Neumonía nosocomial. Un verdadero reto hospitalario

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 16

Autor principal (primer firmante): Carlos Andrés Chango Rodríguez

Fecha recepción: 18/03/2024

Fecha aceptación: 30/03/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 16

https://doi.org/10.58842/QMTD3724

Autores:

Carlos Andrés Chango Rodríguez

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
https://orcid.org/0009-0000-1856-8188

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas.

Adonis Aaron Gavilanez Rodríguez

https://orcid.org/0009-0000-1865-4166

Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas.

Alisson Camila Valladares Espinosa

https://orcid.org/0009-0007-2414-661X

Universidad de las Américas

Marcelo Nicolás Almeida Noboa

https://orcid.org/0009-0002-7440-8458

Universidad de las Américas

publica-articulo-revista-ocronos

Johanna Maricela Gomez Proaño

https://orcid.org/0009-0004-8950-9379

Obesity Hospital

Erika Valeria Proaño Velastegui

https://orcid.org/0009-0008-3142-6297

Riosvasc

Introducción

La neumonía nosocomial es un proceso infeccioso agudo del parénquima pulmonar adquirido en el ambiente hospitalario, tras permanecer por lo menos 48 horas de ingreso. Se ubica dentro de la segunda causa más frecuente de infecciones adquiridas en el hospital y es la primera causa de muerte por una infección nosocomial.

Significa un elevado costo económico para las entidades sanitarias por los esfuerzos que se desarrollan en torno a evitarla y una vez instaurada el sin número de recursos que se agotan para poder controlar su desarrollo.

Existen múltiples microorganismos a los que se les atribuyen su desarrollo, pudiendo organizarse en gérmenes multirresistentes y polimicrobianos.

El diagnóstico de la neumonía nosocomial se ha convertido en un verdadero reto esto debido a la suma de hallazgos clínicos, bioquímicos, imagenológicos y microbiológicos. Con lo que respecta al tratamiento se debe instaura una terapia antibiótica de manera rápida, eficaz y oportuna al tener una sospecha alta de neumonía nosocomial con cobertura empírica de acuerdo a las características del paciente y tomar muy en cuenta la flora y prevalencia habitual de los centros sanitarios.

Un inicio de antibioticoterapia inapropiado se asocia a un aumento en la tasa de mortalidad. Una vez conocido el germen causante y su antibiograma es necesario realizar un ajuste a la antibioticoterapia.

Palabras clave: Neumonía nosocomial; resistencia bacteriana; microorganismos; antibioticoterapia

Abstract

Nosocomial pneumonia is an acute infectious process of the lung parenchyma acquired in the hospital environment, after staying for at least 48 hours after admission. It is the second most common cause of hospital-acquired infections and is the first cause of death from a nosocomial infection.

It means a high economic cost for health entities due to the efforts that are made to avoid it and once it is established, the countless resources that are exhausted to be able to control its development.

There are multiple microorganisms to which their development is attributed, and they can be organized into multiresistant and polymicrobial germs.

The diagnosis of nososmocial pneumonia has become a real challenge due to the sum of clinical, biochemical, imaging and microbiological findings. With regard to treatment, antibiotic therapy must be instituted quickly, effectively and in a timely manner when there is a high suspicion of nosocomial pneumonia with empirical coverage according to the characteristics of the patient and taking into account the flora and usual prevalence of the centers. sanitary.

An inappropriate initiation of antibiotic therapy is associated with an increase in the mortality rate. Once the causative germ and its antibiogram are known, it is necessary to make an adjustment to the antibiotic therapy.

Keywords: Nosocomial pneumonia; bacterial resistance; microorganisms; antibiotic therapy

Objetivo general

  • Analizar de manera rigurosa las principales causas y microorganismos que participan en el desarrollo de neumonía nosocomial en el ambiente hospitalario.

Objetivos específicos

  • Poder determinar con el mejor criterio clínico, bioquímico, microbiológico y radiológico el diagnóstico precoz de neumonía nosocomial y así lograr una instauración empírica adecuada de antibioticoterapia.
  • Incentivar el uso de diferentes pruebas que ayudan a conocer de manera oportuna el microorganismo causante de la neumonía nosocomial y de esta manera poder tener una cobertura antibiótica adecuada.

