https://doi.org/10.58842/QTEC1453
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 421
Autor principal (primer firmante): Bryan Fabricio Guaraca Ordóñez
Fecha recepción: 24 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 29 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 421
Integrantes
Dr. Bryan Fabricio Guaraca Ordóñez 1
Dr. Jorge Mauricio Caicedo Garces 2
Dra. Verónica Alexandra Macías Rodríguez 3
Dr. Gonzalo Arturo Murillo Lucio 4
Dra. María José Eras Calero 5
Dr. Darío Fernando Valero García 6
- Hospital Pio XII, Área de cirugía, Ecuador.
- Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Ecuador.
- Hospital Bicentenario, Ecuador.
- Hospital Básico el Carmen, Ecuador.
- Clínica Red ENDOCOR, Ecuador.
- Servicio de Urgencia Comunal-SUC, La Granja, Chile.
Resumen
Las metástasis hepáticas son lesiones neoplásicas de comportamiento maligno, consideradas como tumores secundarios, ya que no tiene un origen hepático, a diferencia de los tumores primarios. Su diseminación al hígado puede ser por vía hematógena o linfática, o por continuidad.
Son los tumores malignos más comunes del hígado, donde los carcinomas del tracto gastrointestinal corresponden a la mayor parte de su origen.
En 18% a 35% de los casos, no se logra evidenciar la presencia del tumor primario durante el diagnóstico. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas con respecto a la invasión hepática, por lo que es raro sugerir el diagnostico a partir de esto.
Suelen ser un hallazgo accidental de estudio de imagen rutinario, principalmente mediante ecografía abdominal. La tomografía computarizada helicoidal multidetector (TCHM) es el estudio usado para el abordaje inicial y valoración de la presencia de enfermedad metastásica.
El diagnóstico definitivo es mediante la realización de una biopsia excisional de las metástasis para su evaluación histológica con la aplicación de marcadores inmunohistoquímicos. Poseen una mal pronóstico con una supervivencia menor de 1 año.
Abstract
Liver metastases are neoplastic lesions of malignant behavior, considered as secondary tumors, since they do not have a liver origin, unlike primary tumors. Its dissemination to the liver can be through the hematogenous or lymphatic route, or by continuity.
They are the most common malignant tumors of the liver, where carcinomas of the gastrointestinal tract correspond to most of their origin. In 18% to 35% of cases, it is not possible to demonstrate the presence of the primary tumor during diagnosis.
Most patients do not present symptoms with respect to hepatic invasion, so it is rare to suggest the diagnosis from this.
They are usually an accidental finding on routine imaging studies, mainly by abdominal ultrasound. Multidetector helical computed tomography (MTCH) is the study used for the initial approach and assessment of the presence of metastatic disease.
The definitive diagnosis is by performing an excisional biopsy of the metastases for histological evaluation with the application of immunohistochemical markers. They have a poor prognosis with a survival of less than 1 year.
Palabras claves – keywords
Metástasis hepáticas – cáncer de origen desconocido – masa hepática – neoplasias malignas – carcinomas
Liver metastases – cancer of unknown origin – liver mass – malignant neoplasms – carcinomas
Introducción
Las metástasis hepáticas son lesiones neoplásicas de comportamiento maligno de origen extrahepático, siendo los tumores malignos más comunes del hígado. Llegan a este órgano debido a su rica vasculatura comunicada con múltiples órganos, y por continuidad.
Debido a que la mayoría de los pacientes son asintomáticos, y no presentan alteraciones de laboratorio en el perfil hepático, el hallazgo se suele realizar por estudios de imagen de forma accidental.
En algunos casos puede traer confusión, principalmente cuando se presenta como una masa única y sin presencia de al momento del diagnóstico de la neoplasia extrahepática de origen (metástasis de tumores de origen desconocido), lo que puede provocar la realización de procedimiento invasivos que conlleven complicaciones o retrasos en el diagnostico e inicio del tratamiento ideal para estos pacientes.
