Mastectomía con resección parcial del músculo pectoral mayor y cierre de heridas por segunda intención más sistema vacuum assisted closure (VAC) en una mujer con un tumor phyllodes de gran tamaño. Manejo y evolución

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 919

Autor principal (primer firmante): Matias Alló Soto

Fecha recepción: 09/06/2024

Fecha aceptación: 21/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 919

https://doi.org/10.58842/AOYI9477

Matías Eduardo Alló Soto, Médico Cirujano General.

Palabras clave: Tumor Phyllodes, Neoplasias de Mama, Neoplasias Fibroepiteliales, Fibroadenoma Gigante, Tumor de Estroma.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Introducción

El tumor phyllodes de la mama es una neoplasia rara que representa menos del 1% de todos los tumores mamarios.1 Se origina en el estroma periductal de la mama y puede presentarse en mujeres de cualquier edad, aunque es más común entre los 35 y 55 años. 2 La incidencia exacta varía geográficamente, pero en general, se estima en aproximadamente 2.1 casos por millón de mujeres al año. 2

Aunque la mayoría de los tumores phyllodes son benignos, entre el 10% y el 15% pueden ser malignos. 3 La tasa de recurrencia local es alta, especialmente en aquellos casos donde la resección quirúrgica no ha sido completa. El margen quirúrgico propuesto ha sido de 1cm y de 2cm en tumores Phyhllodes malignos. 4 La metástasis es rara, ocurriendo en alrededor del 10% de los casos malignos, y generalmente afecta a los pulmones, huesos y órganos abdominales. 5

La mortalidad asociada con tumores Phyllodes malignos se estima en aproximadamente un 20%.6 Esta patología puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las mujeres afectadas. Estos tumores suelen crecer rápidamente, causando deformidades en la mama y generando un notable malestar psicológico. 6 Además, el tratamiento puede implicar procedimientos quirúrgicos extensos, como la mastectomía, que tienen implicancias físicas y emocionales significativas.

La Radioterapia no suele estar indicada en pacientes con tumores Phyllodes Benignos o Borderline pero si en su clasificación maligna o en caso de tener márgenes comprometidos y/o invasión local. 7

La quimioterapia puede estar indicada en casos excepcionales para mantener el control de la enfermedad, como por ejemplo en casos de metástasis pulmonar. 8

En el siguiente reporte de caso, se describe la historia de una mujer con el diagnóstico postoperatorio de un tumor phyllodes en la mama izquierda. Se aborda la decisión de realizar una mastectomía simple, con cierre de la herida por segunda intención y el uso de un sistema Vacuum Assisted Closure (VAC). Además, se discuten los desafíos en el manejo de la herida postquirúrgica y la evolución clínica de la paciente. 9

Resumen

Se presenta el caso de una mujer con un tumor mamario izquierdo de aproximadamente 25 cm en su eje mayor, expansivo y de crecimiento rápido. Los estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos sugirieron al inicio que se trataba de un fibroadenoma moderadamente celular con componente estromal predominante. Ante las características del tumor, se tomó la decisión de realizar una mastectomía con resección del musculo pectoral mayor y colocación del sistema VAC.

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En cuanto a su evolución post quirúrgica, la paciente presentó algunas complicaciones que requirieron de transfusiones de glóbulos rojos concentrados, antibióticos y manejo hidroelectrolítico.

La anatomía patológica postoperatoria reveló que se trataba de un tumor phyllodes borderline, con invasión cutánea y límite quirúrgico comprometido, por lo que se indicó radioterapia adyuvante. La herida postoperatoria fue tratada con sistema VAC y curativos tópicos, mostrando cicatrización progresiva. Once meses después, la paciente presentó una marcada reducción de la herida, aumento del peso corporal, mejoría del estado nutricional y del ánimo.

Este caso destaca la importancia del manejo multidisciplinario en pacientes con tumores mamarios grandes, así como el papel crucial del tratamiento quirúrgico y la atención integral durante el posoperatorio para lograr una recuperación exitosa y una mejoría significativa en la calidad de vida del paciente.

Caso clínico

Paciente de 56 años de edad, de sexo femenino, sin antecedentes médicos relevantes, sin cirugías previas, no fumadora, consumidora social de alcohol, sedentaria y sin antecedentes familiares de cáncer de mama. Acude al ambulatorio de mastología por la presencia de una masa tumoral en mama izquierda, de gran tamaño, expansiva, de rápido crecimiento, con áreas de necrosis y hemorragias (Figura 1).