Metodología

Es un estudio descriptivo-exploratorio tipo revisión bibliográfica. El período de búsqueda bibliografía es desde 2014 al 2023 en bases de datos electrónicos como PUBMED, ELSEVIER, y Web of Science tanto en inglés y español.

Las palabras clave empleadas en búsqueda MesH fueron; Neumonía nosocomial; resistencia bacteriana; microorganismos; antibioticoterapia, en inglés Nosocomial pneumonia; bacterial resistance; microorganisms; antibiotic therapy.

Criterios de inclusión: términos de búsqueda, nivel de evidencia, resúmenes y palabras clave, criterios de exclusión: no relaciones al tópico, fuera de límite de años, no disponibles; se clasificaron por año, tipo de estudio y nivel de evidencia. Para la elegibilidad se realiza una lectura crítica, nivel de evidencia, documentos disponibles para análisis y acorde al tema. Se obtuvo un total de 20 fuentes para su análisis y síntesis.

Resultados

La neumonía nosocomial (NN) se la define como una infección que afecta al parénquima pulmonar en un período de al menos tras 48 horas posteriores a la hospitalización, es importante diferenciarla de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) la cual se desarrolla en un período mayor a 48 horas posteriores a la intubación.

La neumonía nosocomial es la principal causa asociada a la atención sanitaria en la unidad de cuidados intensivos (UCI). (1) La tasa de mortalidad de la neumonía nosocomial es elevada y puede situarse en un rango entre el 26% y 50%, incluso pudiendo llegar a alcanzar un 75% si existe un daño estructural de las vías respiratorias o cuándo la infección es causada por un microorganismo multirresistente. (2). La incidencia de neumonía nosocomial es de 5 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios. (3)

El riesgo de desarrollar neumonía nosocomial su multiplica por 20 veces en aquellos pacientes que recibieron ventilación mecánica. (4)

En lo que respecta a los principales factores etiopatogénicos pueden alcanzar las vías respiratorias por las siguientes mecanismos:

  1. Inhalación a través de las vías respiratorias
  2. Aspiración de secreciones colonizadas en la orofaringe
  3. Vía hematógena a partir de focos de infección distantes al pulmón
  4. Contigüidad a procesos infecciosos cercanos al pulmón.

Años atrás existía una alta tasa de crecimiento de flora bacteriana en diferentes dispositivos que son utilizados hasta la actualidad en los pacientes que requieren terapia respiratoria y consecuentemente implicaba un alto riesgo de desarrollo de neumonía nosocomial, sin embargo, con el paso de los años se han desarrollado diversos mecanismos de descontaminación que han permitido disminuir sustancialmente su evolución.

El uso de agua para la humidificación de oxígeno es una medida que conlleva un alto riesgo de contaminación (5). La principal puerta de entrada de los microorganismos de la vía aérea es por aspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas previamente, independientemente de si el paciente presenta o no ventilación mecánica. Infecciones por microbacterias, hongos o algunas microbacterias como la Legionella pneumophila o ciertos virus alcanzan el pulmón por vía inhalatoria. (6)

El desarrollo de la neumonía nosocomial dependerá de varios factores de los cuáles se incluyen, virulencia del microorganismo, estado de inmunidad del huésped y la cantidad de patógenos que alcancen la vía área respiratoria.

Factores de riesgo

Existen múltiples factores de riesgo que pueden provocar la aparición de neumonía nosocomial dentro de los cuáles se destacan: edad avanzada, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedad renal crónica, deterioro cognitivo, instancia hospitalaria prolongada, malnutrición, pérdida del reflejo deglutorio.

