https://doi.org/10.58842/OVBL3915
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 180
Autor principal (primer firmante): Ramírez Vázquez José Luis
Fecha recepción: 1 de septiembre, 2023
Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 180
Autores
- Dr. Ramírez Vázquez José Luis Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
- Dr. Feregrino Torres Abraham Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
- Dr. Damián de la Cruz José Isabel Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
- Dra. González Domínguez Francie Dayanara Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
- Dra. Domínguez Jiménez Melissa Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
- Dra. Torres Huerta Berenice Residente de Cirugía de Tercer año, CMN Manuel Ávila Camacho, Puebla
Resumen
Las metástasis oculares rara vez son indicativas de adenocarcinoma gástrico.
Presentamos el caso de un paciente de 48 años que consultó por disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo y pérdida de peso de 3 meses de evolución, tras protocolo de estudio se obtiene hallazgo de una metástasis ocular. La valoración en busca de una neoplasia primaria reveló un adenocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas.
Paciente el cual evoluciona de manera rápida a lo largo de 2 meses tras diagnóstico de cáncer gástrico, con intolerancia de la vía oral y posterior realización de yeyunostomía, evolución tórpida, presenta 3 semanas posteriores a evento quirúrgico datos insuficiencia respiratoria secundaria a la progresión tumoral de su cáncer y fallecimiento.
Introducción
La mayoría de las metástasis oculares tienen compromiso coroideo debido a su abundante vascularización, aunque en algunos pacientes, también pueden afectar el iris, cuerpo ciliar, nervio óptico y la retina (1).
Cerca del 80% de los pacientes se presentan con una única masa en solo un ojo, el 20% restante tienen múltiples masas, compromiso binocular o ambas (1, 2).
El tumor primario más frecuente en las mujeres cuando hay metástasis oculares es el cáncer de mama, seguido por el de pulmón. En los hombres, el tumor primario más frecuente es el cáncer de pulmón, seguido por el de próstata.
Aproximadamente el 25% de los pacientes que presentan una metástasis ocular, tienen síntomas oculares como manifestación inicial (3).
La principal manifestación oftalmológica de una metástasis ocular es la visión borrosa, presente en el 80% de los pacientes, seguida de pérdida de la agudeza visual, fotopsias y/o miodesopsias, hasta en el 12% de los pacientes (4).
El grado de deterioro ocular depende de la extensión y lateralidad. El área que se afecta principalmente es el polo posterior y es la mácula la zona más comprometida (3-4).
Presentación del caso
Masculino de 72 años, sin antecedentes de interés, presenta pérdida de peso de 20 kg de manera gradual en un periodo de 6 meses de manera no intencionada, tos seca, deterioro progresivo del estado general y agregándose desde hace 2 meses sensación de cuerpo extraño en ojo izquierdo, sin presentar afección disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo.
En su anamnesis destacaba la presencia de reflujo gastroesofágico. La agudeza visual del paciente con corrección era de 20/25 en ojo derecho (OD), y 20/80 en ojo izquierdo (OI).
Al examen oftalmológico (figura 1) con presencia de lesión en esclerótica de ojo izquierdo, externa, de característica no dolorosa, friable, sangrado a la manipulación, coloración nacarada.
Lámpara de hendidura demostró corneas clara, cámaras anteriores libres y cataratas nucleares leves en ambos ojos. La pupila derecha era reactiva y la pupila izquierda presentaba un defecto pupilar aferente grado 2.
La presión intraocular fue de 17 mmHg en OD y 15 mmHg en OS. La ultrasonografía en modo B confirmó la presencia de las lesiones coroideas elevadas en ambos ojos. El resto del examen clínico fue normal.
Figura 1: ojo izquierdo con lesión de característica no dolorosa, friable, sangrado a la manipulación, coloración nacarada.
Se realiza una punción aspiración con aguja fina (PAAF) y la muestra obtenida sugiere una neoplasia de carácter túbulo papilar, por lo que se inicia una exploración sistémica para descartar un tumor primario.
Se solicitan estudios de laboratorio y gabinete. Tomografía computarizada (figura 2), de cráneo mostró una lesión ocular izquierda sin extensión orbitaria ni cerebral.
La tomografía toracoabdominal mostró la presencia nódulo pericisural del segmento S5 derecho que mide 3.3 mm de diámetro, engrosamiento irregular de pared gástrica a nivel de tercio medio a inferior de hasta 31 mm con cambios de aspecto infiltrativo a nivel de la curvatura mayor, con extensión hacia ligamento gastrocólico y transperitoneal. Lesiones hepáticas en segmento II y III que sugieren metástasis.
Figura 2: Tomografía Simple y contrastada de abdomen, corte axial donde se muestra engrosamiento de curvatura mayor, con cambios de aspecto infiltrativo a nivel de la curvatura mayor.
