Neurocirugía pediátrica y neuroplasticidad: implicaciones en el tratamiento de la epilepsia refractaria

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VIII. Nº 7–Julio 2025. Pág. Inicial: Vol. VIII; nº 7: 1085

Autor principal (primer firmante): Angel Andrés Velasteguí Wiesner

Fecha recepción: 25 de julio, 2025

Fecha aceptación: 29 de julio, 2025

Ref.: Ocronos. 2025;8(7): 1085

https://doi.org/10.58842/CHQQ9691

Autores:

Angel Andrés Velasteguí Wiesner. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Médico, Médico General, Guayaquil Ecuador.

Ana Belén Corella Ortega. Médica Cirujana de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Médico Laboral en Mutua Universal, España

Susan Marcela Andrade Riera. Médica General Universidad Nacional de Chimborazo Médico Residente Clínica Riobamba, Ecuador.

Resumen

La epilepsia refractaria en la población pediátrica representa un desafío terapéutico significativo, con profundas implicaciones en el desarrollo cognitivo y la calidad de vida. Cuando el tratamiento farmacológico fracasa en el control de las crisis, la neurocirugía se erige como una alternativa terapéutica fundamental. Este artículo de revisión explora la interacción entre la neurocirugía pediátrica y la neuroplasticidad cerebral en el manejo de la epilepsia refractaria. Se analizan las principales técnicas quirúrgicas, como las cirugías resectivas y las hemisferectomías funcionales, y su impacto en la reorganización de las redes neuronales.

La notable capacidad del cerebro infantil para la plasticidad permite una recuperación funcional sorprendente, incluso tras procedimientos quirúrgicos extensos. Se discuten las implicaciones de esta capacidad plástica en la selección de candidatos, la planificación quirúrgica y el pronóstico postoperatorio, subrayando la importancia de un enfoque multidisciplinario para optimizar los resultados y minimizar las secuelas neurológicas.

Palabras clave: Neurocirugía pediátrica, epilepsia refractaria, neuroplasticidad, hemisferectomía, cirugía de la epilepsia, desarrollo cerebral.

Introducción

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más comunes en la infancia. Un porcentaje significativo de estos pacientes, estimado entre un 20% y un 30%, desarrolla una epilepsia refractaria o farmacorresistente, definida como la persistencia de crisis epilépticas a pesar del uso adecuado de dos o más fármacos antiepilépticos bien tolerados y apropiadamente elegidos (1). La epilepsia refractaria en niños no solo implica la persistencia de las crisis, sino que también se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo, problemas de comportamiento y una menor calidad de vida para el paciente y su familia (2).

En este contexto, la cirugía de la epilepsia ha emergido como una opción terapéutica segura y eficaz para un grupo seleccionado de pacientes pediátricos. Los procedimientos quirúrgicos buscan remover o aislar la zona epileptogénica, el área del cerebro responsable del inicio de las crisis, con el objetivo de lograr la libertad de crisis o, al menos, una reducción significativa de su frecuencia e intensidad (3).

Un factor crucial que diferencia la neurocirugía pediátrica de la de adultos es el fenómeno de la neuroplasticidad. El cerebro en desarrollo posee una capacidad extraordinaria para reorganizarse estructural y funcionalmente en respuesta a la experiencia, el aprendizaje y, de manera muy relevante en este contexto, a las lesiones o intervenciones quirúrgicas (4). Esta plasticidad cerebral es la base de la notable recuperación funcional que se observa en muchos niños después de cirugías de epilepsia extensas, como las hemisferectomías (5). Comprender y aprovechar esta capacidad plástica es fundamental para maximizar los beneficios de la cirugía y minimizar los déficits neurológicos postoperatorios.

Objetivos

Objetivo general

Analizar la interrelación entre la neurocirugía pediátrica y la neuroplasticidad cerebral, y sus implicaciones en el abordaje terapéutico de la epilepsia refractaria en niños.

Objetivos específicos

1. Describir las principales modalidades de tratamiento neuroquirúrgico para la epilepsia refractaria en la población pediátrica.
2. Examinar los mecanismos de neuroplasticidad que subyacen a la recuperación funcional después de la cirugía de epilepsia en niños.
3. Evaluar cómo la neuroplasticidad influye en la selección de pacientes, la planificación quirúrgica y los resultados a largo plazo.
4. Destacar la importancia del enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes.

Métodos

Para la elaboración de este artículo de revisión se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed, Scielo y Google Scholar. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda en español e inglés: «neurocirugía pediátrica», «epilepsia refractaria», «neuroplasticidad», «cirugía de la epilepsia», «hemisferectomía», «callosotomía», «desarrollo cerebral» y «resultados postquirúrgicos». Se seleccionaron artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en los últimos 15 años, priorizando aquellos con mayor relevancia y nivel de evidencia científica. Se incluyeron estudios que abordaran tanto los aspectos quirúrgicos como los mecanismos y resultados de la neuroplasticidad en el contexto de la epilepsia pediátrica.