En la tabla No 1 podemos visualizar los principales factores de riesgo relacionados al desarrollo de neumonía nosocomial y una comparación con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) disminuye la producción de ácido gástrico pudiendo permitir una mayor colonización de patógenos en la orofaringe y aumentar el riesgo de ser aspirados y con ello ser un factor de riesgo para favorecer la presencia de neumonía nosocomial. (7)

Factores de riesgo de neumonía nosocomial (NN) y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)

Ver tabla en: Anexos – Neumonía nosocomial, un verdadero reto hospitalario, al final del artículo

Elaboración propia

Fuente: Neumonía nosocomial, Emilia Díaz, Ignacio Martín, Elsevier

Etiología

La etiología de la neumonía nosocomial no es similar en todos los lugares, varía de acuerdo al medio hospitalario, población afectada y factores de riesgo presentados. En la tabla No 2 sintetizamos los diferentes microorganismos encontrados en múltiples estudios realizados (Sopena (8), Valles (9), Koulenti (10), Jones (11), en pacientes hospitalizados con neumonía nosocomial.

El conocimiento adecuado de los principales factores de riesgo en el desarrollo de la neumonía nosocomial, así como los microorganismos más comunes en el medio hospitalario donde se contrajo la infección, es importante en la toma de decisión de inicio de antibioticoterapia empírica lo cuál puede ser beneficioso o perjudicial para el paciente.

Tabla N. 2. Etiología de neumonía nosocomial en pacientes no ventilados en diversos estudios

Ver tabla en: Anexos – Neumonía nosocomial, un verdadero reto hospitalario, al final del artículo

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

Elaboración propia

Fuente: Sopena (Sopena N, 2018), Valles (Vallés J, 2013), Koulenti (Koulenti D, 2019), Jones (RN., 2010).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas presentadas en la neumonía nosocomial son inespecíficas y a diferencia de la neumonía extrahospitalaria (NEH) que puede ser diagnosticada sin apoyo de exámenes complementarios, está requiere apoyo de estudios imagenológicos, sanguíneos y microbiológicos para poder llegar al diagnóstico final.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan establecer el diagnóstico basándose en la presencia de aparición de un nuevo infiltrado pulmonar junto a fiebre, secreciones purulentas, leucocitosis e hipoxemia. (12)

Pueden existir taquipnea, hemoptisis, disnea y aparición de roncus en la auscultación. La ausencia de secreciones purulentas puede descartar el diagnóstico de neumonía nosocomial.

Pocos microorganismos como la Legionella, Pneumocystis cursan un proceso infeccioso pulmonar sin presencia de secreciones.

Ante la sospecha de neumonía nosocomial se debe solicitar una radiografía anteroposterior de tórax y lateral, desde hace varios años ha mostrado que la presencia de un nuevo infiltrado en el parénquima pulmonar se asocia a una alta probabilidad de presentar neumonía nosocomial. (13)

La facilidad de aplicación y realización hacen que este examen sea el más utilizado en todo ambiente incluso se dispone de dispositivos portátiles que benefician su realización. La radiación a la que se expone es baja con un mínimo de tiempo de exposición no mayor a 10 segundos. Es aconsejable realizar una nueva RXT a las 72 horas posteriores a la realización de la primera toma, una neumonía nosocomial tiende a presentar mejoría radiológica a las 4 -6 semanas posteriores a un tratamiento adecuado.

El uso de estudios de ultrasonido a nivel pulmonar en personas sanas muestra ninguna eficacia, debido a que las ondas emitidas por estos dispositivos no se disipan de manera adecuada en zonas llenas de aire, sin embargo, en al presentarse situaciones donde los pulmones son afectados la cantidad de aire disminuye, permitiendo que el ultrasonido sea muy útil.

Permite una gran visualización de derrames y presencia de consolidados a nivel pulmonar. Los signos ecográficos de pacientes con neumonía incluyen línea pleural engrosada, línea pleural irregular (“signo de triturar”), disminución del deslizamiento pulmonar, consolidaciones subpleurales, consolidación con apariencia similar a un tejido del pulmón, presencia de broncograma aéreo dinámico y patrón intersticial concomitante (caracterizado por la presencia de varias líneas B), aunque ninguno de estos signos es específico de neumonía. (14)

La tomografía computarizada de tórax (CTT) es el estudio que permite poder determinar de una manera clara la diferencia entre atelectasias y neumonía, a pesar de tener una alta sensibilidad en comparación a la RXT, su uso se encuentra limitado por varios factores que incluyen: radiación, tiempo de estudio, costo. (15) El recuento de leucocitos puede ser normal o elevado en la neumonía nosocomial. Un giro a la izquierda refleja el estrés y no descarta ni confirma la infección.

