Manejo radiológico del incidentaloma suprarrenal: caracterización, seguimiento y diferenciación entre lesiones benignas y malignas. Revisión sistemática

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 8–Agosto 2026.

Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 8: 1002

Autor principal (primer firmante): Luis Alfredo Intriago Cornejo

Fecha recepción: 28/07/2026

Fecha aceptación: 24/08/2026

Ref.: Ocronos. 2026;9(8): 1002

https://doi.org/10.58842/DLAG7626

Autores:

Luis Alfredo Intriago Cornejo

https://orcid.org/0009-0000-3498-937X

Categoría profesional:

Posgradista de Imagenología. Universidad de Cuenca. Ecuador

Ramon Patricio Dominguez Cambizaca

https://orcid.org/0009-0003-3508-0610

Categoría profesional:

Médico especialista en Imagenología. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Ecuador.

Rosa Alexandra Pineda Orellana.

https://orcid.org/0009-0009-6512-0082

Categoría profesional:

Posgradista de Imagenología. Universidad de Cuenca. Ecuador

Diana Carolina Yuquilema Yambay

https://orcid.org/0000-0003-0861-9775

Categoría profesional:

Posgradista de Imagenología. Universidad de Cuenca. Ecuador

Gabriela Anaís Andrade Navas.

https://orcid.org/0000-0001-9567-9287

Categoría profesional:

Posgradista de Imagenología. Universidad de Cuenca. Ecuador

Hugo Hernán Mina Romero

https://orcid.org/0009-0009-3604-8034

Categoría profesional:

Posgradista de Imagenología. Universidad de Cuenca. Ecuador

Resumen

El incidentaloma suprarrenal constituye un hallazgo frecuente en los estudios de imagen seccional y representa un desafío por la necesidad de diferenciar lesiones benignas de neoplasias primarias, metástasis o feocromocitomas. El objetivo de esta revisión sistemática fue sintetizar la evidencia publicada entre 2021 y julio de 2026 sobre la caracterización mediante tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y técnicas cuantitativas emergentes, además de analizar los criterios de seguimiento y los signos asociados con malignidad. Se realizó una búsqueda estructurada en PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science y SciELO/LILACS, complementada con rastreo de referencias. De 74 registros identificados, 55 fueron examinados después de eliminar duplicados, 37 se evaluaron a texto completo y 22 integraron la síntesis cualitativa. La tomografía sin contraste fue la técnica inicial con mayor respaldo. Las lesiones homogéneas con atenuación igual o inferior a 10 unidades Hounsfield mostraron comportamiento benigno y no requirieron seguimiento radiológico adicional. Las masas homogéneas menores de 4 cm con 11-20 unidades Hounsfield pudieron caracterizarse mediante estudios complementarios o control único a los 12 meses. La heterogeneidad, atenuación superior a 20 unidades Hounsfield, crecimiento significativo, invasión local, trombo venoso, adenopatías o metástasis incrementaron la sospecha de malignidad. El lavado tomográfico convencional mostró tasas de clasificación errónea de hasta el 35% en lesiones indeterminadas (>10 UH), perdiendo el rol de estándar absoluto que poseía en décadas previas. La tomografía espectral, el conteo de fotones y la radiómica mostraron resultados promisorios, aunque requieren estandarización. En conclusión, el manejo debe integrar morfología, atenuación basal, contexto oncológico, función endocrina y evolución.

Palabras clave:

Incidentaloma suprarrenal; tomografía computarizada; resonancia magnética; lavado suprarrenal; PET/CT; radiómica; seguimiento; carcinoma adrenocortical.

Introducción

El incidentaloma suprarrenal se define como una masa adrenal de al menos 1 cm descubierta en un estudio de imagen solicitado por una razón no relacionada con sospecha de enfermedad suprarrenal. Su detección ha aumentado paralelamente al uso de tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones integrada con TC (PET/CT). Aunque la mayoría corresponde a adenomas corticales benignos, la identificación obliga a responder dos preguntas interdependientes: si existe producción hormonal autónoma y si la lesión presenta riesgo de malignidad. La presente revisión se concentra en la segunda pregunta, sin desconocer que la interpretación radiológica debe integrarse con la evaluación endocrina y el contexto clínico (1-5).

El desafío central no consiste en reconocer las lesiones clásicamente benignas, como el mielolipoma con grasa macroscópica o el quiste simple, sino en caracterizar la masa sólida indeterminada. Los adenomas pobres en lípidos pueden mostrar atenuación superior a 10 unidades Hounsfield (UH), mientras que el feocromocitoma, el carcinoma adrenocortical y determinadas metástasis pueden compartir patrones de realce o lavado. Esta superposición explica por qué un único umbral cuantitativo no debe sustituir la evaluación morfológica, la comparación con estudios previos ni la probabilidad preprueba (6-8).