Caso clínico
Inicio de atención y motivo: Dolor abdominal
Datos de filiación
Paciente femenina de 45 años, mestiza, de religión católico, nivel de instrucción secundaria, estado civil soltera, procedente de región urbana. Ocupación: maestra.
Grupo sanguíneo: A RH positivo.
Antecedentes patológicos personales: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, ooforectomía, histerectomía
Antecedentes patológicos familiares: madre hipertensa
Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere
Hábitos tóxicos: no refiere.
Enfermedad actual
Paciente femenina de 45 años con antecedentes descritos, acude a centro hospitalario por presentar un cuadro clínico de 5 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal de moderada intensidad localizado en cuadrante superior derecho, no irradiado que cede espontáneamente con analgésicos vía oral, no se acompaña de fiebre ni nauseas ni vómitos.
Motivo por el cual es llevado a centro hospitalario de segundo nivel de complejidad donde realizan exámenes complementarios y diagnostican como absceso hepático. Al ser un hospital de segundo nivel es referido para drenaje de las lesiones hepáticas.
Laboratorio de ingreso
Glóbulos blancos: 10.53 x10/ul Neutrófilos: 77.57 x10/ul PCR: 56.40 mg/l Urea: 61.03 mg/dl Creatinina: 1.01 mg/dl TGO: 54 u/l TGP: 39 u/l Procalcitonina negativa. FA 219 B 0.30 BD 0.16 BI 0,14. GGT179
Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal.
Rx de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Se le realiza una ecografía abdominal donde destaca una lesión de forma redondeada márgenes mal definidos, hipoecogénica de contenido heterogéneo localizada en el segmento 6 del hígado.
Bazo aumentado de tamaño.
Se establece como diagnóstico absceso hepático y es programado para drenaje percutáneo del mismo.
Paciente con líquido serohemático abundante entre 150 y 200 diariamente. Sin disminución del dolor.
Se envía una TAC de abdomen y pelvis simple y contrastada de control y se identifica lesión expansiva de forma ovoide márgenes poco definidos irregulares contenido hipodenso heterogéneo atribuible a contenido quístico necrótico con realce periférico en fase arterial, fases portales se visualiza la homogenización de estructuras adyacentes con borramiento en la perfusión del medio de contraste perilesional, además de lesión exofítica de forma redondeada márgenes mal definidos irregulares.
Contenido heterogéneo hipodenso con relación a cambios quísticos necróticos en su interior sin plano de clivaje con mesorrecto, que posterior a administración de medio de contraste presta realce periférico heterogéneo de su porción sólida. Y persistencia del contraste en fases venosas o tardías.
Ante la sospecha de una Metástasis de origen pélvico se solicita resonancia magnética de las lesiones corroborando el componente de alta celularidad por lo que se decide biopsia.
Corroborando con las mismas carcinoma escamoso de cérvix con Metástasis quiticas hepáticas. Se realiza el retiro de los drenes y control de sangrado y lesiones hepáticas mediante hepatectomía y se envía a cuidados oncológicos para posterior manejo integral.
Discusión
Las metástasis hepáticas son lesiones neoplásicas de comportamiento maligno, consideradas como tumores secundarios, ya que no tiene un origen hepático, a diferencia de los tumores primarios, que llegan a este órgano después de la diseminación de un tumor primario extrahepático por vía hematógena o linfática, que se correlaciona con el tipo de tumor, ubicación, grado de diferenciación, y estadiaje T (tamaño) y N (nódulos: afectación ganglionar) de este último.
Son los tumores malignos más comunes del hígado, incluso siendo 20 veces más frecuentes que la hepatocarcinoma celular, haciendo que el hígado sea una zona importante de metástasis. Esto se debe a las comunicaciones de su sistema arterial, venoso y linfático con los diversos órganos del cuerpo.
Aunque ante la presencia de una masa hepática, las lesiones benignas son más comunes. De la base de datos del SEER de 2.4 millones de pacientes con cáncer desde el 2010 hasta el 2015, 5.14% tenía metástasis hepáticas al momento del diagnóstico del tumor primario, donde el cáncer de mama fue el más común en mujeres, y el de colon en hombres 5.