El grado de desplazamiento hacia la izquierda indica el grado de estrés en el huésped. Ni la leucocitosis ni el recuento de leucopenia favorecen el diagnóstico de neumonía nosocomial.

Medidas preventivas

Los protocolos de prevención utilizados en hospitales y centros de salud contemplan lo siguiente: se debe elevar la cabecera de la cama entre 30-45 grados, realizar aspiración de secreciones subglóticas, realizar una correcta higiene de manos del personal de salud previniendo así infecciones cruzadas entre los pacientes, controlar la sedación, mantener la higiene oral en los pacientes, preferir ventilación no invasiva en aquellos casos clínicos donde resulte eficaz y mantener la presión del balón de neumotaponamiento.

Existen otras estrategias preventivas que se han aplicado en distintos centros de salud sin embargo no se ha demostrado su efectividad frente a la reducción de la mortalidad de dicha infección, así como el uso de clorhexidina para la descontaminación oral y digestiva, el recubrimiento bacteriano de plata de los instrumentos endotraqueales, cambio frecuente de tubuladuras, uso de glucocorticoides como la hidrocortisona y administración de probióticos. (16)

El uso de clorhexidina es polémico puesto que se han realizado varios estudios sobre su eficiencia para prevenir y reducir la mortalidad de la neumonía asociada al ventilador, los resultados han sido contradictorios. En ese sentido esta estrategia preventiva se encuentra contraindicada según las guías europeas por aumentar la mortalidad al producir resistencia bacteriana. (17)

Tratamiento

Si existen indicios de neumonía nosocomial, debe iniciarse tratamiento en el menor tiempo posible (Candel FJ, 2023). La elección del tratamiento empírico considera la epidemiologia y resistencia local. Otro punto que considerar son los factores de riesgo de cada paciente: uso previo de terapia antibiótica, hospitalizaciones previas que duraron más de 5 días y comorbilidades.

La terapia para utilizar debe tener cobertura para Gram positivos (MRSA), y Pseudomona aeruginosa y Gram negativos, siendo útil el uso de terapia antibiótica combinada contra Gram negativos en presencia de enfermedad grave (18).

Ante la sospecha clínica de neumonía nosocomial se debe iniciar de manera empírica antibiótico-terapia, tomando en cuenta los diferentes factores de riesgo de cada paciente y la epidemiología de la institución sanitaria.

La terapia debe ir dirigida a gram negativos, gram positivos (MRSA) y Pseudomona aeruginosa.

La terapia combinada para ambos gérmenes positivos y negativos se debe extender en pacientes en condiciones críticas.

El incremento de la resistencia bacteriana ha llevado al desarrollo de nuevos antibióticos entre los que destacan ceftolozano/tazobactam (CFT-TAZ), ceftazidima/avibactam (CAZ/AVI), meropenem/vaborbactam (MERO/VAR), imipenem/relebactam (IMI/REL) y cefiderocol (CEF), todos demostraron en ensayos clínicos menor resistencia dejando a los carbapenémicos como reserva, siendo considerados en guías europeas como terapia de primera línea. (18)

MERO/VAR puede ser usado en sospecha de especie productora de β-lactamasas A y C, por lo que su uso este recomendado en infecciones cuyo origen sea por enterobacterias resistentes a carbapenémicos. Su espectro de acción no llega a cubrir bacterias como Acinetobacter baumannii y Pseudomona aeruginosa. (20)

Se considera a CFT/TAZ el antibiótico de elección contra Pseudomona aeruginosa y CAZ/AVI en el caso de enterobacterias productoras de carbapenemasas con mecanismos similares a Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC). CFT/TAZ presenta una baja concentración de prevención de mutaciones contra la P aeruginosa. CAZ/AVI presenta alta tasa de supervivencia para paciente con bacteriemia causada por bacterias productoras de carbapenemasas, mientras que en el caso de enterobacterias productoras de metalo-β-lactamasa se lo puede asociar a Aztreonam

IMI/REL es el antibiótico de elección en infecciones causadas por metalo-β-lactamasas clase A y C incluyendo Enterobacterales productores de BLEE como Pseudomona aeruginosa, sin registrar eficacia contra A. baumannii o S. Maltophilia (3)Haga clic aquí para escribir texto.

