Neoplasia apendicular mucinosa como hallazgo transquirúrgico en paciente con cuadro clínico de apendicitis aguda

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 926

Autor principal (primer firmante): Giovanni Miguel Oropeza Ruezga

Fecha recepción: 25/05/2024

Fecha aceptación: 22/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 926

https://doi.org/10.58842/NAEG1411

Autores:

  1. Giovanni Miguel Oropeza Ruezga
  2. Miriam Jazmín Muñoz Jiménez
  3. Ricardo Alan Hurtado Cárdenas
  4. Sahara Elizabeth Padilla Jauregui
  5. Diana García Hernández
  6. Daniela Anahí Méndez Cobián

Categoría profesional: Cirugía general

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Resumen

Los tumores de apéndice cecal representan una etiología poco común con relación a la prevalencia de los tumores gastrointestinales siendo únicamente el 0.5%, además de esto se sabe que involucran el 1% de las apendicectomías.

En la mayoría de las ocasiones la sospecha de una tumoración de apéndice llega únicamente de manera transquirúrgica siendo el diagnóstico definitivo el anatomopatológico. El tratamiento de las neoplasias del apéndice cecal va con relación a la estirpe histológica, localización y tamaño del tumor; siendo esto importante con relación a la decisión de qué tipo de resección se debe realizar al paciente al momento de la sospecha de neoplasia.

El reporte de caso que se presenta habla sobre el hallazgo transquirúrgico de una neoplasia de origen mucinoso de bajo grado con ruptura de su pared convirtiéndolo en un tumor T4a, ameritando HIPEC (Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy), aunque durante la cirugía se localizó un único implante tumoral no existiendo presencia de mucina en el resto de la cavidad abdominal.

El pronóstico de los pacientes con este tumor posterior a someterse a apendicectomía es de 91-100% a los 10 años, sin embargo, cuando progresa a pseudomixoma peritoneal disminuye a 25% a los 5 años. Por este motivo se debe emplear una terapéutica efectiva y seguimiento de este tipo de pacientes para ofrecer la mejor opción terapéutica.

Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan síntomas hasta que existe un tipo de complicación, debido a esto es difícil tener de manera temprana un diagnóstico y ofrecer una adecuada resección a pacientes con neoplasia de origen mucinoso apendicular en la mayoría de los casos.

Palabras clave:

Apendicitis, tumor de apéndice, neoplasia mucinosa.

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Abstract

Cecal appendix tumors represent a rare etiology in relation to the prevalence of gastrointestinal tumors, being only 0.5%, in addition to this they are known to involve 1% of appendectomies. In most cases, the suspicion of an appendix tumor comes only transoperatively, with the definitive diagnosis being pathological. The treatment of neoplasms of the cecal appendix is ​​related to the histological type, location and size of the tumor.

This is important in relation to the decision of what type of resection should be performed on the patient at the time of suspicion of neoplasia.

The case report presented talks about the transoperative discovery of a low-grade neoplasm of mucinous origin with rupture of its wall, converting it into a T4a tumor, requiring HIPEC (Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy), although during surgery a single tumor implant was located and there was no presence of mucin. in the rest of the abdominal cavity.

The prognosis of patients with this tumor after undergoing appendectomy is 91-100% at 10 years, however, when it progresses to pseudomyxoma peritonei it decreases to 25% at 5 years.

For this reason, effective therapy and monitoring of this type of patient must be used to offer the best therapeutic option.

Approximately 50% of patients present symptoms until there is a type of complication, due to this it is difficult to have an early diagnosis and offer an adequate resection to patients with neoplasia of appendiceal mucinous origin in most cases.

Keywords:

Appendicitis, appendix tumor, mucinous neoplasm.

Introducción

La neoplasia mucinosa apendicular tiene una prevalencia menor al 0.5% entre los tumores digestivos, y se caracteriza por dilatación de luz apendicular secundario a obstrucción y acumulación de moco (1). Es más frecuente en hombres y suele presentarse a los 60 años (2).

La clínica simula a una apendicitis aguda y se diagnostica de forma incidental por imagen donde se muestra una masa quística de baja atenuación en la región del apéndice o intraoperatorio (1,3,4). Se debe realizar apendicectomía con fines diagnósticos y terapéuticos (1,2).