Un estudio de 23154 pacientes, donde 53% fueron hombres, con una edad mayor de los 50 años, en la mayoría de los casos (90%), se evidencio que los tumores primarios que se diseminaron al hígado, el 90% fueron carcinomas, donde el adenocarcinoma no especificado abarco el 75%, proviniendo la gran parte de estos, del tracto gastrointestinal (68%), principalmente del colon y recto (46%), páncreas (8%), y mamas (6%), en la mayoría de los casos.
Los restantes correspondieron a los carcinomas neuroendocrinos (13%) y los carcinomas escamosos (2%). De los no carcinomatosos, al melanoma (3%) y los sarcomas (1%)2.
Aproximadamente entre el 25% a 50% de los pacientes que murieron por una neoplasia maligna, tuvieron metástasis hepáticas. Existen casos en donde no se puede identificar el tumor primario, entre el 18% a 35% de los casos, a pesar de todos los posibles métodos diagnósticos realizados 3,4,6.
Estos se consideran como la séptima a octava causa de cáncer y la cuarta causa de muerte relacionada al cáncer, la mayoría carcinomas de tipo adenocarcinoma (64%), y más del 75% de los casos, el tumor primario se halla en autopsias 4,9.
Según la presentación con el tumor primario al momento del diagnóstico se clasifica en metacrónica, cuando no se presentan junto al tumor primario, sino posterior, y sincrónico, que se presentan al momento del diagnóstico del tumor primario.
Las mutaciones genéticas de la célula tumoral, su microentorno, las células del huésped y la comunicación de los diferentes órganos con el tumor primario por medio del sistema arterio-venoso y linfático, condicionan la diseminación metastásica.
Se estima que sólo el 0,01% de las células tumorales que entran en la circulación pueden desarrollar metástasis, debiendo adquirir modificaciones moleculares y celulares para poder diseminarse fuera del tumor primario y establecer una nueva zona de crecimiento a distancia, mediante la estimulación de la angiogénesis y formación de un nicho premetastásico.
La diseminación por vía linfática está relacionada con la vía hematógena.
Según la teoría de la semilla y sustrato de Stephen Paget de 18892, la diseminación está determinada por el flujo sanguíneo y los factores tisulares locales específicos como las fibras de colágeno de las células del sistema inmunitario, plaquetas, factores de coagulación, quimiocinas, y factores angiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), o linfangiogénicos en caso de la diseminación linfática 9.
Por medio de la vena portal pueden migrar neoplasias colorrectales, pancreáticas, esofágicas, y gástricas, por la arteria hepática, las neoplasias de mama, pulmón, y el melanoma, y por las vías linfáticas, las de estómago, páncreas, ovario y útero.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos con respecto a la invasión hepática, pero suelen presentar síntomas con respecto al tumor primario, además de no presentar alteraciones bioquímicas, aunque ante la sospecha, se deberá solicitar estudios de laboratorio.
Los síntomas suelen ser sensación de pesadez o dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, ictericia, prurito generalizado, hepatomegalia o una masa palpable en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, ascitis, astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, telangiectasias, circulación colateral, esplenomegalia, leuconiquia, eritema palmar, hematemesis, edema de miembros inferiores, y otros.
Las metástasis hepáticas pueden diagnosticarse durante el seguimiento de una enfermedad hepática conocida como cirrosis o mientras la realización de una prueba rutinaria por estudio de imagen.
La realización de estudios con la aplicación de contraste permite valorar el comportamiento de las lesiones hepáticas por medio de múltiples fases (fase arterial, venosa, y retardada) que reflejan su interacción del comportamiento vascular y el intersticial, siendo este elemento la clave para la discriminación de estas lesiones.
Permiten determinar el compromiso de las lesiones hepáticas y determinar las indicaciones de resecabilidad, o en el caso de no poseerlas, permite la valoración de la respuesta al tratamiento antitumoral.
