Uso de neumoperitoneo progresivo y toxina botulínica tipo A en reparación de hernias con pérdida de dominio

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 136

Autor principal (primer firmante): Edgar Alejandro Ibáñez Cruz

Fecha recepción: 12/11/2023

Fecha aceptación: 08/12/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 136

https://doi.org/10.58842/JNAH4559

Autores:

Ibáñez Cruz Edgar Alejandro 1, Salazar Gutiérrez Grecia Pavlova 2

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Categoría profesional:

1. Médico residente de Cirugía Digestiva y Endocrina de la Unidad Médica de Alta Especialidad no. 25 Monterrey, Nuevo León, México.

2. Médica residente de Cirugía Digestiva y Endocrina de la Unidad Médica de Alta Especialidad no. 25 Monterrey, Nuevo León, México.

Resumen

La hernia ventral postincisional tiene una estimación del 5 al 30%, ocurre cuando el contenido de la cavidad abdominal migra hacia el saco herniario originando una relación en cuanto al volumen de saco herniario/cavidad abdominal >25%, condicionando cambios sistémicos definidos como “pérdida de dominio”. El presente artículo explica en qué consiste la combinación de neumoperitoneo progresivo y toxina botulínica tipo A para reparación de hernias con pérdida de dominio.

Palabras clave: hernia, pérdida de dominio, toxina botulínica, neumoperitoneo

Tratamiento mediante toxina botulínica tipo A

Las hernias ventrales postincisionales son defectos secundarios a un evento quirúrgico previo. El riesgo de presentar esta complicación es del 5 al 30% tras una laparotomía exploratoria de la línea media, aumentando la morbilidad y teniendo un impacto directo en la calidad de vida de los pacientes que la padecen.

A medida que las vísceras migran hacia el saco herniario, se produce una disminución de la presión intraabdominal, afectando la estabilidad, el equilibrio y el movimiento del diafragma, así como una disminución del retorno venoso en la porta y la cava. Las dimensiones del defecto y los efectos sistémicos la clasifican como una hernia con pérdida de dominio cuando la relación saco herniario/ cavidad abdominal es >25%. (1-3)

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La toxina botulínica tipo A es uno de los 8 serotipos de toxina producidos por bacterias del género clostridium, conocido por sus múltiples aplicaciones médicas en diversos padecimientos, actúa en las terminaciones nerviosas, inhibiendo la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular provocando una denervación química que debilitará la contracción muscular, generando atrofia muscular reversible. En la actualidad, se ha implementado su uso en la preparación de pacientes con hernias incisionales de la pared abdominal. (2, 4-5)

Su aplicación en los músculos de la pared del abdomen condicionará una parálisis flácida que permitirá su alargamiento temporal, reportándose un efecto máximo entra la semana 4 y 6 posterior a la aplicación, el cual es reversible y puede durar de 6 a 9 meses, logrando una disminución del diámetro transverso del saco herniario, adelgazando el diámetro de los músculos laterales y las dimensiones de la cavidad abdominal, favoreciendo una reparación libre de tensión. Las contraindicaciones para su uso son hipersensibilidad a la toxina o sus componentes, infección del sitio y la miastenia gravis. (6-8)

La aplicación de la toxina botulínica tipo A se realiza mediante electromiografía y guiada por ultrasonido para depositar el mismo con precisión en cada capa muscular. La dosis varía dependiendo la revisión, documentándose dosis desde 100 U hasta 500 U en total. La dosis tóxica se ha estudiado mediante inyecciones intraperitoneales en ratones y en monos, calculándose que la toxicidad es de 2730 U y la dosis letal de 5000 U de toxina botulínica tipo A. Su uso se considera seguro ya que la dosis utilizada es muy por debajo de la dosis tóxica. (9)

El neumoperitoneo progresivo como preparación de las hernias ventrales, tiene como objetivo aumentar la presión intraabdominal para mejorar la función ventilatoria, corrigiendo la posición del diafragma, devolviendo los órganos a la cavidad, mejorando la circulación portal y reduciendo el edema intestinal y mesentérico. La presencia de aire en la cavidad genera lisis neumática de las adherencias, también repercute en el sistema inmunológico, mejorando la cicatrización.

El sitio de punción varía según el paciente, identificándose un punto alejado de las cicatrices en la piel de cirugías anteriores. (1, 3, 10)

La cantidad de aire ambiente a insuflar dependerá del tamaño de la hernia y de la tolerancia del paciente al neumoperitoneo progresivo, que regularmente no supera los 12-15 mmHg. Inicialmente se introducen de 1000-4000 cc de aire ambiente y posteriormente se realiza un mantenimiento con insuflación diaria de 1000-2000 cc. Se puede realizar una medición objetiva con el insuflador de la torre de laparoscopia o con un esfigmomanómetro. El tiempo de mantenimiento del neumoperitoneo progresivo varía según los autores de 7 a 15 días hasta el día de la cirugía. (2, 7, 11).

Se reporta hasta un 12% de complicaciones tras su aplicación, principalmente dolor irradiado a la región escapular, enfisema subcutáneo, e infección del sitio de punción, sin mortalidad directa asociada. Existen series de casos que han utilizado ambas técnicas, demostrando un beneficio para conseguir un cierre libre de tensión de la pared abdominal, siendo el principal objetivo a la hora de realizar la reparación de una hernia.

Estas ventajas se reflejan en el postoperatorio, evitando la presencia de síndrome compartimental abdominal. A pesar de no estar estandarizadas, la dosis de toxina botulínica y la cantidad o tiempo del neumoperitoneo progresivo, ambas técnicas son fáciles de reproducir y seguras, aumentando su nivel de seguridad cuando se realizan guiadas por imagen. (1, 3, 9-11).

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