Nódulo tiroideo intratorácico una conducta acertada

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 5–Mayo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 5: 149

Autor principal (primer firmante): Adriana Hernández López

Fecha recepción: 19/04/2024

Fecha aceptación: 01/05/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(5): 149

https://doi.org/10.58842/FKKF6846

Adriana Hernández López

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Egresada de la Universidad Autónoma de Chiapas. Ciudad de México. País México

Morelos Adolfo García Sánchez

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento de Cirugía del Hospital General de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México

“Dr. Rubén Leñero”. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Antonio Rodríguez Rodríguez

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Ciudad de México. País México

publica-articulo-revista-ocronos

Bertha Zenaida Acevedo Martínez.

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital General de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México “Dr. Rubén Leñero”.

Egresada de la Universidad del Valle de México. Ciudad de México. País México

Daniel Fernando Narváez Hernández

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Ángel Flores Montiel

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital General

“Dr. Enrique Cabrera” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresado de la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Ciudad de México. País México.

Resumen

Introducción: los tumores del cuello y en específico los que tienen un origen en la glándula tiroides, son de gran complejidad en su diagnóstico y en su tratamiento. Aunque la patología nodular tiroidea sea benigna y sea muy común o con la incidencia más frecuente; no deja de ocasionar una gran angustia al paciente y por otra parte, una preocupación al Cirujano.

Objetivo: Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Método: masculino de 88 años, con aumento de volumen en región anterior de cuello sin dolor y de forma gradual, sin disfonía, disfagia, disnea, fiebre o pérdida de peso.

Tomografía computarizada de cuello: se identifica tiroides aumentada de volumen a expensas del lóbulo derecho cérvico-torácico con dimensiones de 106 x 63 x 74 mm. Se interviene quirúrgicamente sin secuelas o complicaciones.

Discusión: es conveniente el puntualizar que el tumor en la glándula tiroides tiene ciertas especificaciones, el bocio se define por la OMS como un “aumento de volumen de la glándula tiroidea, con un lóbulo lateral superior al tamaño de la falange terminal del dedo pulgar del examinado”, además, se determina que hay una disminución en los niveles circulantes de hormonas tiroideas y se clasifican en simple, nodular y puberal. Por tamaño se divide por grados desde el 0 al III, por la etiología en endémico y esporádico.

Conclusiones: en los nódulos tiroideos el Cirujano es el orquestador principal de esta patología tan amorfa, poco fiable y/o traicionera; donde un falso negativo, un error terapéutico es trascendental en el pronóstico del paciente, por lo que su protocolo debe ser completado y confirmado para una praxis médica asertiva.

Palabras clave: Tiroides. Nódulo. Tumor de cuello. Bocio. Cérvico-torácico.

Introducción

Los tumores del cuello y en específico los que tienen un origen en la glándula tiroides, son de gran complejidad en su diagnóstico y en su tratamiento. Aunque la patología nodular tiroidea sea benigna, sea muy común o con la incidencia más frecuente; no deja de ocasionar una gran angustia al paciente y una preocupación al cirujano; ya que obliga al galeno a descartar un tumor maligno o a su misma estratificación de los referidos nódulos tiroideos. [1]

No se debe de dejar de pensar en las metástasis a la glándula tiroides, dado que es un fenómeno raro con una incidencia del 0.22% en todas las neoplasias malignas, o que también puede darse el caso antes de la detección del tumor primario o durante el seguimiento de la neoplasia maligna primaria de otro órgano. [2] Los nódulos tiroideos son más frecuentes en hombres que en mujeres 2:1 o hasta 4:1, su incidencia se incrementa con la edad, pero puede haber en edad pediátrica, la mayoría son benignos con una variabilidad que va del 80% al 90%.[3]

Los nódulos de la tiroides se han asociado a la deficiencia de yodo en la ingesta alimenticia como 1ª causa (ya sojuzgada por políticas de salud preventivas), y a factores asociados como la obesidad, el tabaquismo, o las causas autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves. [4] Es por ello por lo que hay que insistir en la importancia que se debe de reconocer entre la diferencia de un nódulo benigno de uno maligno, este diagnóstico diferencial se fundamenta en los resultados desastrosos de su manejo o de su sobretratamiento, con la confianza de su supuesta benignidad. [5, 6]

La etiología de los nódulos tiroideos a la fecha se desconoce, sin desacreditar lo mencionado previamente en el texto. Su diagnóstico es complejo y por ende su tratamiento.

Objetivo

Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Método

Paciente masculino de 88 años, con los antecedentes de hipertensión arterial sistémica de 13 años de diagnóstico en tratamiento. Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100 mcg al día.