En cuanto a la enfermedad actual, tuvo una evolución de aproximadamente 13 meses desde el inicio hasta la primera consulta, siendo ya un tumor de aproximadamente 25 cm en su mayor extensión.

Al examen físico, presenta en un estado caquéctico, una extrema delgadez y debilidad, con signos evidentes de consumo muscular y pérdida de peso significativa. Se observa una marcada prominencia de las estructuras óseas, como las costillas y las clavículas.

En la mama izquierda se observa un tumor de forma elipsoidal, que inicia en la porción medial de la mama, ocupando todo el volumen mamario y presenta una dirección diagonal superior-externa hasta llegar a la región infra axilar, siendo de aproximadamente de 25 cm en su eje medial-lateral, 20 cm en su eje superior-inferior y 15 cm en su eje anterior-posterior, de bordes irregulares, superficie lobulada, consistencia firme, inmóvil, indoloro, con cambios descamativos sangrantes en casi toda su extensión. En la porción inferior-externa del tumor, se observa una región necrótica de aproximadamente 15 cm de diámetro, con exudado sanguinolento que contribuye al olor característico de la lesión. La paciente refiere sangrado intermitente y niega dolor localizado. Las axilas se encontraron libres al momento del examen físico.

Fig 1. Tumor gigante en mama izquierda, de carácter expansivo, con áreas de necrosis y hemorragias.

Ver: Anexos – Mastectomía y resección parcial músculo pectoral mayor. Cierre de heridas por segunda intención y sistema VAC, al final del artículo.

Métodos auxiliares de diagnóstico

Biopsias de fragmento (Core biopsy): se realizaron dos biopsias de fragmento.

  • La primera muestra presentó a la macroscopía cuatro fragmentos filiformes de 1,5 cm; a la microscopia, una neoplasia epitelial proliferativa de mama con adenosis, ectasia ductal.
  • La segunda muestra presentó a la macroscopía, tres fragmentos filiformes de 2 cm cada uno; a la microscopia, el resultado que se obtuvo fue de una neoplasia epitelial exhibiendo estroma hipocelular, con células fusiformes y cierto grado de atipia nuclear.

Estudio Inmunohistoquímico:

  • Calponina: positivo
  • P63: positivo
  • Citoqueratina 5/6: positivo
  • Receptor de estrógeno: positivo 91%-100%
  • Antígeno de proliferación celular ki6767: positivo 10%

Los resultados concluyeron que el cuadro histopatológico asociado al perfil inmunohistoquímico era compatible con una lesión fibroepitelial favoreciendo al diagnóstico de un fibroadenoma moderadamente celular con foco de predominio estromal, en fragmento filiforme de la mama.

Tomografía de tórax: voluminosa formación expansiva con densidad de partes blandas y de limites imprecisos en la mama izquierda con solución de continuidad irregular con la piel y extendiéndose a la pared torácica infiltrando los planos musculares, adiposos intercostales, torácicos y del esternón anterior izquierdo de 21,5 x 23,1 x 16 cm.

Tomografía de abdomen, pelvis y Centellografía ósea: normal.

La paciente no presentaba mamografía, ecografía, ni resonancia magnética antes de la primera consulta.

Intervención 

Por las características físicas del tumor y los resultados de los métodos auxiliares de diagnóstico, fue indicada una mastectomía con resección parcial del musculo pectoral mayor del lado izquierdo más colocación del sistema VAC con anestesia general (fig 2).

Se realizaron controles laboratoriales pre quirúrgicos, donde se observó una anemia grave, con niveles de hemoglobina de 3,4 g/dL. Recibió cuatro unidades de concentrado de glóbulos rojos, lo que aumentó sus niveles de hemoglobina a 8,7 g/dL y su saturación de oxígeno alcanzó el 98%, dejándola apta para el procedimiento quirúrgico.

Fig 2. Paciente en el lecho operatorio, siendo preparada para el inicio de la cirugía.

Ver: Anexos – Mastectomía y resección parcial músculo pectoral mayor. Cierre de heridas por segunda intención y sistema VAC, al final del artículo.

Descripción del acto quirúrgico

Se dio inicio a la cirugía con la correspondiente asepsia y antisepsia de la región, luego se procedió a la incisión, la cual englobó a la totalidad de la tumoración vegetante de la mama izquierda. Se realizó la confección de los colgajos superior, inferior, medial y lateral hasta los límites de disección de la mama, con un riguroso control de la hemostasia.

Posteriormente, se procedió a decolar la mama izquierda del musculo pectoral mayor con retirada de la fascia posterior y parte del músculo pectoral, encontrándose este infiltrado por el tumor. Se retira el tumor localizado entre los músculos pectorales con posible extensión para la pared torácica que no pudo ser abordada.