El Ceftobiprol, una cefalosporina de quinta generación útil en cuadros de neumonía causados por MRSA, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, especies productoras β-lactamasa de espectro no extendido y Enterobacterales no productores de carbapenemasas (18)

En la tabla 3 podemos observar con detalle los medicamentos recomendados actualmente para el tratamiento de la neumonía hospitalaria, el espectro de acción de cada medicamente, las dosis a emplear y los microorganismos resistentes confirmados mediante estudios.

Tabla 3: Medicamentos empleados en Neumonía Intrahospitalaria con espectro de acción y dosis

Ver tabla en: Anexos – Neumonía nosocomial, un verdadero reto hospitalario, al final del artículo

Elaboración propia. Fuente: Bassetti M, Mularoni A, Giacobbe DR, Castaldo N, Vena A. New Antibiotics for Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2022 Apr 1;43(2):280–94.

La duración del tratamiento será de 7 a 8 días si no hay presencia de empiema, absceso pulmonar, cavitación y neumonía necrotizante, con evaluación al tercer día de tratamiento con exámenes de laboratorio y clínica del paciente. (21)

No se ha demostrado que la prolongación del tratamiento reduzca la tasa de neumonía recurrente o fracaso del tratamiento, lo óptimo es monitorizar la mejoría clínica del paciente y si ya existe tolerancia oral se puede usar antibioticoterapia oral para completar el tratamiento. (22)

El tedizolid presenta acción contra patógenos grampositivos, incluido PRP, Enterococcus spp. resistente a la vancomicina, MRSA, S. aureus resistente a la vancomicina. La Plazomicina presenta actividad contra el 95% de las cepas de enterobacterias. En relación a Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter spp., bacterias grampositivas, incluido MRSA. No presenta efectividad contra anaerobios, Enterococcus, Streptococcus y Stenotrophomonas. (23)

Cefiderocol presenta acción contra Enterobacteriaceae, Pseudomona aeruginosa.

Estos medicamentos al igual que otros como eravaciclina, iclaprim entre otros más se detallan en la tabla 4. estos medicamentos son muy prometedores para la terapia de la neumonía intrahospitalaria, aún se encuentran en estudio su eficacia y dosis terapéutica, sin embargo, el incremento de resistencia a terapias habituales ha logrado el estudio y desarrollo de nuevos medicamentos que con el tiempo serán aceptados e instaurados para la terapéutica de estas enfermedades.

Tabla 4: Medicamentos en estudio para Neumonía Intrahospitalaria

Ver tabla en: Anexos – Neumonía nosocomial, un verdadero reto hospitalario, al final del artículo

Elaboración propia. Fuente: Bassetti M, Mularoni A, Giacobbe DR, Castaldo N, Vena A. New Antibiotics for Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2022 Apr 1;43(2):280–94

Discusión

La neumonía nosocomial se define como una infección que afecta al parénquima pulmonar después de un período mayor a 48 horas posteriores a la hospitalización, también se conoce con este nombre a la neumonía que se presenta posterior a la realización de algún procedimiento invasivo o no, en el caso tras la colocación de un tubo endotraqueal toma el nombre de neumonía asociada a la ventilación mecánica. (24)

Además, podemos encontrar a la neumonía asociada a la asistencia sanitaria (NAAS) que son infecciones que ocurren en un entorno comunitario que aparecen en pacientes que se encuentran en uso permanente del sistema sanitario.

Los pacientes con cuadros severos de neumonía nosocomial pueden deteriorarse fácilmente y requerir el apoyo de ventilación mecánica. (25) A pesar de los múltiples esfuerzos que se realizan para poder controlar, diagnosticar y tratar de manera adecuada, la neumonía nosocomial sigue teniendo elevadas tasas de mortalidad con rangos que van desde el 26% hasta el 50% y puede aumentar hasta el 75% en el caso de ser microorganismos multirresistentes (2).