La característica patológica definitoria de la neoplasia mucinosa de apéndice de bajo grado (LAMN, por sus siglas en inglés) es la invasión de la pared apendicular, y su involucro peritoneal al momento del diagnóstico puede ser hasta del 53% (4). 

La técnica quirúrgica como el abordaje pueden variar dependiendo de múltiples factores como márgenes afectados e invasión ganglionar, el tamaño del tumor y si está perforado (1,4).

Se recomienda realizar laparotomía con el objetivo de no perforar la pieza quirúrgica al resecarse, o contaminar la cavidad peritoneal de contenido mucoso, y así disminuir el riesgo de pseudomixoma o que pueda presentar implantes peritoneales.

Objetivo

  • Describir caso clínico de tumor apendicular de origen mucinoso como hallazgo transquirúrgico y la importancia de las opciones terapéuticas de este.

Métodos

Estudio observacional descriptivo tipo reporte de caso.

Caso clínico

Paciente masculino de 57 años de edad, con diagnóstico de Hipertensión Arterial desde hace 6 años, tratada con Losartán y Amlodipino, niega otros antecedentes de importancia. Llega al servicio de urgencias de hospital de segundo nivel en México por presentar dolor abdominal de 2 días de evolución, localizado en fosa iliaca derecha, tipo cólico, que se acompaña de náuseas y anorexia, sin llegar al vómito, sin fiebre. Refiere automedicación, sin especificar tratamiento.

A la exploración física dirigida se encuentra abdomen globoso por panículo adiposo con dolor a la palpación, McBurney positivo, Rovsing negativo, Murphy negativo, peristaltismo lento, Giordano derecho positivo, extremidades íntegras pulsos periféricos presentes llenado capilar inmediato. Se toman exámenes de laboratorio los cuales reportan una hemoglobina de 19.1 mg/dL, hematocrito de 53.80, leucocitos de 11.03 miles/Ál, neutrófilos de 62.03%, TP de 14.4/15.50, TPT de 31.7/28, INR de 1.02, glucosa de 135 mg/dL, creatinina de 1.56 mg/dL.

Al examen general de orina (EGO) con pH de 5, sin presencia de glucosuria, sediento con leucocitos de 0-1 por campo, sangre 3-5 por campo, bacterias escasas, y sin presencia de cristales ni nitritos. Se realiza radiografía de abdomen, la cual evidencia abundante gas y coproestasis, sin la presencia de niveles hidroaéreos (imagen 1).

Imagen 1. Radiografía anteroposterior abdominal

Ver: Anexos – Neoplasia apendicular mucinosa. Hallazgo transquirúrgico en paciente cuadro de apendicitis aguda, al final del artículo

Al no evidenciar datos de leucocitosis y una escala de Alvarado de 4 puntos, así como un EGO con hematuria microscópica y proteinuria, y una creatinina elevada desde de mayo de 2023 con cifras de 1.99 mg/dL/1.62 mg/dL, según notas referidas, se decide su ingreso a observación regular para continuar protocolo de estudio y manejo sintomático.

Posteriormente el paciente continúa con dolor abdominal en fosa iliaca derecha, afebril, con signo de McBurney, Rovsing, psoas, obturador y talopercusión positivos; motivo por el cual se decide solicitar tomografía axial computarizada simple abdominopélvica, en la cual se observa un probable apendicolito, con presencia de plastrón, y un diámetro apendicular de 10 mm, con estriación de la grasa pericecal (imagen 2 y 3), por lo que se solicita interconsulta al servicio de Cirugía general, a razón de una probable apendicitis aguda con una escala de Alvarado de 5 puntos.