Las metástasis hepáticas pueden adquirir diferentes formas de presentación como una lesión focal, afectación multinodular o una lesión invasiva.
El estudio de imagen más recomendado para el abordaje inicial, incluso una de las razones que permite el hallazgo accidental, es la ecografía abdominal simple, aunque actualmente la ecografía con contraste está siendo ampliamente usada, debido a su alta capacidad de caracterizar y detectar las lesiones hepáticas entre un 87% a 91%, permitiendo ser un complemento de la resonancia magnética o tomografía computarizada 10.
Las guías de la European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology del 2012 recomienda el uso de este estudio para la descripción de lesiones indeterminadas detectadas por resonancia magnética o tomografía computarizada, y como complemento de estas últimas, al momento de la planificación del tratamiento en casos seleccionados 11.
La ecografía brinda la oportunidad de guiar la obtención de una muestra de las lesiones por biopsia, en caso de ser accesibles, e incluso ser utilizada intraoperatoriamente, siendo el método ideal para la detección de metástasis hepáticas al momento de la resección del tumor primario, o ayudar a la resección de las metástasis previamente identificadas, o la aplicación de técnicas ablativas 12.
Identifica un 20% más de lesiones ocultas en el hígado, no identificables por ninguna otra técnica 3.
La tomografía computarizada helicoidal multidetector (TCHM) es el estudio usado para el abordaje inicial y valoración de la presencia de enfermedad metastásica después del diagnóstico del tumor primario, debido a su capacidad de describir de forma ideal al hígado y las áreas extrahepáticas, además de accesibilidad, costo y tiempo de realización (menor de 5 minutos).
Posee una sensibilidad del 85% a 91.5% para la detección de metástasis hepáticas en la fase venosa portal.
También sirve de estudio preoperatorio y de vigilancia postoperatoria.
No permite la detección de lesiones menores de 1 cm. Las metástasis hepáticas pueden clasificarse según su captación del medio de contraste determinado por la vascularización tumoral, en hiperdensas o hipervasculares, e hipodensas o hipovasculares (las más comunes), lo que permite orientar el posible origen tumoral.
Las hiperdensas suelen originarse de tumores primarios de tiroides, melanoma, renal, mama, neuroendocrinos, y otros, y las hipodensas de los adenocarcinomas originarios del sistema gastrointestinal.
El 72% de las metástasis hipodensas muestra un anillo periférico hiperdenso en la fase arterial.
Las metástasis hiperdensas tienen un comportamiento variable con respecto a la captación de contraste en sus fases, según el origen del tumor primario 11.
La mejor fase de detección es la venosa 14. La resonancia magnética (RM) hepática con inyección de gadolinio demuestra una mejor resolución de la captación de contraste por medio de las lesiones metastásicas, permitiendo una mejor caracterización que las de tomografía computarizada, además de ofrecer una mayor sensibilidad y obtención de imágenes por secuencias de restricción de difusión 10.
El concepto de fases de captación es parecido al de la tomografía computarizada. Permite la visualización de lesiones menores de 1 cm. Se indica al momento de confirmar el diagnóstico, antes del inicio de la quimioterapia, y de realizar un abordaje quirúrgico. Las lesiones metastásicas generalmente son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 3.
La tomografía de emisión de positrones (PET-TC) con 18-fluorodesoxiglucosa tiene un rol limitado, ya que no permite la identificación de lesiones menores de 1 cm, y sus patrones de captación se pueden evidenciar en otras patologías infecciosas o inflamatorias como la sarcoidosis, por lo que no debe ser utilizada de forma aislada 7.
En caso de metástasis hepáticas debidas a tumores neuroendocrinos, basado en que estos poseen receptores de somatostatina, el uso de la cinitigrafía del receptor de somatostatina con In 111 ocreotido o el PET-TC con análogos de somatostatina marcados con 68 Ga son las más recomendados, siendo este último de mayor utilidad cuando el primero no muestre imágenes especificas 10,14.