En la endoscopia mostró una formación polipoide sésil en la curvatura mayor de 2,5 cm de diámetro y una úlcera gástrica excavada. La biopsia de la lesión curvatura mayor correspondió a un pólipo adenovelloso con displasia epitelial de grado moderado a alto.
La biopsia de la lesión gástrica reveló un adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado ulcerado e infiltrante con invasión vascular y linfática. La colonoscopia fue normal. Tras 1 mes de inicio de protocolo de estudio paciente refiere intolerancia a la vía oral inicialmente a sólidos y posterior a líquidos.
Figura 3: Biopsia de lesión en curvatura mayor: Adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado ulcerado e infiltrante con invasión vascular y linfática.
Se intervino quirúrgicamente con la finalidad de colocación de sonda de yeyunostomía, durante la intervención al realizar la apertura de cavidad abdominal se evidencio la presencia de carcinomatosis.
Se coloca sonda a 50 cm de asa fija con técnica Stamm, y fijación a pared abdominal con vicryl 2-0, sangrado de 10 cc, se verificar permeabilidad con sonda funcional. Tras la intervención evoluciona de manera desfavorable y 2 semanas posteriores fallece por complicaciones de proceso oncológico.
Discusión
Las metástasis oculares ocurren principalmente en adultos. Los tumores son asociados principalmente al cáncer de mama en mujeres y el cáncer de pulmón en hombres, y excepcionalmente, cáncer gástrico (1).
El modo de diseminación de la metástasis ocular se tiene la teoría es por vía hematógena, lo que explicaría el ataque preferencial de la coroides y posteriormente a la úvea frente a la úvea anterior, el nervio óptico y la órbita (2).
La afectación puede ser unilateral como en el caso presentado y/o bilateral. La afectación coroidea constituyó el 88% de las metástasis oculares en un estudio de 520 casos de metástasis.
Las metástasis oculares ocurren con mayor frecuencia en una etapa avanzada de la enfermedad y se asocian con otras metástasis en diferentes partes en el 70-100% de los casos (3-4).
Los signos son disminución de la agudeza visual (80% de los casos), dolor (22,5% de los casos), proptosis (11% de los casos) o desprendimiento de retina (11%) (3,4,5).
La presentación clínica de las metástasis oculares permanecerán asintomáticos y se descubrirán en un examen de rutina.
Las exploraciones que permiten realizar el diagnóstico de tumor intraocular son la exploración del fondo de ojo, la ecografía orbitaria, la angiografía retiniana con fluoresceína, la Tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear (4,5).
El recurso a la biopsia de la lesión ocular sólo está justificado cuando la búsqueda del tumor primario u otro sitio metastásico resulta negativa (5).
El diagnóstico diferencial se plantea con los casos en los que aparece un cuadro orbitario con componente inflamatorio predominante que puede simular una celulitis, fístula arteriovenosa, miositis, endoftalmitis, orbitopatía tiroidea o pseudotumor inflamatorio. Hay que tener presente que en algunos pacientes una órbita inflamada puede ser el primer signo de un tumor localizado en otro lugar (6).
El tratamiento es paliativo y no modifica la evolución de la enfermedad. La finalidad del tratamiento es la mejorar la calidad de vida, lo que incluye principalmente la preservación de la visión y la prevención de la enucleación.
Se basa esencialmente en la radioterapia orbitaria externa que administra una dosis de 30 a 40 Gy en sesiones de 2 a 3 Gy (6,7). La respuesta puede ser 80 hasta el 85%.
Permite obtener una disminución del volumen del tumor, una recuperación de la visión, una mejora de los desprendimientos de retina y una prevención del glaucoma secundario y del dolor. Las complicaciones son cataratas, neuropatía inducida por radiación, retinopatía por radiación y glaucoma neovascular (7).
El pronóstico de las metástasis óculo-orbitarias es malo, ligado al del tumor primario. La supervivencia media es corta y oscila entre los cuatro y los 12 meses.
Es ampliamente aceptado que los pacientes con metástasis ocular de cáncer de mama tienen una supervivencia más prolongada que otros tumores primarios. Esta ventaja parece estar ligada al progreso obtenido por la quimioterapia y la terapia hormonal en el tratamiento del cáncer de mama metastásico (8,9).
Conclusión
Las metástasis oculares se presentan en un mínimo porcentaje como manifestación del cáncer gástrico, ya que estas predominan en los canceres de mama y pulmón.
Sin embargo, cuando estos se presentan se habla de una etapa final de la enfermedad y un pronóstico malo a corto plazo, ya que al momento del diagnóstico la esperanza de vida posterior es de 2 meses.
Solo se han publicado algunos casos bien documentados de metástasis ocular de adenocarcinoma gástrico.
Por lo que es relevante comentar sobre la aparición de un nuevo caso y realizar un adecuado examen clínico en paciente con sospecha de padecer algún tipo de tumoración.
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