https://doi.org/10.58842/XABW5641
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 164
Autor principal (primer firmante): Saiz Organista Guerson Adair
Fecha recepción: 15 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 12 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 164
Autores:
Saiz Organista Guerson Adair 1; Perez Garcia Andrea Leticia 1
1 Residente de segundo año, servicio de Medicina Interna. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Introducción
El nódulo de la hermana María José es una lesión nodular palpable sobre la cicatriz umbilical resultado de la infiltración de una neoplasia maligna de origen visceral (1).
Se presenta como un signo inicial de malignidad en el 20% de los casos (2). La mayoría de los casos son adenocarcinomas metastásicos siendo los más comunes: estomago (20%), intestino delgado (14%), ovario (14%) y pancreáticos (11%), sin embargo, una quinta parte de los casos permanecerán sin conocerse el sitio primario (3).
Este singo fue nombrado posterior a que la hermana María José, quien fue la primera asistente quirúrgica del doctor William J. Mayo, notara la asociación entre nódulos umbilicales y malignidades intrabdominales (4).
Al principio el Dr. Mayo habló sobre el signo denominándolo” ombligo con botón de pantalón” en 1928 (5). Mientras que no fue sino hasta 1949 en el ejemplar” Signos físicos en cirugía clínica” de Sir Hamilton Bailey que se usó por primera vez el término (6).
Se presenta caso de masculino de 48 años con nodulación eritematosa umbilical y pérdida de peso de 5 meses de evolución.
Presentación de caso
Masculino de 48 años originario de la ciudad de México y residente de Tepatitlán Jalisco.
Licenciatura completa, ocupación chofer.
Estado civil casado.
Padre con diabetes mellitus tipo 2 y hermana con hipertensión arterial sistémica. Esquema de vacunación infantil completa.
Vacuna contra SARS-COV2 dos dosis AstraZeneca. Hemotipo B+.
Tabaquismo, etilismo y toxicomanías negados.
Alergias negadas.
Sin enfermedades crónicos degenerativos conocidas.
Vitíligo desde hace 20 años.
Hospitalizaciones por sub-oclusion intestinal en 2019 y hemorragia de tubo digestivo alto en 2022 sin etología detectada.
Antecedentes quirúrgicos: Pilorotomía de Ramstedt al nacimiento y colecistitis crónico-litiásica de 7 años de diagnóstico.
Consumo crónico de omeprazol 20 mg vía oral cada 24 horas; hioscina/clonixinato de lisina 20/10 mg cada 24 horas y clonazepam 2 mg por las noches cada 24 horas.
Paciente ingresa a nuestro hospital en agosto del 2022 por prurito, pérdida de peso (8 kg), astenia, adinamia incapacitante, sensación de plenitud gástrica y nodulación sobre cicatriz umbilical violácea, con cambio de coloración y salida de material seroso.
21 días previos a su ingreso se observa ictericia y siete días después disfagia a alimentos sólidos acompañado de periodos intermitentes de diarrea y constipación.
Se recibe paciente en área de medicina interna con los siguientes signos vitales: presión arterial 110/70 mm/Hg, frecuencia cardiaca 88 latidos/min, frecuencia respiratoria 18/min, temperatura 36.5 °C.
Saturación de oxígeno 96. Peso 53 kg, talla 160 cm; IMC 19.53. funcionalidad: ECOG: 4.
Tolerando vía oral únicamente para papilla y dieta líquida.
En la exploración física habitus ectomorfo, palidez de tegumentos ++, escleras ictéricas ++.
Cuello, clavículas y axilas sin adenopatías palpables.
Tórax sin hallazgos patológicos.
Abdomen plano, sin hematomas, cicatriz umbilical con eritema violáceo central y periférico donde se observa presencia de protuberancia multinodular, irregular, indurada, fija a planos profundos, sin secreción evidente, no dolorosa a la palpación superficial (figura 1).
Euperistáltico, timpánico a la percusión, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio e hipocondrio derecho, rebote dudoso, Murphy positivo.
Extremidades hipotróficas, fuerza Daniels 3/5. Sin edema. Pulsos presentes. Llenado capilar 2 segundos.
Estudios de sangre hemoglobina 6.5, hematocrito 22, VCM 67 HCM 20, plaquetas 382 mil.