Hiperplasia prostática benigna, en tratamiento con tamsulosina y finasteride.

Antecedentes quirúrgicos: plastia umbilical e inguinal, resección transuretral de próstata y apendicetomía. Transfusionales presentes. Tabaquismo mínimo y alcoholismo excesivo. El paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por la presencia de aumento de volumen en región anterior de cuello sin dolor y de forma gradual, sin disfonía, disfagia, disnea, fiebre o pérdida de peso, u otra sintomatología.

A la exploración física con signos vitales: frecuencia cardiaca (FC): 59 latidos por minuto (lpm), tensión arterial (TA): 125/75 mmHg. Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto (rpm), temperatura: 36.5°C, Sat O2: 98%.

Consciente, tranquilo, con Glasgow de 15 puntos, sin facies característica. Cuello con aumento de volumen en cara anterior a nivel lateral derecho, tumor palpable de 10 a 12 cm de diámetro en su eje mayor, sin cambios de coloración, blando, móvil, no adherido a planos profundos, no doloroso a la palpación, eutérmico, pulsos carotídeos presentes, rítmicos, sincrónicos y sin fenómenos agregados; tráquea ligeramente desviada a la izquierda, cardiopulmonar sin compromiso alguno, abdomen y resto de exploración sin datos que comentar.

Laboratorios: biometría hemática. – Hemoglobina: 14.7 g/dl. Hematocrito: 42.8. MCV 91.8 fl. Hb CM: 31.5 p. Leucocitos 5.03 x 10^3 mm. Plaquetas 193 x 10^3 mm. Química sanguínea. – Glucosa: 96 mg/dl. Creatinina: 1.18 mg/dl. Urea: 44 mg/dl. BUN: 20 mg/dl. Na: 143 meq/l. K: 4.7 meq/l. Cl: 110 meq/l. P: 3 meq/l. Ca: 9.3 meq/l. Mg: 2.3 meq/l. Colesterol: 182 mg/dl. Triglicéridos: 126 mg/dl. Pruebas de funcionamiento hepático. – Bilirrubina total: 0.25 mg/dl. Bilirrubina directa 0.15 mg/dl. Bilirrubina indirecta: 0.10 mg/dl. AST 25 u/l. ALT 22 u/l. GGT: 10 u/l, Fosfatasa alcalina: 86 u/l. Proteínas totales 6.8 g/dl. Albúmina: 4.2 g/dl. Globulina 2.6 g/dl. Perfil tiroideo. Con datos de hipotiroidismo – Triyodotironina (T3): 1.08. ng/ml. Tiroxina total (T4): 4.5 µg/dl. Tiroxina libre (T4 libre): 0.817 ng/dl. Hormona estimulante de tiroides (TSH): 5.07 µul/ml. Antígeno prostático específico total 1.87 ng/ml. Tiempo protrombina: 9.4”. Tiempo tromboplastina: 24.5”.

Ultrasonido de cuello: glándula tiroides con dimensiones: lóbulo derecho 111 x 40 x 62 mm y volumen de 143 cc. Lóbulo izquierdo de 45 x 25x 14 mm y volumen de 8 CC. Volumen tiroideo total aproximado de 151 cc. Istmo en diámetro anteroposterior de 2.1 mm. Patrón ecográfico heterogéneo, disminución de la ecogenicidad tiroidea con septos hiperecogénicos, presentan patrón pseudonodular, sin aumento en la vascularidad en el modo doppler.

Se detecta nódulo localizado en lóbulo izquierdo, tercio superior, central y medial con dimensiones de 6 x 3 x 4 mm, de composición quística, más ancho que alto, márgenes regulares, con calcificaciones periféricas, TIRADS 3, [7] nódulo compuesto por espacios quísticos, medidas de 8 x 3 x 4 mm, localización en lóbulo izquierdo, tercio medio, central superior.

Tomografía computarizada de cuello: donde se identifica tiroides aumentada de volumen a expensas del lóbulo derecho el cual presenta dimensiones de 106 x 63 x 74 mm, el cual ocupa el cuello con extensión intratorácica del lado derecho con desplazamiento de tráquea y otras estructuras, con densidades hipodensas y calcificaciones puntiformes intrínsecas.

Ver figura 1 y 2, al final del artículo.

No se identifican crecimientos ganglionares en las cadenas del cuello, concluyendo bocio intratorácico. Se realiza biopsia por aspiración con aguja fina con reporte de patología “abundantes eritrocitos, polimorfonucleares, histiocitos y linfocitos con aisladas células foliculares. Tienen escasos citoplasmas ligeramente eosinófilos y núcleos redondos u ovoideos con cromatina fina. No hay atipias. Adenoma tiroideo con degeneración quística. negativo a malignidad.”

