintomatología lo hace de manera insidiosa y oscurece el diagnostico. De las complicaciones en adultos en un alto porcentaje puede ser oclusión intestinal.

Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 37 años, con diagnóstico de abdomen agudo, en cuyo inicio se consideró de origen apendicular, con posterior rectificación diagnóstica en el momento de realizar abordaje quirúrgico, encontrando un divertículo de Meckel necrosado, el cual provocaba la obstrucción intestinal, con posterior confirmación por reporte de patología. La recuperación posterior a la intervención quirúrgica fue satisfactoria.

Abstract

The diverticulum is the result of fibrous obliteration of the umbilical portion of the omphalomesenteric duct, together with the persistence of the ileal portion of the duct, and most of them remain asymptomatic. The diagnosis of Meckel’s diverticulum can be a challenge, since when it presents symptoms it does so insidiously and obscures the diagnosis.

Of the complications in adults in a high percentage it can be intestinal occlusion.

The clinical case of a 37-year-old male patient with a diagnosis of acute abdomen is presented, initially considered to be of appendicular origin, with subsequent diagnostic rectification at the time of performing a surgical approach, finding a necrotic Meckel’s diverticulum, which caused intestinal obstruction, with subsequent confirmation by pathology report. Recovery after surgery was satisfactory.

Introducción

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del sistema gastrointestinal. Las primeras descripciones fueron registradas por Fabricus Heldanus en 1650.

Sin embargo, el nombre se le atribuyo al anatomista comparativo Johann Friedrich Meckel, que estableció el origen embrionario en 1809. (1)

Representa un remanente persistente del conducto onfalomesentérico y es un verdadero divertículo formado por las tres capas de la pared intestinal que surge del borde antimesentérico del íleon medio a distal. Suele seguir la regla de los 2: presentación a los 2 años, 2% de la población, masculino / femenino 2:1, a 60 cm de la válvula ileocecal (rango entre 15 cm-120 cm), 2 pulgadas de longitud, conteniendo 2 tipos de tejido. Puede contener tejido ectópico como mucosa gástrica (12-26%) duodenal, colónico o pancreático (5%) (2).

A veces se denomina el gran simulador y puede ser responsable de un conjunto inespecífico de síntomas. Los estudios como ecografía, tomografía tienen poco valor diagnóstico cuando no presenta alguna sintomatología, aunque en caso de complicaciones la tomografía puede ser útil.

La endoscopia capsular puede mostrar el orificio del divertículo, aunque puede haber secuestro capsular (3). La gammagrafía con pertecnetato de tecnecio 99 es un estudio con sensibilidad de 85% y especificidad de 95%.

Sin embargo, la laparoscopia exploratoria conduce al diagnóstico correcto. En caso de sangrado activo está indicado una exploración con glóbulos rojos radiomarcados. (4)

La sintomatología se presenta en el 4.2% de personas que poseen este padecimiento, con predominio en hombres, Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la obstrucción intestinal (40%), hemorragia gastrointestinal (23%) y la inflamación (58%) se presentan tanto en adultos como pediátricos. Sin embargo, la diverticulitis es más frecuente en adultos que en niños.

Las complicaciones van reduciendo su presentación a partir de los 40 años y siendo nula después de los 70 años. (5)

Al elegir entre los diferentes procedimientos para la resección de un Meckel, se debe preferir la diverticulectomía y la resección segmentaria del íleon en los Meckel de base amplia para evitar restringir la luz intestinal, así como en los Meckel sangrantes para asegurar la resección completa de cualquier tejido gástrico ectópico. y úlcera intestinal. (6)

Presentación del caso

Masculino de 37 años, quien cursa sin antecedentes de importancia. Con cuadro clínico de 3 días de evolución, con clínica compatible con cuadro de oclusión intestinal, acude al servicio de urgencias, con los siguientes resultados de laboratorio: hemoglobina de 14 g/dl, leucocitosis de 16 000 mm3, con polimorfonucleares del 85%. Tiempo de protrombina 13 segundos al 80%.

Examen de orina normal. Creatinina y transaminasas sin alteraciones, resto de estudios sin alteraciones, realización de una radiografía de abdomen con presencia de niveles hidroaéreos, sin gas distal, edema inter-asa, se decide su intervención quirúrgica por inicio de datos de respuesta inflamatoria sistémica a pesar de tratamiento médico con reporte de signos vitales de frecuencia cardiaca 110, frecuencia respiratoria 24, temperatura 38.5 y tensión arterial 143/82.

Con el diagnóstico de abdomen agudo de probable origen apendicular, procediéndose a una laparotomía a través de una incisión mediana infra umbilical. Siendo los hallazgos: dilatación de asas de intestino delgado, con liquido de 500 cc de reacción inflamatoria, con necrosis de divertículo de Meckel a 85 cm de la válvula ileocecal, perforado, con asa intestinal atrapada resto de cavidad sin hallazgos de importancia.