Leucocitos 3.98, linfocitos 0.82, neutrófilos 2.13, tiempo de protombina 11, INR 1 tiempo tromboplastina 27.7, glucosa 107, urea 49.60, nitrógeno ureico 23.18, creatinina 0.91, bilis totales 13.71, bilis directa 9.09, amilasa 63, lipasa 82, ALT 210, AST 52, fosfatasa alcalina 430, triglicéridos 152, colesterol 70.5, fosforo 2.9, calcio 8.0, cloro 102, potasio 4.34, sodio 136.6, magnesio 2.02, DHL 142.
En el seguimiento se decide tomar biopsia de cuerpo nodular umbilical donde reporte histopatológico informa infiltración metastásica por probable adenocarcinoma moderadamente diferenciado (Figura 2 y 3).
Se recomienda búsqueda intencionada de tumor primario a descartar estómago, páncreas o duodeno, realizándose endoscopia por medio privado donde se reporta: estomago modificado por presencia de lesión tumoral del fundus que toma curvatura menor y mide por lo menos 8 cm, irregular e indurado (Figura 4, 5 y 6).
Concluyendo: esófago distal con probable infiltración por gran tumoración de fundus aspecto maligno a determinar tomándose 5 biopsias.
Ultrasonido hígado y vías biliares: Colecistitis crónica litiásica sin datos de agudización, pero con engrosamiento de la pared a considerar pseudoengrosamiento por etiología neoplásica, vía biliar intrahepática presenta dilatación difusa de la misma llega a medir hasta 6.3mm. Vía biliar extrahepática sin dilatación, liquido libre en recesos sub-hepático.
08/08/22: Tomografía computarizada abdominal simple y contrastada que reporta: estomago con engrosamiento parietal irregular, de aspecto nodular a nivel de la unión gastro-esofágica y fundus de hasta 17 mm, isodenso en fase simple, con reforzamiento heterogéneo post-concomitante.
Se asocia crecimientos ganglionares atípicos a nivel de la curvatura menor con diámetro en su eje corto de hasta 11 mm, así como en el hilio hepático.
Peritoneo engrosado.
Finalmente se obtienen resultados de histopatología biopsias endoscópicas, folio B1640TP: Biopsia de fundus gástrico correspondiente a un adenocarcinoma gástrico moderadamente bien diferenciado.
De acuerdo con los hallazgos identificados se concluye adenocarcinoma gástrico avanzado más metástasis a distancia (mesenterio, lóbulo hepático derecho y vesícula biliar) que condicionan disfagia moderada y síndrome colestásico (Factor R 1.5) debido a proceso infiltrativo tumoral.
Se inicia tratamiento médico sintomatológico, atención nutricional y colocación de yeyunostomía tipo Witzel dos meses después.
Discusión
Existen varias vías potenciales de conexión al ombligo, desde el tipo embriológico como los provenientes de la vejiga hasta los de tipo vascular y linfático, como el retroperitoneo, la axila y las regiones inguinales (7).
Sin embargo, debido a que los tejidos periumbilicales se caracterizan por ser los más delgados de la pared abdominal, la diseminación directo a través del peritoneo se convierte en la vía más accesible y así la causa más común del nódulo umbilical (2).
Dentro de sus características histológicas destaca la presencia de áreas sin estructura, color rojo lechoso, corteza amarilla, líneas blancas y patrón vascular polimórfico atípico (8).
El nódulo de la hermana María José usualmente se asocia a estadios avanzados de malignidad, con metástasis peritoneal y pobre pronostico clínico (9).
Figura 1. Nódulo de la hermana María José. Obsérvese protuberancia multicolor, irregular, eritematosa sobre cicatriz umbilical.
Figura 2. Lamina A. Dermis infiltrada por neoplasia maligna de extirpe epitelial moderadamente diferenciada hasta capa reticular media. Lamina B.
Crecimiento variado con algunas células que forman nidos y cordones hasta glándulas bien formadas con tejido fibroescamoso y escaso infiltrado inflamatorio difuso.
Figura 3. Glándulas irregulares con necrosis central focal, de citoplasma escaso a abundante, eosinófilo denso a claro y de aspecto mucosecretor, núcleos pleomórficos y algunos vesiculosos con nucleolos prominentes e hipercromáticos, algunas mitosis atípicas.
Figura 4. Esófago: en región precardial a los 37 cm y 40 cm con dificultad del paso del endoscopio por presencia de tejido irregular que emerge del fundus.
Figura 5. Lesión tumoral en fundus que toma curvatura menor y mide 8cm de diámetro, irregular, indurado, deforma arquitectura con sangrado en la base.
Figura 6. Lesión tumoral francamente vascularizado, más visible a la magnificación y filtro donde deforma arquitectura y vasos colectores. A la retroflexión el hiato está tomado por la lesión tumoral.
Bibliografía
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