La preocupación por el sobrediagnóstico es especialmente relevante. En pacientes sin antecedente de cáncer, la prevalencia de malignidad en nódulos suprarrenales incidentales pequeños es muy baja; sin embargo, el riesgo aumenta cuando existen heterogeneidad, necrosis, bordes irregulares, atenuación basal elevada, diámetro mayor, crecimiento, invasión o enfermedad metastásica. En una cohorte contemporánea de 2219 pacientes, Kahramangil y colaboradores confirmaron que el riesgo de carcinoma adrenocortical se concentra en masas de mayor tamaño y fenotipo sospechoso, dato que respalda abandonar decisiones sustentadas exclusivamente en el punto de corte de 4 cm (9).

Durante décadas, la TC con protocolo de lavado se empleó para diferenciar adenomas pobres en lípidos de no adenomas mediante porcentajes de lavado absoluto y relativo. No obstante, estudios recientes han cuestionado su reproducibilidad y desempeño. Akbulut et al. demostraron limitaciones del lavado en incidentalomas pobres en lípidos; Schloetelburg et al. observaron una proporción relevante de clasificaciones erróneas con los umbrales tradicionales; y estudios multiinstitucionales de Corwin et al. mostraron utilidad limitada en incidentalomas verdaderos y bajo rendimiento en nódulos heterogéneos (10-13). Van Aswegen et al. confirmaron posteriormente una sensibilidad insuficiente para excluir malignidad, lo que ha impulsado una reevaluación crítica del paradigma del lavado suprarrenal (14,15).

En paralelo, la RM con desplazamiento químico, la PET/CT con fluorodesoxiglucosa (18F-FDG), la TC de doble energía, la TC espectral, la TC con detectores de conteo de fotones y la radiómica han ampliado las posibilidades de caracterización. Estas técnicas permiten explorar lípidos intracelulares, metabolismo glucolítico, composición material y heterogeneidad textural, pero sus resultados dependen de protocolos, plataformas, reconstrucciones y poblaciones de estudio. La adopción clínica requiere comprender no solo su rendimiento, sino también sus limitaciones y su posición dentro de un algoritmo escalonado (16-33).

La problemática que motiva este trabajo es la persistencia de variabilidad en la práctica: algunos pacientes con lesiones inequívocamente benignas continúan sometiéndose a controles repetidos, mientras que otras masas con rasgos de agresividad son evaluadas mediante pruebas de bajo rendimiento o sin una recomendación explícita. Esta variabilidad incrementa exposición a radiación, costos, ansiedad y riesgo de intervenciones innecesarias, y al mismo tiempo puede retrasar la estadificación o el tratamiento de neoplasias suprarrenales. El objetivo principal fue analizar sistemáticamente la evidencia de los últimos cinco años sobre caracterización imagenológica, criterios de seguimiento y diferenciación entre lesiones benignas y malignas, con el propósito de proponer una estrategia radiológica práctica, jerarquizada y basada en riesgo.

Objetivos

Objetivo general

Analizar la utilidad de la tomografía computarizada y la resonancia magnética en la caracterización radiológica del incidentaloma suprarrenal, con énfasis en su capacidad para diferenciar lesiones benignas y malignas en pacientes adultos, mediante una revisión sistemática de la evidencia científica disponible.

Objetivos específicos

Determinar los principales criterios radiológicos utilizados en tomografía computarizada para la evaluación del incidentaloma suprarrenal, incluyendo la atenuación en unidades Hounsfield, el tamaño tumoral, la morfología, la heterogeneidad, el realce tras contraste y los parámetros de lavado absoluto y relativo.

Describir el aporte diagnóstico de la resonancia magnética en la caracterización de masas suprarrenales incidentales, especialmente mediante secuencias de desplazamiento químico, evaluación del contenido lipídico intracelular, intensidad de señal, restricción a la difusión y patrones de realce.

Comparar el rendimiento diagnóstico de la tomografía computarizada y la resonancia magnética en la diferenciación entre lesiones suprarrenales benignas y malignas, considerando su utilidad clínica para orientar el seguimiento imagenológico, la indicación de estudios complementarios y la toma de decisiones terapéuticas.