La European Society for Medical Oncology (ESMO) recomienda la realización de un estudio de imagen por tomografía computarizada de tórax con y sin contraste, abdomen, y pelvis, para la detección del tumor primario, estratificación y valoración de la remisión 8,9.
Para el diagnóstico definitivo, es obligatorio la realización de una biopsia excisional de las metástasis para su evaluación histológica con la aplicación de marcadores inmunohistoquímicos como las citoqueratinas CK7 y CK20 junto con otros marcadores como el antígeno carcinoembrionario en el caso del carcinoma colorrectal, la alfafetoproteína para el hepatocarcinoma, etc. , o la aplicación de cromogranina A y sinaptofisina para los tumores neuroendocrinos, son las herramientas más importantes para establecer el origen del tejido estudiado 7,9 detectando así tumores como linfomas, melanomas, sarcomas, tumores germinales, u otros, además de agrupar a los tumores más comunes en 5 grandes grupos histopatológicos.
Estos son el adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciado, el carcinoma indiferenciado y el adenocarcinoma mal diferenciado, el carcinoma escamoso, el carcinoma de célula pequeña y neuroendocrino, y las neoplasias mal diferenciadas 6.
Como regla general, ante la presencia de una o varias lesiones tumorales en el hígado de comportamiento incierto, siempre se deberá obtener una muestra por biopsia excisional, por lo que no se debe realizar punción y/o drenaje de estas lesiones como método diagnóstico, ya que puede empeorar el curso de la enfermedad, y fomentar la aparición de complicaciones asociadas.
Junto con el estudio diagnóstico anatomopatológico, es necesaria la realización de un conjunto de pruebas complementarias, consideradas básicas como una biometría hemática, examen general de orina, test de sangre oculta en heces, pruebas hepáticas, renales, tiroideas, radiografía de tórax, y ecografía abdominopélvica, en búsqueda del tumor primario.
La realización de sangre oculta en heces y/o estudios endoscópicos del tracto gastrointestinal para pacientes mayores de 50 años, o ante la presencia de sintomatología que sugiera alguna neoplasia de dicha localización 7,13.
En las mujeres se deberá realizar una mamografía y/o resonancia magnética de mamas, y ecografía transvaginal 7,9,13.
Los marcadores tumorales no se recomiendan para el diagnóstico por su baja sensibilidad y especificada, aunque hay algunos que permiten la orientación de ciertos tumores como la determinación sérica de la alfafetoproteína (αFP) y la gonadotropina coriónica beta humana (βHCG) en los varones para los tumores de células germinales extragonadales, y la calcitonina para el diagnóstico del carcinoma medular de tiroides. Son muy útiles para medir la respuesta al tratamiento 4,7.
La medición de sustancias u hormonas como la gastrina, somatostatina, insulina, glucagón, VIP, cortisol, metanefrinas en orina, y otros, ayudan al abordaje de los tumores neuroendocrinos, tumores endocrinológicos, y feocromocitoma.
El diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas comprende tanto lesiones benignas como el hemangioma, hiperplasia nodular focal, adenoma, hiperplasia regenerativa focal, quistes hepáticos simples, absceso hepático amebiano y piógeno, hepatopatía poliquística, cistadenoma de los conductillos biliares, hamartomas de los conductillos biliares, etc., como malignas como el carcinoma hepatocelular primario, colangiocarcinoma, linfoma hepatoesplénico, y otros tumores malignos primarios.
Poseen un pésimo pronostico, con una supervivencia media de 3 a 11 meses debido a su estadío avanzado y quimiorresistencia 3,4,6.
Los tumores primarios pancreáticos, hepáticos, gástricos y esofágicos son los de peor pronóstico. Solo el 10% a 20% de los casos son candidatos para abordaje quirúrgico 12.
Conclusión
Ante la presencia de una o varias lesiones tumorales en el hígado de comportamiento incierto, y considerando las comorbilidades y factores de riesgo del paciente, siempre se deberá obtener una muestra de la lesión por biopsia excisional, por lo que no se debe realizar punción y/o drenaje de estas lesiones como método diagnóstico.
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