Resultados

Tratamientos neuroquirúrgicos en epilepsia pediátrica refractaria

El tratamiento quirúrgico de la epilepsia pediátrica refractaria abarca un espectro de procedimientos que se pueden clasificar en curativos y paliativos. La elección de la técnica depende fundamentalmente de la localización y extensión de la zona epileptogénica (6).

• Cirugías resectivas: Son los procedimientos más comunes y tienen como objetivo la extirpación completa de la lesión o la zona epileptogénica. Incluyen la lesionectomía (resección de una lesión específica como un tumor o una malformación del desarrollo cortical), la lobectomía (resección de un lóbulo cerebral, como el temporal) y la resección multilobar. El éxito de estas cirugías, en términos de libertad de crisis, puede superar el 70-80% en candidatos bien seleccionados (7).
• Hemisferectomía anatómica y funcional: En casos de epilepsia catastrófica que afecta a todo un hemisferio cerebral, como en la encefalitis de Rasmussen o en grandes malformaciones hemisféricas, se puede realizar una hemisferectomía. La técnica ha evolucionado desde la hemisferectomía anatómica (extirpación completa del hemisferio) a la hemisferectomía funcional, donde se reseca una porción menor de tejido cerebral y se desconectan las vías de propagación de las crisis del hemisferio afectado. Esta última ha demostrado tener resultados similares en el control de las crisis con una menor tasa de complicaciones (8).
• Callosotomía del cuerpo calloso: Es un procedimiento paliativo que consiste en la sección del cuerpo calloso, la principal comisura que conecta ambos hemisferios cerebrales. No busca eliminar las crisis, sino impedir su generalización, siendo particularmente efectiva para las crisis de caída (atónicas y tónicas) (9).
• Técnicas de neuromodulación: La estimulación del nervio vago (ENV) y la estimulación cerebral profunda (ECP) son opciones para pacientes en los que la cirugía resectiva no es posible. Actúan modulando la excitabilidad cortical para reducir la frecuencia y severidad de las crisis (10).

El papel central de la neuroplasticidad en la recuperación

El cerebro pediátrico muestra una capacidad de reorganización funcional muy superior a la del cerebro adulto. Tras una cirugía de epilepsia, especialmente en procedimientos extensos como la hemisferectomía, las funciones que estaban representadas en el tejido resecado pueden ser asumidas por otras áreas del cerebro, principalmente en el hemisferio contralateral (4, 5).

Los mecanismos que subyacen a esta plasticidad son complejos e incluyen:

1. Reorganización a gran escala: Las funciones motoras y del lenguaje, por ejemplo, pueden migrar al hemisferio sano. Estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) y tractografía han demostrado cómo las redes neuronales se reconfiguran, fortaleciendo conexiones existentes y creando nuevas vías para compensar la pérdida de tejido (11).
2. Desenmascaramiento de sinapsis latentes: Existen conexiones sinápticas que en condiciones normales son funcionalmente silentes. Tras una lesión o cirugía, estas sinapsis pueden activarse, contribuyendo a la recuperación funcional (12).
3. Brote axonal y sinaptogénesis: Las neuronas supervivientes en las áreas adyacentes a la resección pueden generar nuevas terminaciones axonales y establecer nuevas sinapsis, un proceso fundamental para la formación de nuevos circuitos neuronales (4).

La edad en el momento de la cirugía es un factor determinante en el grado de plasticidad y, por tanto, en el pronóstico funcional. Los niños más pequeños, especialmente los menores de 4-6 años, tienen un potencial de reorganización cerebral significativamente mayor (13).

Discusión

Las implicaciones de la neuroplasticidad en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia refractaria pediátrica son profundas y abarcan todo el proceso terapéutico. La decisión de proceder con una cirugía, y el tipo de procedimiento a realizar, debe considerar no solo la erradicación de las crisis, sino también el potencial de recuperación funcional del niño.

La evaluación prequirúrgica es un pilar fundamental. Un equipo multidisciplinario compuesto por neurólogos pediatras, neurocirujanos, neurofisiólogos, neuropsicólogos y neurorradiólogos es esencial para una correcta delimitación de la zona epileptogénica y de las áreas elocuentes del cerebro (lenguaje, motora, visual) (14). Herramientas como el video-electroencefalograma (VEEG) prolongado, la resonancia magnética de alta resolución, la fMRI y la tractografía son indispensables para mapear la función cerebral y planificar una resección que maximice el control de las crisis y minimice los déficits neurológicos.

La neuroplasticidad desafía el concepto tradicional de que la resección de áreas elocuentes conlleva inevitablemente a un déficit permanente. En niños, la capacidad del cerebro para reorganizarse abre una ventana de oportunidad para cirugías más agresivas y potencialmente más eficaces en el control de las crisis, con resultados funcionales sorprendentemente buenos. Por ejemplo, un niño sometido a una hemisferectomía izquierda puede llegar a desarrollar un lenguaje casi normal gracias a la reorganización de esta función en el hemisferio derecho (5, 11).