A pesar de ser menos severa que la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), la neumonía nosocomial puede generar serias complicaciones, especialmente si está se presenta en UCI, incluye derrame pleural, falla renal y respiratoria, empiema, choque séptico en aproximadamente el 50% de pacientes (26).

Ambas entidades neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) presentan hospitalizaciones prolongadas generando un elevado costo aproximado de USD 31.000 a 45.000 por cada paciente que la parezca. (27)

Las guías actuales mencionan el uso de criterios clínicos junto a la realización de radiografía de tórax (RXT) para la toma de decisión en el uso de antibióticoterapia de manera empírica ante la sospecha de neumonía nosocomial, sin embargo debido a la variedad de presentaciones clínicas de la neumonía nosocomial el diagnóstico puede volverse difícil especialmente en personas adultas mayores.

La RXT puede presentar varias limitaciones debido a sus altas tasas de falsos positivos y falsos negativos. Existen varias patologías que presentan similitudes radiológicas a las neumonía nosocomial, entre estás tenemos a las atelectasias, edema pulmonar, embolia pulmonar, derrame pleural, neumonía eosinofílica entre otras (28).

Un reciente metaanálisis realizado por Fernando et al muestra que la presencia de infiltrados en la RXT tuvo una sensibilidad de 88% y especificidad de 26%. (Fernando, y otros, 2020)Las ventajas que muestra la RXT es su amplia disponibilidad, no invasiva, fácil movilización y baja exposición a la radiación.

El ultrasonido en los últimos años ha ganado espacio a pesar de su dificultad para la visualización de tejidos que contengan aire debido al dificultad de paso de ondas sonoras por este medio, sin embargo, la presencia de líquido a nivel del parénquima pulmonar ha permitido tener una mejor visualización y apoyo diagnóstico. Una presencia anormal de líquido a nivel pulmonar como la neumonía genera una alteración en la interfaz aire-fluido generando una luz hipoecoica conocida como la línea B.

El estudio que permite una mayor caracterización con alta sensibilidad y especificidad es la tomografía computarizada de tórax (TCT) sin embargo su difícil movilización, alto costo y niveles de radiación elevados hacen que su uso cotidiano se vea limitado.

Una vez que la sospecha clínica de neumonía nosocomial sea alta se debe proceder a la toma de cultivos de esputo para poder identificar al microorganismo causante e iniciar antibioticoterapia empírica. Sin embargo, la contaminación en la toma de cultivos, el uso previo de antibióticos o una técnica inadecuada de cultivo pueden generar errores al momento de determinar el microorganismo causante de la infección (30).

Se requiere un tiempo estimado de 72 horas aproximadamente para poder conocer con certeza del patógeno, haciendo necesario la implementación de otros métodos que tengan mayor sensibilidad, especificada y menor tiempo, esto ante el gran incremento de gérmenes multidrogorresistentes a diferentes terapias antibióticas cada vez más agresivas y con menor eficacia.

Una técnica que reduce el tiempo de disponibilidad de resultados de los cultivos se basa en espectrometría de masas de tiempo de vuelo de ionización/desorción láser asistida por matriz (MALDI-TOFMS) (31). MALDI-TOF-MS proporciona identificación, su tipificación y antibiótico de microorganismos pruebas de susceptibilidad.

A diferencia de los cultivos convencionales, nuevas técnicas de amplificación de ácidos nucleicos que se aplican directamente a muestras clínicas, superan la etapa de cultivo de patógenos y, por tanto, agilizar aún más el tiempo necesario para el diagnóstico microbiológico. La utilización de técnicas moleculares, como los paneles rm-PCR sindrómicos, ha introducido una nueva era en el diagnóstico microbiológico facilitando la administración temprana de tratamiento o el cambio temprano de antimicrobianos empíricos de amplio espectro a antimicrobianos dirigidos.