El material fue enviado al servicio de anatomía patológica quienes precisaron de parafina para concluir malignidad o no.

Seguidamente de la hemostasia, se procede al lavado del campo operatorio con suero fisiológico y se finaliza colocando el sistema VAC. Al concluir la cirugía, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos para una mejor monitorización y control post quirúrgico.

Figura 3. Se Observa Sistema VAC

Ver: Anexos – Mastectomía y resección parcial músculo pectoral mayor. Cierre de heridas por segunda intención y sistema VAC, al final del artículo.

Seguimiento post operatorio

La herida fue dejada para futuro cierre por segunda intención con un Sistema VAC (figura 3), el cual fue cambiado 2 veces en un periodo de 1 mes (tiempo total de internación), en este mismo periodo la paciente fue debridada en quirófano 3 veces.

Se indicó antibioticoterapia profiláctica intraoperatoria con Cefazolina 1gr. Al quinto día post operatorio, presentó salida de secreción purulenta por la herida, por lo que se tomó la decisión de iniciar un nuevo ciclo de antibioticoterapia con Clindamicina 300 mg/12 hs por 8 días con una respuesta favorable, constatándose en el control laboratorial glóbulos blancos en rango y secreción de tipo serosa en el reservorio.

Durante su estadía, en los controles laboratoriales, se observaron desequilibrios de electrolitos, con una disminución de potasio (K) de hasta 2,2 mEq/L, la cual fue corregida con sales de potasio oral normalizando su valor a 3,8 mEq/L al 5to día post tratamiento.

La paciente recibió un total de cuatro transfusiones de glóbulos rojos durante su estadía. La primera fue durante la operación, seguida de dos al día siguiente y la última unos días después. Estas transfusiones resultaron en niveles óptimos de hemoglobina y saturación de oxígeno para la correcta recuperación de la paciente.

El resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica indicó que se trataba de un Tumor Phyllodes Borderline, con atipias estromales leves a moderadas y una celularidad aumentada. Se observó stromal overgrowth focalmente presente, además de infiltración de la piel con ulceración. El complejo areola-pezón se encontró libre de neoplasia. También se encontró áreas de necrosis y alteraciones mixoides. El límite quirúrgico profundo se encontró comprometido por la neoplasia.

Tras el resultado que arrojó la anatomía patológica, la paciente fue encaminada al servicio de radioterapia para iniciar un tratamiento adyuvante de 20Gy en 5 fracciones.

Figura 4. Se observa abundante tejido de granulación.

Ver: Anexos – Mastectomía y resección parcial músculo pectoral mayor. Cierre de heridas por segunda intención y sistema VAC, al final del artículo.

Evolución de la herida

El sistema VAC permaneció por 24 días, al retirar se constató la presencia de tejido de cicatrización (fibrina) en toda la superficie correspondiente a la cirugía.

Dos meses después del alta, la paciente retorna al ambulatorio de mastología para control y evaluación. Al examen físico se observa la cicatriz operatoria en buen estado general, de limites limpios y bien definidos con presencia de abundante tejido de granulación. (Figura 4)

La paciente realizó controles cada tres meses con el equipo de cirugía plástica, quienes indicaron curativo con gel de Polihexanida 100 mg y pomada dermatológica Nebacetin 15 g, una vez al día. En todas las oportunidades, se constató de una herida abierta con tejido de cicatrización y sin señales de sangrado.

Luego de once meses de la cirugía, la paciente se presenta en el ambulatorio de mastología para control y se observa una importante reducción del tamaño de la herida (aproximadamente un 70% desde su primera consulta) (figura 5). Al examen físico se constató de una ganancia de peso, ya sin signos de desnutrición y una mejoría en su estado de ánimo.

Fig 5. Control luego de once meses, con una reducción de la herida operatoria del 70%.

Ver: Anexos – Mastectomía y resección parcial músculo pectoral mayor. Cierre de heridas por segunda intención y sistema VAC, al final del artículo.

Discusión

  1. Tamaño del Tumor:  Un tumor mayor o igual a 25 cm es inusual y representa un caso extremadamente raro y complejo en el manejo de cualquier tipo de masa expansiva en la mama.
  2. Duración de la Hospitalización:  La necesidad de una estadía hospitalaria prolongada de 30 días debido a complicaciones y seguimiento postoperatorio intensivo es una característica que resalta la gravedad y complejidad del caso.
  3. Uso del Sistema VAC: La decisión de utilizar un sistema de cierre asistido por vacío (VAC) en lugar de un colgajo locorregional subraya un abordaje alternativo para asegurar una adecuada cicatrización de la herida.

