Niveles séricos de colesterol HDL-C como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19

https://doi.org/10.58842/SVVD9324

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 3.2

Autor principal (primer firmante): Martín Uriel Vázquez Medina

Fecha recepción: 24 de junio, 2023

Fecha aceptación: 29 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 3.2

Autores

Martín Uriel Vázquez Medina *+, Cheryl Zilahy Díaz Barrientos *, Mónica Heredia Montaño *, Patty Marlen Ramírez Portillo **, Eira Cerda Reyes **, Julián Torrez Vazquez* *.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

*Departamento de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.

**Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional

+ Autor de correspondencia

Resumen

Antecedentes. La pandemia ocasionada por el coronavirus SARS-CoV-2 ha generado una crisis mundial. Para mejorar la atención hospitalaria y optimización de recursos es necesario identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones.

Se han encontrado biomarcadores de mal pronóstico como son niveles de ferritina, dímero D, proteína C reactiva y linfopenia.

Existe evidencia de que los niveles de HDL-C se correlacionan negativamente con la intensidad de la inflamación sistémica. Por lo que en este estudio se analizaron los niveles de HDL-C como marcador pronóstico de SARS-CoV-2.

Metodología. Se analizaron todos los pacientes con prueba SARS-CoV-2 positiva que ingresaron del 11 de abril al 11 de mayo del 2020 en un hospital de tercer nivel que contaban con todos los estudios de laboratorio incluyendo perfil de lípidos; se compararon las variables de los pacientes que fallecieron durante la hospitalización por SARS-CoV-2 de los que no.

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Así mismo se realizó un modelo de regresión logística multivariado con las variables significativas en el análisis univariado obteniendo la razón de momios para defunción con base en los niveles de las variables y su significancia estadística.

Resultados. Un total de 147 pacientes fueron estudiados de los cuales: 115 (78.23%) fueron hombres. Del total de pacientes, 39 (26.53%) murieron. La edad fue de 50.85 IQR (39, 59). La edad de los pacientes recuperados fue de 47.37 IQR (38, 54) y de los pacientes que fallecieron de 60.48 IQR (52, 67).

En el perfil lipídico de los pacientes que fallecieron por SARS-CoV-2 se encontró niveles elevados de triglicéridos (P<0.001) así como una disminución de los niveles de HDL-C (P<0.001) y LDL-C (P<0.001), respecto con los pacientes recuperados.

De acuerdo con el modelo multivariado se obtuvo que la Edad y los niveles HDL-C son los que presentan un efecto significativo en el desenlace defuncion.

Conclusiones. Se puede sugerir que los niveles de HDL-C se correlacionan negativamente con el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 y podrían ser utilizados como marcador pronostico.

Palabras clave

COVID-19, Colesterol, HDL-C, Pronostico, Severidad.

Introducción

La pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 colapso el sistema sanitario mundial con múltiples repercusiones a niveles sociales y económicos, evidenciando la vulnerabilidad en distintos campos de nuestra sociedad que se creían suficientes 1.

En México al 21 de junio de 2023 se confirmaron 7,630,407 casos con 334,276 defunciones por esta causa 2. Durante la atención a la pandemia en nuestro país se hizo notar la saturación del sistema sanitario, la escasez de medicamentos y de oxígeno medicinal y las diferencia en el perfil epidemiológico de las personas que presentaros complicaciones respecto al de otros países.

En particular la vulnerabilidad a la infección y la mortalidad más alta en pacientes jóvenes. También se encontró que los pacientes mexicanos con COVID-19 que ameritaron ser hospitalizados tenían una prevalencia mayor de comorbilidades de tipo metabólicas 3.

Se cuentan con marcadores de mal pronóstico ampliamente descritos en la literatura como son los niveles de ferritina, dímero D, leucocitos, fibrinógeno, linfocitos. Además, se ha notado alteraciones en el perfil lipídico de los pacientes con criterios de severidad para COVID-194.

Múltiples vías metabólicas se han relacionado con estas observaciones relacionando el nivel de citocinas con la síntesis hepática y el catabolismo de lipoproteínas; En particular existe evidencia de que los niveles de HDL-C se correlacionan negativamente con la intensidad de la inflamación sistémica 5.

Por lo que el objetivo de este trabajo fue determinar si los niveles de HDL-C pueden servir como un factor pronóstico en los pacientes con SARS-CoV-2.

Material y métodos

Se realizó un estudio de casos y controles retrospectivo con 147 pacientes confirmados de COVID-19 mediante RT-PCR e ingresados del 1 de abril al 11 de mayo del año 2020 en el Hospital Central Militar de la ciudad de México.

Se incluyo a todos los pacientes confirmados que a su ingreso tuvieran estudios de laboratorio que incluyeran perfil de lípidos. Esta investigación fue aprobada por el comité de investigación del Hospital Central Militar.

