Metástasis cerebral por coriocarcinoma posterior a embarazo gemelar: Reporte de un caso

https://doi.org/10.58842/AYQP5610

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 5: 328

Autor principal (primer firmante): Emilio M Treviño-Salinas

Fecha recepción: 25 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 29 de mayo, 2023   

Ref.: Ocronos. 2023;6(5): 328

Emilio M Treviño-Salinas 1*, Adriana Cisneros-Martínez 1, Alejandra Alonso-Martínez 1, Vania Hinojosa-Moreira 1, Abel Guzmán-López 1, Juan A Soria-López 1

1 departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital “Dr. José Eleuterio González” UANL.

Resumen

La enfermedad trofoblástica gestacional es un conjunto de enfermedades que derivan de la proliferación trofoblástica anormal de la placenta, con potencial de invasión y metástasis. Comprende un grupo de enfermedades: mola hidatiforme (completa o parcial), mola invasora, coriocarcinoma, tumor lecho placentario y tumor trofoblástico epiteloide.

La incidencia en México es de 2.4 por cada 1,000 embarazos. El Coriocarcinoma representa el tumor maligno más agresivo del epitelio trofoblástico representando el 5% del total de estos tumores. Las metástasis más frecuentes son las pulmonares (80%), hepáticas (10%) y cerebrales (10%). Presentamos el caso de una paciente con hemorragia cerebral por metástasis cerebral secundario a coriocarcinoma posterior a un embarazo gemelar.

Caso clínico

Femenina de 22 años sin antecedentes patológicos de importancia, gesta 3 con 1 aborto y 2 cesáreas, con último evento obstétrico con embarazo gemelar secundario a fertilización in-vitro en noviembre del 2022, continúa con lactancia materna. Acudió a la sala de urgencias por presentar hemiparesia izquierda acompañado de disartria y pérdida del estado de alerta de cinco horas de evolución.

Signos vitales relevantes reportados con tensión arterial de 120/90 mmHg y con escala de Glasgow en 7, sin presentar respuesta a estímulos verbales ni dolorosos, con pupilas fijas en 2 mm sin respuesta a estímulo luminoso por lo que decide intubación orotraqueal. Se realizaron exámenes de laboratorio: hemoglobina de 9.5 g/dL, Leucocitos 9.6, K/uL, Plaquetas 193 K/uL, Glucosa 142 mg/dL, CPK 68, prueba inmunológica de embarazo positiva.

Se realizó tomografía computarizada de cráneo simple la cual reportó hemorragia parenquimatosa en lóbulo izquierdo de 66 cc de volumen que abre hacia ventrículos laterales, desplazando línea media aproximadamente 10.8 mm, resto sin datos de afección.

Figura 1. Tomografía de cráneo simple

Se valoró por parte Servicio de Ginecología por prueba de embarazo positiva, encontrando por ultrasonido pélvico masa intrauterina de 6.6 x 5.3 x 5.5 cm heterogénea en patrón de panal de abeja, sin evidencia de líquido libre, sugestiva de enfermedad trofoblástica del embarazo; por lo que se solicita cuantificación de gonadotropina coriónica humana hCG, la cual resulta en >225,000 mUI/mL por lo que se integró diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional.

Se realizó por parte del servicio de Neurocirugía craniectomía descompresiva con evacuación de hematoma y toma de biopsias de cuadrantes de parénquima cerebral anormal presentando sangrado de 800 cc. agregado al diagnóstico probable metástasis cerebral con hemorragia intracraneal.

Figura 2. Ultrasonido pélvico

Se mantuvo en área de terapia intensiva con ventilación mecánica, hemodinámicamente con tendencia a la hipotensión requiriendo doble presor a dosis alta de norepinefrina (35 mcg por minuto) y vasopresina (0.04 UI/min) con dieta por sonda nasogástrica, anuria e insulinoterapia, con 3 puntos en la escala de coma de Glasgow, pupila derecha dilatada, hiporreactiva, reflejo corneal negativo, reflejo pupilar negativo, sin respuesta a la exploración de pares craneales ni reflejos de tallo cerebral, las 4 extremidades sin respuesta al estímulo nociceptivo.

Se recibió el resultado de las biopsias cerebrales confirmando diagnóstico de coriocarcinoma metastático. Al no tener mejoría del cuadro clínico se realizaron pruebas clínicas presentando ausencia de reflejos de tallo encefálico, prueba de apnea positiva y electroencefalograma plano, sin actividad eléctrica en ausencia de sedación por 48 horas declarando muerte encefálica, tuvo paro cardiorrespiratorio sin recuperar circulación, por lo que se declaró su defunción.

Discusión

El coriocarcinoma representa el tumor maligno más agresivo del epitelio trofoblástico que forma parte de las enfermedades trofoblásticas gestacionales. Este fue el primer caso de coriocarcinoma con metástasis a cerebro con hemorragia intracraneal reportado en nuestro hospital. La incidencia de la enfermedad trofoblástica gestacional en México es de 2.4 por cada 1,000 embarazos; de mola invasora 1 cada 40 embarazos molares y 1 cada 150,000 embarazos normales.