Inicialmente, se realizaron biopsias core, las cuales arrojaron resultados inciertos debido a la complejidad del tumor. El diagnóstico definitivo se logró con el análisis de la pieza quirúrgica analizada por el servicio de anatomía patológica. Este proceso subraya la importancia de la evaluación histopatológica completa para obtener un diagnóstico preciso en casos de tumores grandes y heterogéneos.

Racionalidad de las decisiones tomadas

  1. Mastectomía con resección parcial del pectoral mayor.  La decisión de realizar una mastectomía se basó en el tamaño del tumor (>25 cm) y la necesidad de una resección completa para lograr márgenes libres de tumor. Dada la extensión de la enfermedad, una cirugía conservadora no habría sido adecuada.
  2. Sistema VAC:  La colocación de un sistema VAC se decidió para manejar la herida quirúrgica y promover la cicatrización eficiente, especialmente en el contexto de una superficie extensa de resección, con posibles complicaciones infecciosas y de dehiscencia de los puntos. Esta elección se apoya favorablemente con la literatura, que subraya los beneficios del sistema VAC en la cicatrización de heridas complejas, siempre teniendo en cuenta que la cicatrización por segunda intención en heridas de este tamaño es mucho más prolongada que una de primera intención.
  3. No colgajo locorregional: La opción de no utilizar un colgajo locorregional fue debido a la necesidad de minimizar el tiempo quirúrgico y reducir el riesgo de complicaciones adicionales en una paciente de difícil manejo clínico ya que se encontraba consumida por la enfermedad.

Limitaciones y aspectos a mejorar

  1. Diagnóstico por imagen: La falta de acceso a resonancia magnética, mamografía y ecografía antes de la primera consulta limitó una evaluación preoperatoria exhaustiva. La implementación de estos estudios podría haber permitido una planificación quirúrgica más precisa y una mejor evaluación del tumor.
  2. Manejo de complicaciones: Los episodios de anemia y disminución del potasio indican la necesidad de un monitoreo más riguroso y una suplementación adecuada de electrolitos perioperatorios. Protocolos aplicados de manejo de sangre y electrolitos podrían prevenir estas complicaciones en futuros casos similares.

Lecciones y conceptos clave

  1. Importancia del diagnóstico completo: La necesidad de biopsias adicionales y la eventual dependencia de la pieza quirúrgica para el diagnóstico definitivo resaltan la importancia de un diagnóstico exhaustivo en casos de tumores grandes y complejos.
  2. Innovación en el manejo de heridas: El uso del sistema VAC demuestra una estrategia efectiva para el manejo de heridas quirúrgicas complejas, destacando la necesidad de considerar alternativas innovadoras en la práctica clínica.
  3. Monitoreo perioperatorio: La gestión adecuada de anemia y desequilibrios electrolíticos es crucial para mejorar los resultados postoperatorios y reducir el tiempo de hospitalización.

Mensaje educacional

Este caso subraya la importancia de un abordaje multidisciplinario y personalizado en la gestión de tumores de gran tamaño en el cáncer de mama.

La implementación de tecnologías avanzadas como el sistema VAC y el manejo proactivo de complicaciones perioperatorias pueden mejorar significativamente los resultados clínicos. Se recomienda investigar más sobre el uso de sistemas VAC en pacientes con características similares, para generar evidencia que apoye su utilización y optimice los protocolos de tratamiento en el futuro.

En resumen, este caso destaca la complejidad del manejo quirúrgico y postoperatorio en pacientes con tumores mamarios grandes, la necesidad de un diagnóstico preciso, y la importancia de innovaciones tecnológicas en la cicatrización de heridas. La experiencia adquirida proporciona valiosas lecciones para mejorar la atención a nuestros pacientes.

Conclusión

La complejidad y los desafíos en el manejo de un tumor mamario de gran tamaño quedan resaltados a la vista, destacando la decisión de optar por una mastectomía más resección parcial del musculo pectoral mayor y el uso del sistema de cierre asistido por vacío (VAC) en lugar de un colgajo locorregional generalmente utilizado. La elección del sistema VAC facilitó una cicatrización efectiva en una herida extensa, mientras se manejaban complicaciones como anemia y desequilibrios electrolíticos. Este abordaje subraya la importancia de considerar estrategias alternativas y personalizadas en el tratamiento de tumores mamarios complejos, ofreciendo valiosas lecciones para futuras prácticas clínicas.

Anexos – Mastectomía y resección parcial músculo pectoral mayor. Cierre de heridas por segunda intención y sistema VAC.pdf

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