Se realiza incisión en cuña de la cara antimesentérica, resección de divertículo, y realizando posterior entero-entero anastomosis en dos planos, primer plano con vicryl 3-0 y puntos connell mayo, segundo plano con seda 3-0 y puntos lembert. Paciente que durante su vigilancia postquirúrgica presenta buena evolución.

Con inicio de la vía oral a los 3 días, con analgésico a base de aines y opioide, antibiótico cefalosporina de tercera generación y tras permanecer 7 dias de estancia hospitalaria Se decide su egreso.

Con Hallazgo por reporte de histopatología de Divertículo de Meckel con diverticulitis aguda erosiva, hemorrágica, divertículo con presencia de tejido gástrico. Tras 3 meses de seguimiento y sin presentar alguna otra eventualidad se decide su egreso del servicio de cirugía.

Discusión

El divertículo de Meckel presenta la malformación congénita gastrointestinal más frecuente y generalmente en forma asintomática en el adulto, puede encontrarse como un dolor abdominal atípico y un descubrimiento fortuito durante la cirugía por otra causa. 1

La regla de los dos, aunque ambigua puede ayudar a tener una sospecha y la localización de la patología con mayor facilidad. Cuando el divertículo de Meckel presenta manifestaciones clínicas, éstas suelen ser inespecíficas y por tanto se dificulta el diagnóstico, aun a pesar de estudios como el ultrasonido o la tomografía. 2

La presencia de síntomas generalmente obedece al desarrollo de complicaciones. El riesgo de generarlas es de 4.2%.

La incidencia de complicaciones disminuye conforme aumenta la edad de los pacientes. 3

La complicación más frecuente en niños es la hemorragia, usualmente se presenta como hematoquecia. Sin embargo, las complicaciones del divertículo de Meckel en adultos incluyen obstrucción intestinal, hemorragia, diverticulitis aguda o la presencia de un divertículo en un saco herniario.

Siempre debe considerarse un divertículo de Meckel en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan obstrucción intestinal mecánica con; hemorragia baja de intestino delgado o signos y síntomas de inflamación o peritonitis en paciente de edad media.

El tratamiento consiste en una intervención quirúrgica inmediata con resección del divertículo o el segmento de íleon que lo aloja, dependiendo de la base del divertículo, experiencia del cirujano en cuanto a técnica. 4, 5

En pacientes con hemorragia, se requiere resección intestinal segmentaria porque el sitio hemorrágico suele ser el íleon adyacente al divertículo, en este caso presentaba necrosis del segmento con lo que se logró identificar con mayor precisión el sitio afectado.

El abordaje de puede realizar de manera abierta o laparoscópica dependiendo del estado hemodinámico del paciente y los recursos disponibles en el momento. 6 La evolución postquirúrgica en la gran mayoría es favorable, con una baja tasa de mortalidad.

Conclusión

El divertículo de Meckel es una anomalía congénita, la cual se presenta en baja proporción de la población, se diagnostica con más frecuencia en hombres y suele ser como un hallazgo incidental durante la intervención por falta de sospecha del mismo.

Por lo que es importante siempre tomarla en cuanto cuando se realice un abordaje quirúrgico con la finalidad evitar futuras complicaciones por su omisión.

Imagen 1. Radiografía de abdomen sin contraste, con presencia de niveles aéreos, sin gas distal, con presencia de edema inter-asa.

Imagen 2. Visualización de divertículo de Meckel con datos de necrosis, sin presentar perforación, delimitación de zona de necrosis.

Imagen 3. Corte histológico de divertículo de Meckel, con presencia de áreas de necrosis, tejido gástrico.

Anexos – Oclusión intestinal secundario a divertículo de Meckel.pdf

Referencias bibliografía

  1. Kuru, S., & Kismet, K. (2018). Meckel’s diverticulum: clinical features, diagnosis and management. Revista espanola de enfermedades digestivas, 110(11), 726–732. https://doi.org/10.17235/reed.2018.5628/ 2018.
  2. Lequet, J., Menahem, B., Alves, A., Fohlen, A., & Mulliri, A. (2017). Meckel’s diverticulum in the adult. Journal of visceral surgery, 154(4), 253–259. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017 .06.006
  3. Fusco, J. C., Achey, M. A., & Upperman, J. S. (2022). Meckel’s diverticulum: Evaluation and management. Seminars in pediatric surgery, 31(1), 151142. https://doi.org/10.1016/j.sempedsurg.202 2.151142
  4. Choi, S. Y., Hong, S. S., Park, H. J., Lee, H. K., Shin, H. C., & Choi, G. C. (2017). The many faces of Meckel’s diverticulum and its complications. Journal of medical imaging and radiation oncology, 61(2), 225–231. https://doi.org/10.1111/1754-9485.12505
  5. Farrell, M. B., & Zimmerman, J. (2020). Meckel’s Diverticulum Imaging. Journal of nuclear medicine technology, 48(3), 210–213. https://doi.org/10.2967/jnmt.120.251918
  6. Hansen, C. C., & Søreide, K. (2018). Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine, 97(35), e12154. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012 154
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