Imágenes 2 y 3. Cortes axial y coronal de tomografía axial computarizada

Ver: Anexos – Neoplasia apendicular mucinosa. Hallazgo transquirúrgico en paciente cuadro de apendicitis aguda, al final del artículo

Se confirma diagnóstico de apendicitis aguda por hallazgos tomográficos y por clínica compatible de apendicitis aguda. Se procede a realizar apendicectomía abierta donde se encuentra apéndice vermiforme en posición retrocecal, de aproximadamente 7 cm de longitud, con vasos ingurgitados de 7 mm de diámetro, con presencia de tumoración en la punta de 1 x 1 cm, de aspecto mucoso (imagen 3), respetando la base de la misma, se respeta ciego sin presencia de implante tumoral, fascia de Toldt con presencia de implante por 1×1 cm donde se encontraba punta de apéndice cecal mismo que se retira y se manda a estudio histopatológico, cavidad abdominal sin presencia de mucina.

Imagen 4. Apéndice cecal con tumor

Ver: Anexos – Neoplasia apendicular mucinosa. Hallazgo transquirúrgico en paciente cuadro de apendicitis aguda, al final del artículo

El análisis histopatológico reportó neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado.

Discusión

Se sugiere que la apendicectomía es curativa en el caso de mucoceles benignos (5), por lo que tumores pequeños basta con apendicectomía radical con márgenes libres, pero, si hay perforación sin márgenes afectados ni invasión linfática, el tratamiento de elección es apendicectomía más HIPEC (Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy), y si hay positividad para márgenes quirúrgicos, pero sin afección ganglionar se debe de realizar resección ileocecal más HIPEC (1). Los tumores mucinosos apendiculares de bajo grado sin contaminación peritoneal de moco no ameritan HIPEC, pues el riesgo de pseudomixoma peritoneal es menor que las posibles complicaciones de recibir HIPEC (4).

Conclusiones

Las neoplasias de origen apendicular por lo regular se presentan con cuadros clínicos y hallazgos tomográficos compatibles de apendicitis aguda, en el ámbito quirúrgico se debe contar con la capacitación y conocimiento necesario para otorgar la mejor opción terapéutica a los pacientes. El examen transoperatorio histopatológico puede fungir como un factor decisivo quirúrgico.

Este caso clínico es parte de aproximadamente el 0.5% de todos los tumores digestivos, siendo inclusive ni siquiera la estirpe histológica más común de los tumores apendiculares. La estirpe histológica, la localización del tumor al momento del procedimiento y los diversos abordajes quirúrgicos son factores pronósticos importantes para tener una adecuada resección oncológica en un paciente con tumor apendicular.

Anexos – Neoplasia apendicular mucinosa. Hallazgo transquirúrgico en paciente cuadro de apendicitis aguda.pdf

Bibliografía

  1. Landeros Ruiz JP, Machuca Berber G, Muleiro Estévez P, Cardenas Guerrero D, Zuñiga Ramos ML, Franco Sandoval V. Tumor mucinoso del apéndice: Reporte de caso. Cir Andal. 2022;33(3):486-490
  2. Nutu OA, Marcacuzco Quinto AA, Manrique Municio A, Justo Alonso I, Calvo Pulido J, García-Conde M, Cambra Molero F, Jiménez Romero LC. Mucinous appendiceal neoplasms: Incidence, diagnosis and surgical treatment. Cir Esp. 2017 Jun-Jul;95(6):321-327. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2017.05.008. Epub 2017 Jun 24. PMID: 28655402.
  3. Marotta B, Chaudhry S, McNaught A, Quereshy F, Vajpeyi R, Chetty R, Ghai S. Predicting Underlying Neoplasms in Appendiceal Mucoceles at CT: Focal Versus Diffuse Luminal Dilatation. AJR Am J Roentgenol. 2019 Aug;213(2):343-348. doi: 10.2214/AJR.18.20562. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30973782.
  4. Villalobos-Rubalcava EJ, Hernández-López A, Jiménez-Barri R. Controversia en el uso de quimioterapia intraperitoneal para el tratamiento de la neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado: a propósito de un caso clínico. Rev Mex Cir Endoscop. 2022; 23 (3-4): 84-88. https://dx.doi.org/10.35366/110661
  5. Godínez-Vidal AR, Gracida-Mancilla NI, Aguirre-Rojano VI, Reyes-Gómez VA, Martínez-Martínez AR, Pérez-Escobedo SU, Villanueva-Herrero JA, Jiménez-Bobadilla B. Mucocele apendicular. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(4): 234-23.