Se reviso el expediente de los pacientes y se obtuvo información referente a su sexo, talla, IMC, edad, así como sus estudios de laboratorio al ingreso.

Se presentaron los datos de variables cuantitativas como mediana (Rango Intercuartílico) o Media (Desviación estándar) y de variables cualitativas como Frecuencia (Porcentaje)

Se formaron dos grupos uno que incluía a los pacientes que se recuperaron del cuadro de COVID-19 y otro grupo fue de los pacientes que fallecieron durante la hospitalización.

Se realizó un análisis de proporciones o bivariado entre los dos grupos de acuerdo con el tipo de las variables mencionadas previamente para obtener la significancia estadística entre los 2 grupos. En este análisis fueron utilizadas las pruebas de Xi-cuadrada para proporciones y de Mann Whitney para el análisis bivariado.

Así mismo se realizó un modelo de regresión logística multivariado usando las variables que resultaron significativas en el análisis univariado obteniendo la significancia estadística de cada variable y calculando las probabilidades de morir de acuerdo con el nivel de HDL-C mediante el método marginal, se calculó la significancia del modelo mediante la prueba Chi2 y la bondad de ajuste con la prueba de Hosmer y Lemeshow.

Finalmente se usó la prueba P de Pearson para relacionar variables cuantitativas con los valores de HDL, obtener el tipo de relación y su significación estadística. Las pruebas estadísticas y graficas se realizaron mediante el programa STATA 15.1/IC

Resultados

Un total de 147 pacientes fueron estudiados de los cuales: 115 (78.23%) fueron hombres, 108 (73.46 %) se recuperaron y 39 (26.53%) murieron. La edad de la población fue de 50.85 IQR (39, 59). La edad de las personas recuperadas fue de 47.37 IQR (38, 54) y de las personas muertas de 60.48 IQR (52, 67).

El análisis de proporciones de sexo, así como el análisis bivariado de los estudios de laboratorio al ingreso entre el grupo de pacientes muertos y recuperados se enlista en la Tabla 1.

En el perfil lipídico de los pacientes que fallecieron se encontró un aumento al ingreso de triglicéridos (P<0.001) así como una disminución de los niveles de HDL (P<0.001) y LDL (P<0.001) con respecto a los niveles de ingreso de los recuperados.

Ver figuras y tablas en: Anexos – Niveles séricos de colesterol HDL-C como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19, al final del artículo

De acuerdo con el modelo de regresión logística en donde se incluye como variables Edad, IMC, leucocitos totales, colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL, LDH y PCR Tabla 2, se observó que los factores Edad y los niveles HDL son los que presentan un efecto significativo en el desenlace muerte.

La edad de acuerdo con el modelo tiene un coeficiente de 0.0584 y cambio asociado al Odds Ratio por unidad de incremento de la edad de 1.0602 (P=0.008).

Los niveles de HDL tienen un coeficiente negativo -1.605 y cambio y cambio asociado al Odds ratio por unidad de incremento de unidad de HDL-C de 0.8517. Es decir, a mayor nivel de HDL-C disminuyen las Odds Ratio de muertos/recuperados

Con base en el modelo de regresión logit se calcularon las probabilidades del desenlace muerte para distintos valores de HDL-C. Figura 1. Por ejemplo, para niveles de HDL de 22 mg/dL al ingreso, se tiene un 23% de probabilidad predicha de morir con un intervalo de confianza de 15% a 31% (P< 0.001).

Ver figuras y tablas en: Anexos – Niveles séricos de colesterol HDL-C como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19, al final del artículo

Mediante el método P de Pearson se encontró relación estadísticamente significativa de los niveles de HDL-C con: PCR, fibrinógeno, Colesterol total, LDH, LDL-C, Linfocitos %, TP, Cuenta de leucocitos total y Bilirrubina Directa. Figura 2.

Ver figuras y tablas en: Anexos – Niveles séricos de colesterol HDL-C como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19, al final del artículo

Discusión

En nuestra población, de manera univarida como multivariada los niveles bajos de colesterol HDL-C se asociaron de manera estadísticamente significativa con la mortalidad hospitalaria; así mismo se correlacionaron de la manera negativa con la elevación de marcadores de la respuesta inflamatoria sistémica.

Los niveles evidenciados en la población que falleció por COVID-19 podrían tener significancia clínica.

Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) son complejos macromoleculares heterogéneos conocidos por ser responsables del transporte reverso de colesterol desde tejidos periféricos al hígado.

Sin embargo, tienen además un papel muy relevante en la respuesta inmune innata y adquirida 5; tiene actividad antiagregante, anti-apoptótica, antinflamatoria e inmunomoduladora 6.