Estas técnicas tienen la ventaja de identificar múltiples objetivos de una muestra de manera oportuna, incluidos los microorganismos que son exigentes y patógenos que no se recuperan mediante cultivos convencionales.

Las tasas de mortalidad por neumonía nosocomial son altas y pueden variar entre 30% y 50% aumentando al 75% en caso de tratarse de microorganismos multirresistentes como la Pseudomona aeruginosa (32).

En ausencia de granulocitopenia e inmunosupresión la gran mayoría de neumonía nosocomial son causadas por bacterias gram negativas y S. aureus, el predominio del agente bacteriano dependerá de la institución hospitalaria, el tiempo que el paciente a permanecido hospitalizado, uso previo de antibióticos y sus diferentes factores de riesgo.

Ante la sospecha clínica de neumonía nosocomial se debe iniciar de manera empírica antibiótico-terapia, tomando en cuenta los diferentes factores de riesgo de cada paciente y la epidemiología de la institución sanitaria. La terapia debe ir dirigida a gram negativos, gram positivos (MRSA) y Pseudomona aeruginosa. Una combinación para ambos gérmenes positivos y negativos se debe extender en pacientes en condiciones críticas.

La Sociedad Americana de Control de Enfermedades Infecciosas (IDSA), sugiere pautas previas antes del inicio de antibiótico, una toma previa de cultivo y su tratamiento en base al resultado evitan complicaciones futuras o multirresistencias, la sospecha clínica es mayor que cualquier prueba de laboratorio (procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR)), se recomienda el uso empírico de vancomicina y linezolid ante la sospecha de MRSA, ante la sospecha de MSSA un inicio de piperacilina-tazobactan, cefepime, levofloxacino, meropenem o imipenem es recomendado. Para los pacientes con neumonía nosocomial se debe iniciar un antibiótico que cubra S. aureus.

Generalmente el tiempo estimado para el tratamiento de la neumonía nosocomial se estima entre 7 a 14 días, en algunos casos la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) puede resolverse en 7 días exceptuando aquellas que se presentan por Pseudomona aeruginosa. Si posterior a 2 semanas del inicio de antibióticoterapia no existe mejoría clínica ni radiológica, se debe empezar a realizar estudios para otras causas infecciosas o no (neumonía por herpes virus o carcinoma broncogénicos).

Se debe brindar doble cobertura contra Pseudomona aeruginosa en el tratamiento empírico de personas con neumonía nosocomial que probablemente tengan Pseudomonas y otras infecciones por gramnegativos o que tengan un alto riesgo de mortalidad (necesidad de soporte ventilatorio y/o shock séptico). Para todos los demás casos, está indicada la cobertura única de Pseudomona aeruginosa.

Conclusiones

En los últimos años se ha logrado un gran avance en el desarrollo de medidas preventivas, pruebas bioquímicas y estudios epidemiológicos que en gran medida han permitido tener un amplio conocimiento sobre microorganismos causantes de neumonía nosocomial, permitiendo reducir la tasa de mortalidad y morbilidad, sin embargo, los porcentajes siguen siendo elevados, lo cual hace referencia a que estás medidas deben intensificarse y aplicarse de manera adecuada.

Hasta el momento no se determina alguna prueba gold estándar que permita de manera eficaz y oportuna poder determinar el diagnóstico de neumonía nosocomial, la sospecha clínica sigue superando a todas y haciendo importante que el personal de atención sanitaria cuente con la experiencia adecuada para poder diagnosticar de forma correcta está patología.

El uso empírico adecuado del antibiótico está muy asociado a un diagnóstico oportuno, logrando una reducción significativa sobre la tasa de mortalidad.

El uso de diferente pruebas radiológicas, microbiológicas y moleculares han logrado colaborar en la confirmación diagnóstica de la neumonía nosocomial, así como poder conocer el agente causal, sin embargo, el alto costo o falta de conocimiento de su existencia hacen que las tasas de mortalidad en ciertos lugares se mantengan altas. Un uso exagerado de antibióticos de manera empírica puede generar más complicaciones que no usarlos, haciendo necesario mayores estudios sobre diferentes pruebas para verificar su sensibilidad y su eficacia.

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