Sin embargo, la plasticidad no es ilimitada y los resultados varían entre individuos. Factores como la etiología de la epilepsia, la edad de inicio, la duración de la enfermedad antes de la cirugía y la presencia de comorbilidades influyen en el pronóstico (15). La rehabilitación postoperatoria intensiva (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y apoyo neuropsicológico) juega un papel crucial en la estimulación y guía de los procesos de plasticidad cerebral para optimizar la recuperación funcional (16).

La investigación futura debe centrarse en mejorar nuestra capacidad para predecir el potencial de reorganización plástica de cada paciente de forma individualizada. El desarrollo de biomarcadores de neuroplasticidad, a través de técnicas avanzadas de neuroimagen y neurofisiología, podría permitir una selección de pacientes aún más precisa y una planificación quirúrgica personalizada que explote al máximo la capacidad innata del cerebro infantil para adaptarse y recuperarse.

Conclusiones

La neurocirugía es una herramienta terapéutica de gran valor en el manejo de la epilepsia refractaria pediátrica, ofreciendo a muchos niños la posibilidad de una vida libre de crisis y un mejor desarrollo neurológico. El éxito de estos procedimientos no reside únicamente en la pericia técnica del cirujano, sino también en la extraordinaria capacidad de neuroplasticidad del cerebro en desarrollo. Esta plasticidad permite una reorganización funcional que a menudo desafía las expectativas, posibilitando recuperaciones notables incluso después de cirugías muy extensas.

La comprensión de la interacción entre la intervención quirúrgica y la plasticidad cerebral es fundamental para la toma de decisiones clínicas. Un enfoque multidisciplinario y una evaluación prequirúrgica exhaustiva son imprescindibles para identificar a los candidatos ideales, planificar la cirugía de manera óptima y maximizar tanto el control de las crisis como la calidad de vida a largo plazo. La continua investigación en este campo promete seguir desvelando los misterios de la plasticidad cerebral, abriendo nuevas vías para mejorar aún más los resultados en estos complejos pacientes.

Bibliografía

1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51(6):1069-77.
2. Berg AT, Wusthoff C, Shellhaas RA, Loddenkemper T, Grinspan Z, Knupp K, et al. The landscape of pediatric epilepsy surgery in the United States. Epilepsia. 2023;64(3):716-27.
3. Engel J Jr, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Spencer D, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003;60(4):538-47.
4. Johnston MV. Plasticity in the developing brain: implications for rehabilitation. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(2):94-101.
5. Ivanova I, Schiltz C, Centeno M, Jacques C, Eickmans M, Dricot L, et al. Functional brain reorganization and neural foundations of specialist abilities in a child with hemispherectomy. Cortex. 2020;130:334-51.
6. Jayakar P, Gaillard WD, Tripathi M, Libenson MH, Mathern GW, Cross JH. Diagnostic evaluation of the child with epilepsy. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, editors. Handbook of Clinical Neurology. Vol 111. Elsevier; 2013. p. 823-39.
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8. Jonas R, Nguyen S, Hu B, Asarnow RF, Lo M, M-H J, et al. Language and motor outcomes after hemispherectomy. Epilepsy Res. 2004;61(1-3):147-56.
9. Graham D, Tisdall MM, Gill D, Wessely K, Varadkar S, Aylett SE, et al. Corpus callosotomy for intractable epilepsy in children. Childs Nerv Syst. 2011;27(3):397-405.
10. Elliott RE, Morsi A, Kalhorn SP, Marcus J, Sellin J, Kang M, et al. Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy: a long-term, prospective, single-center study. J Neurosurg Pediatr. 2011;7(6):613-22.
11. Lidzba K, Staudt M, Wilke M, Grodd W, Krägeloh-Mann I. P-329 – Functional reorganisation of language after early left-hemispheric lesions: an fMRI study. European Journal of Paediatric Neurology. 2005;9:119.
12. Sanes JN, Donoghue JP. Plasticity and primary motor cortex. Annu Rev Neurosci. 2000;23:393-415.
13. Chugani HT, Müller RA, Behen ME, Rothermel RD, Muzik O. Functional brain reorganization in children after hemispherectomy. Pediatr Neurol. 1996;14(3):204-10.
14. Rosenow F, Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001;124(Pt 9):1683-700.
15. Loddenkemper T, Holland KD, Stanford LD, Kotagal P, Bingaman W, Wyllie E. Developmental outcome in children with early epilepsy surgery. Dev Med Child Neurol. 2007;49(10):724-9.
16. Trauner DA, Salinas C, Ross B, Getzoff E. Developmental and neurologic outcome of children after hemispherectomy. J Child Neurol. 2013;28(1):34-40.

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