Hay evidencia de que los niveles de HDL se correlacionan negativamente con la intensidad de la inflamación sistémica 7. Por ejemplo, aquella provocada por sepsis bacteriana y viral8.

La anterior correlación es debida a dos situaciones: 1.- Los mecanismos de inflamación sistémica disminuyen los niveles séricos de HDL-C.9 Y 2.- Las HDL- C tendrían un efecto protector contra la sepsis, por lo tanto, a mayor concentración de HDL-C disminuiría el riesgo de presentar enfermedad severa 10.

Los mecanismos asociados a la disminución de los niveles HDL en estados de inflamación sistémica exacerbada son: 1.- Se ha demostrado que la IL6, TNF α e IL1B disminuyen los niveles de Apo A-1 y por lo tanto los de HDL dosis dependiente 9 (Figura 1). Y 2.– Modificaciones en los componentes lipídicos, enzimáticos y apolipoproteínas que aceleran el catabolismo de HDL-C. 11,12 (Figura 2).

Figura 1. La secreción de IL6, TNF α e IL1B disminuye dosis dependiente la síntesis de Apolipoproteína A1 en el hígado y por lo tanto la concentración de HDL. La enfermedad COVID-19 cuenta con este perfil de secreción de citocinas así que es posible que los niveles de HDL sean un buen indicador pronóstico de la enfermedad. APO-A1: Apolipoproteína A1, ABC-A1: ATP-binding cassette A1, PC: Fosfolípidos, FC: Colesterol total, LCAT: Lecitin Colesterol Acil Transferasa.

Figura 2. Algunos reactantes de fase aguda pueden modificar la composición estructural de las HDL modificando y sustituyendo componentes estructurales. Estas modificaciones aumentan el catabolismo de las HDL y disminuyen sus niveles séricos. sPLA2: Fosfolipasa A2 secretora, SAA: Amiloide sérico A.

Ver figuras y tablas en: Anexos – Niveles séricos de colesterol HDL-C como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19, al final del artículo

Las propiedades que explicarían los efectos protectores de las concentraciones de HDL ante la sepsis son: 1.- Inhibición de la expresión de moléculas de adhesión secundaria a mediadores inflamatorios. 2.- Poseer enzimas con capacidad antioxidante. Y 3.- Inducción en la expresión y activación de eNOS.

Ver figuras y tablas en: Anexos – Niveles séricos de colesterol HDL-C como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19, al final del artículo

La enfermedad COVID-19 causada por el RNA beta coronavirus SARS-CoV-2019 tiene un espectro de gravedad que va de síntomas leves a manifestaciones graves que pueden llevar a la muerte. El daño en la vía respiratoria con falla respiratoria aguda son las complicaciones características de COVID-19.

Sin embargo, en casos severos la afectación es sistémica afectado principalmente hígado, sistema gastrointestinal y sistema nervioso 10.

Si bien se han identificado factores de riesgo para desarrollar COVID-19 severo como la edad avanzada y la presencia de comorbilidades. También la presentación severa de COVID-19 se presenta en personas jóvenes sin comorbilidades, así que debe haber otras características del huésped que expliquen la predisposición.

Varios estudios han establecido que la respuesta inflamatoria exacerbada al SARS-CoV-2019 como causa de la severidad de la enfermedad y por lo tanto de la muerte 13.

La respuesta inflamatoria exacerbada en la enfermedad severa es evidenciada por marcadores séricos inflamatorios elevados como dímero D, PCR, Ferritina y niveles elevados de citoquinas y quimiocinas.

El perfil de citoquinas y quimiocinas, en estos pacientes es similar al de pacientes con síndrome de activación macrofágica con niveles elevados de IL 6, IL 7, TNF α, CCL2, CCL3, CXCL10 y la forma soluble del receptor IL2 13,14.

La respuesta inflamatoria exacerbada podría ser causada por una perdida en la regulación de los macrófagos, una respuesta retardada al INF, un incremento en la apoptosis de linfocitos CD8+ o una combinación de estas. Sin embargo, aún se requieren más estudios para clarificar la causa 13,15.

El metabolismo de las lipoproteínas es afectado por condiciones de inflamación sistémica como infecciones y sepsis.

En general en estos pacientes se evidencia una disminución de niveles de LDL-C y HDL-C, acompañados de un incremento de triglicéridos, colesterol total y LDL. Si bien dichas alteraciones son principalmente descritas en modelos de sepsis bacteriana y durante su acmé, es factible que se presenten en COVID-19 dado su fisiopatología.

Conclusión

En el estado proinflamatorio de COVID-19, los niveles bajos de HDL-C podrían estar asociado con mayor grado de severidad de la inflamación y por lo tanto puede ser un buen biomarcador pronóstico para severidad y mortalidad. Se requieren nuevos estudios prospectivos para establecer el nivel óptimo de corte con mayor sensibilidad y especificidad.

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