Puede presentarse posterior a embarazo normal, molar, aborto o ectópico. (Secretaría de Salud, 2009) Incidencia a nivel mundial varía de 0.57 – 2 por 1,000 embarazos. (Ngan et al., 2021). Se clasifica de forma histológica en mola hidatiforme completa o parcial y neoplasia trofoblástica gestacional (mola invasiva, coriocarcinoma, tumor lecho placentario y tumor epiteloide). El 80% de los casos de enfermedad gestacional trofoblástica corresponden a mola hidatiforme, 15% mola invasiva y 5% coriocarcinoma. (Hospital Clinic Barcelona, n.d.).

Los factores de riesgo más frecuentes: mola previa en un 50% y con aborto previo 25% sin cambios en pareja, edad materna avanzada > 40 años o extremo temprano (Ngan et al., 2021; Secretaría de Salud, 2009). En pacientes con antecedente de aborto, embarazo de término o pretérmino y/o molar con sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios/neurológicos se deberá descartar enfermedad trofoblástica gestacional (Secretaría de Salud, 2009), así como en aquellas pacientes con sangrado uterino anormal por más de 6 semanas posteriores a cualquier embarazo, y/o crecimiento uterino anormal.

La presentación clínica más frecuente debuta con hemorragia de sitios metástasis. (Liu et al., 2023). El diagnóstico de confirmación de enfermedad trofoblástica gestacional se realiza con estudio anatomopatológico o genético. (Hospital Clinic Barcelona, n.d.) Algunos hallazgos ultrasonográficos que se pueden evidenciar: patrón ecogénico mixto (hipoecoicas e hiperecoicas) dentro del miometrio. La cuantificación de hCG fracción beta generalmente se encuentra en > 100,000 mUI/ml. (Secretaría de Salud, 2009).

La neoplasia trofoblástica posterior embarazo molar se sospecha en seguimiento de cuantificación gonadotropina coriónica humana hCG y pacientes asintomáticas. (FIGO). Los criterios diagnósticos: cuantificación hCG estable en 4 mediciones (días 1, 7, 14 y 21) en un periodo de 3 semanas de neoplasia trofoblástica posterior, incremento de cuantificación de hCG en 3 semanas consecutivas en 2 semanas o más y/o histopatología confirmatoria. (Ngan et al., 2021).

Las metástasis más frecuentes son las pulmonares (80%), vaginal y/o hepáticas (10%) y cerebrales (10%). (Moreno-Gomez et al., 2021) Se sugiere complementar estudios con radiografía de tórax (descartar metástasis pulmonares), ultrasonido o TC abdomen (descartar metástasis hepáticas), RMN o TC cerebro (descartar metástasis cerebrales) y exámenes de laboratorio complementarios. (Ngan et al., 2021).

El tratamiento de la neoplasia gestacional es quimioterapia, varía esquema dependiendo etapa y clasificación. (Ngan et al., 2021) En pacientes de bajo riesgo se sugiere tratamiento con único agente (metotrexato o actinomicina D).

En pacientes de alto riesgo se sugiere esquema multiagente (EMA-CO etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina); con sobrevida total aproximadamente 95%. En pacientes con metástasis se utiliza esquema tratamiento multiagente (etopósido, cisplatino, metotrexato, paclitaxel, bleomicina, 5-fluouracilo). En pacientes con metástasis cerebrales se utiliza metotrexato intratecal con altas dosis. Algunos centros sugieren radioterapia. El rol de cirugía en casos de hemorragia intracraneal con hipertensión y/o remover tumor resistente a tratamiento quimioterapia ha sido descrito. (Ngan et al., 2021; Secretaría de Salud, 2009).

Conclusión

La enfermedad trofoblástica gestacional puede presentarse posterior a embarazo normal. El tener conocimiento de los factores de riesgo y de la presentación clínica de las enfermedades trofoblásticas gestacionales puede apoyar al diagnóstico temprano en todos los niveles de atención, brindar tratamiento oportuno y así disminuir complicaciones descritas.

Bibliografía

  1. Hospital Clinic Barcelona. (n.d.). Protocolo manejo de la Mola Hidatiforme.
  2. Liu, Y., Li, C., Sun, H., Kang, F., Zhang, Z., & Yue, C. (2023). Choriocarcinoma masquerading as lumbar spinal tumor: Case report and literature review. Medicine (United States), 102(4), E32742. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000032 742
  3. Moreno-Gomez, B., Castillo-Aznar, J., Tejedor-Vargas, P., Delgado-Domingo, J. A., Millaruelo-Rami, A., Pérez-Morente, M., & Ramón-Navarro, A. (2021). Metastatic placenta choriocarcinoma in a 34 week pregnancy. Revision and management. Cirugia y Cirujanos (English Edition), 89(4), 534–537. https://doi.org/10.24875/CIRU.19001402
  4. Ngan, H. Y. S., Seckl, M. J., Berkowitz, R. S., Xiang, Y., Golfier, F., Sekharan, P. K., Lurain, J. R., & Massuger, L. (2021). Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: 2021 update. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 155(S1), 86–93. https://doi.org/10.1002/ijgo.13877
  5. Secretaría de Salud. (2009). GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. www.cenetec.salud.gob.mx
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