Ver figura 3.

Se somete a cirugía electiva realizándose cervicotomía transversal, disecando por planos hasta localizar glándula tiroides, encontrando un tumor en lóbulo derecho de 10 x 6 x 5 cm, multilobulado, de aspecto quístico, con porción intratorácica en un 80%, (ver figura 4) que condiciona desplazamiento de tráquea hacia lado izquierdo, por lo que se realiza hemitiroidectomía derecha sin complicaciones. Ver figura 5. Con tiempo quirúrgico de 150 minutos y 250 CC., de sangrado. Con adecuada evolución en el posquirúrgico, con egreso a domicilio y control posterior en la consulta.

Discusión

Es conveniente el puntualizar que el tumor en la glándula tiroides tiene ciertas especificaciones, el bocio se define por la OMS como un “aumento de volumen de la glándula tiroidea, con un lóbulo lateral superior al tamaño de la falange terminal del dedo pulgar del examinado”, además, se determina que hay una disminución en los niveles circulantes de hormonas tiroideas; y se clasifica en simple, nodular y puberal. Por tamaño se divide por grados desde el 0 al III, y por la etiología en endémico y esporádico. [8, 9]

Para el diagnóstico es necesario un protocolo completo para descartar malignidad y planificar una conducta expectativa o ablativa. Es indispensable una historia clínica completa. Es secuencial el llevar a cabo laboratorios básicos y pruebas de función tiroidea, donde al presentar nódulos los pacientes pueden ser eutiroideos, el diagnóstico incidental se asoció con menor diámetro de los nódulos, nódulos no palpables o casos asintomáticos. [10]

La biopsia por aspiración con aguja fina se debe de realizar mediante el sistema Bethesda que concluya citopatología tiroidea, donde se deben de estudiar los nódulos con reportes de Bethesda III/IV y someterse a pruebas moleculares. [11, 12] Se ha determinado que el ultrasonido de glándula tiroides es el primer paso, que la misma biopsia por aspiración de aguja fina, por lo que se deben de someterse a una ecografía de tiroides como primer paso en la evaluación de riesgos y este mismo proceso ayuda a determinar si se justifica o no una aspiración con aguja fina. [13]

La implementación de ACR TI-RADS ha mejorado significativamente la precisión diagnóstica y, al mismo tiempo, ha reducido la necesidad de biopsias innecesarias. [14] La evaluación ecográfica determinada por los caracteres asociados a histología maligna, determinados por ciertas características indirectas como son, el recuento de nódulos, ecogenicidad, ecoestructura, presencia o ausencia de microcalcificaciones, márgenes y tipo de vascularización; existió una alta variabilidad en la sensibilidad, pero en general fue buena (60-95%), mientras que la especificidad fue baja. Por lo que no es concluyente. [15]

También puede suceder, aunque sea raro, el desarrollo de infección donde se compliquen los quistes tiroideos, y la tomografía computarizada llevaría a cabo el corroborar con mayor certeza la sospecha diagnóstica, de un nódulo tiroideo quístico infectado crónicamente. [16] Se ha documentado que los aumentos rápidos de la presión intratorácica y arterial podrían precipitar un rápido aumento de quistes tiroideos preexistentes diagnosticado por tomografía computarizada. [17]

La baja especificidad del sistema de datos e informes de imágenes de tiroides (TI-RADS) para el diagnóstico preoperatorio de benignidad contra malignidad, se cree que conduce a una gran cantidad de biopsias innecesarias. La resonancia magnética nuclear por otro lado tiene una precisión, sensibilidad, especificidad del 94.4%, 96%, 93.4%; el diagnóstico de nódulos tiroideos benignos y/o malignos demostró una eficacia diagnóstica más notable que el TI-RADS. [18]

La ecografía con contraste arroja parámetros cualitativos y cuantitativos para diferenciar los cánceres de tiroides diferenciados de los nódulos benignos, de la zona interna y periférica de los nódulos, sin embargo, no se ha aterrizado por completo esta opción de gabinete. [19]

Se ha intentado sustituir el diagnóstico manual evaluando la eficacia diagnóstica del sistema de datos e informes de imágenes de tiroides del Colegio Americano de Radiología, comparando el S-Detect y la elastografía de la arteria carótida para detectar nódulos tiroideos sospechosos y determinar el valor complementario de la inteligencia artificial y de la misma elastografía. [20]

El papel de la gammagrafía tiroidea, solo es esencial en la detección de nódulos tiroideos que funcionan de forma autónoma y su contribución es cada vez más limitada a la detección de cánceres de tiroides, por lo que su práctica se encuentra en proceso de desacreditarse de manera gradual. [21]

En lo que respecta al tratamiento del nódulo tiroideo, se menciona un manejo expectativo en los de pequeñas dimensiones y asintomáticos, la terapia con yodo radiactivo es un tratamiento eficaz y seguro, empero, el fracaso terapéutico se observó principalmente en pacientes con bocios multinodulares de mayor tamaño tratados con dosis más bajas de yodo radiactivo y observando el cursar con un hipotiroidismo posteriormente. [22]

Una nueva técnica mínimamente invasiva, es la ablación térmica guiada por ultrasonido, se ha convertido en uno de los métodos de tratamiento de los nódulos tiroideos benignos de preferencia en pacientes ancianos; como la resección con láser, ablación por radiofrecuencia y ablación por microondas, para su tratamiento. Así como los nódulos de gran tamaño, que logran una reducción y desaparición de los síntomas del efecto de masa. [23, 24, 25]

Se tiene la opción, de la ablación química con polidocanol, que fue segura y efectiva para el tratamiento de nódulos tiroideos sólidos/quísticos benignos, y en los pacientes con poca eficacia debido únicamente a la ablación química pueden complementarse con el poder recibir un tratamiento seguro y eficaz mediante la ablación térmica. [26] La tiroidectomía total, subtotal o hemitiroidectomía es común y está indicada para enfermedades malignas, bocios con síntomas de presión de gran tamaño con efecto de masa a otros órganos o estructuras y ciertos tipos de enfermedad de Graves. [27]

Por otro lado, se ha publicado los abordajes mínimamente invasivos de la enfermedad residual tiroidea benigna después de un evento de ablación térmica conservadora con buenos resultados. [28] Por último, se comparan 1) la tiroidectomía robótica por abordaje axilo-mama bilateral y otros abordajes, como la 2) tiroidectomía convencional, 3) tiroidectomía robótica transoral y la 4) tiroidectomía endoscópica por abordaje axilo-mama bilateral.

La primera opción representa ventajas cosmética y satisfacción del paciente, con un mayor drenaje postoperatorio como optimización agregada. [29] Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron utilizando robots de cuatro brazos (da Vinci S, Si o Xi) en 8.408 casos (84,1%), y los 1.592 casos restantes (15,9%) fueron llevados a cabo utilizando el sistema robótico quirúrgico da Vinci SP, completando 10, 000 procedimientos quirúrgicos robóticos; por lo que se considera una cirugía segura y sin complicaciones significativas.

La complicación postoperatoria más común fue el hipoparatiroidismo transitorio (37,91%) y la recurrencia, que ocurrió en 100 pacientes con cáncer de tiroides (1,1%), de toda la serie. [30] Algunos diagnósticos iniciales pueden haber sido falsos negativos u otros reflejan una progresión tumoral continua a pesar del tratamiento médico no invasivo o quirúrgico, es por ello por lo que se debe tener un seguimiento estricto a largo plazo por el cirujano. [31]

Conclusiones

Los tumores de cuello de etiología tiroidea en su mayoría son benignos, pero muchos galenos usurpan la competencia en su manejo médico y/o quirúrgico; cuando en realidad es complejo y se convierte en un reto en el momento de la cirugía, donde las secuelas y consecuencias son catastróficas y/o mortales.

En los nódulos tiroideos el cirujano es el orquestador principal de esta patología tan amorfa, poco fiable y/o traicionera; donde un falso negativo, un error terapéutico, es trascendental en el pronóstico del paciente, por lo que su protocolo debe ser completado y confirmado para una praxis médica asertiva.

Declaración de conflicto de interés

Los autores no tienen posibles conflictos de intereses que revelar.

Anexos

Figura 1. Figura 2

Imagen de tomografía computarizada en un corte axial y coronal, donde se identifica tumor izquierdo gigante, con bordes bien definidos, dependiendo de glándula tiroides en el lóbulo derecho, con el desplazamiento de tráquea y estructuras aledañas.

Figura 3

Imagen del corte histológico donde se concluye adenoma tiroideo con degeneración quística.

Negativo a malignidad.

Figura 4

Imagen de la cirugía donde se lleva a cabo cervicotomía transversal, completando hemitiroidectomía derecha.

Figura 5

Pieza quirúrgica donde se aprecia producto de hemitiroidectomía derecha con tumor gigante de 10 x 6 x 5 cm, con múltiples nódulos secundarios, con pérdida completa de la conformación y constitución anatómica del órgano.

Anexos – Nódulo tiroideo intratorácico, una conducta acertada.pdf

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