Métodos

Se desarrolló una revisión sistemática con síntesis cualitativa conforme a la declaración PRISMA 2020. La pregunta se estructuró mediante el marco PIRD: la población incluyó adultos con masas suprarrenales descubiertas incidentalmente o lesiones suprarrenales indeterminadas; las pruebas índice comprendieron TC sin contraste, TC multifásica con lavado, RM con desplazamiento químico y difusión, 18F-FDG PET/CT, TC de doble energía o espectral, TC con detectores de conteo de fotones y métodos de radiómica o aprendizaje automático; el estándar de referencia estuvo constituido por histopatología, estabilidad radiológica prolongada o seguimiento clínico; y los desenlaces fueron exactitud diagnóstica, criterios de benignidad o malignidad, crecimiento y recomendaciones de seguimiento.

La búsqueda abarcó publicaciones desde el 1 de enero de 2021 hasta el 10 de julio de 2026. Se consultaron PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus, Web of Science Core Collection y SciELO/LILACS, complementadas con búsqueda manual en las referencias de los artículos seleccionados y en sitios editoriales de revistas indexadas. La estrategia combinó términos controlados y palabras libres equivalentes a “adrenal incidentaloma”, “adrenal mass”, “adrenal nodule”, “computed tomography”, “unenhanced CT”, “washout”, “magnetic resonance imaging”, “chemical shift”, “FDG PET/CT”, “dual-energy CT”, “spectral CT”, “photon-counting CT”, “radiomics”, “benign”, “malignant” y “follow-up”, utilizando operadores booleanos AND y OR. Se aplicaron filtros de población adulta y publicaciones en inglés o español, sin restringir por país.

Se incluyeron guías de práctica clínica y documentos de consenso con metodología explícita, revisiones sistemáticas o metaanálisis, y estudios observacionales diagnósticos con al menos diez lesiones y un estándar de referencia clínicamente aceptable. Fueron elegibles los trabajos que proporcionaron información sobre atenuación basal, homogeneidad, tamaño, lavado, pérdida de señal en fase opuesta, parámetros metabólicos, métricas espectrales, características radiómicas, crecimiento o conducta de seguimiento. Se excluyeron informes de caso, series pequeñas, estudios pediátricos, investigaciones exclusivamente bioquímicas o quirúrgicas sin datos radiológicos, artículos centrados en una neoplasia extraadrenal sin análisis específico de la lesión suprarrenal, publicaciones duplicadas y trabajos sin texto completo suficiente para extracción.

La selección se realizó en dos etapas. Primero se examinaron títulos y resúmenes; posteriormente se revisaron los textos completos potencialmente elegibles. Para cada publicación se extrajeron autor, año, país o ámbito, diseño, tamaño de muestra, modalidad, estándar de referencia, variables radiológicas, rendimiento diagnóstico y conclusión aplicable al objetivo. Las guías se examinaron considerando claridad de las recomendaciones y sustento de evidencia; las revisiones sistemáticas se valoraron mediante criterios de AMSTAR 2; y los estudios diagnósticos se interpretaron con dominios de QUADAS-2. Debido a la heterogeneidad en poblaciones, definiciones de malignidad, tiempos de fase tardía, plataformas espectrales y puntos de corte, no se realizó un metaanálisis adicional y se optó por síntesis narrativa.

El flujo documental se muestra en la Figura 1. Se identificaron 74 registros, de los cuales 19 correspondían a duplicados. Después del cribado de 55 títulos y resúmenes, se descartaron 18. Se evaluaron 37 artículos a texto completo y se excluyeron 15 por ausencia de desenlaces radiológicos, tamaño muestral insuficiente, población no pertinente, duplicación de cohorte o publicación fuera del intervalo. Finalmente, 22 publicaciones integraron la síntesis principal: tres guías o recomendaciones, cuatro revisiones sistemáticas o metaanálisis y quince estudios diagnósticos o de cohortes.

Ver imagen al final del artículo.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 2020 del proceso de identificación, cribado, elegibilidad e inclusión.

Resultados

La evidencia convergió en que la TC sin contraste constituye el punto de partida para la caracterización. Las recomendaciones europeas de 2023 consideran que una masa homogénea con atenuación igual o inferior a 10 UH es benigna y no requiere seguimiento radiológico adicional, independientemente del tamaño, siempre que no existan rasgos atípicos ni un contexto clínico que modifique la probabilidad preprueba. Este criterio permite resolver aproximadamente dos tercios de los incidentalomas con una única adquisición de baja complejidad (1,5). La evaluación debe realizarse con una región de interés que evite bordes, necrosis, hemorragia y calcificaciones, documentando el promedio y, cuando sea posible, la desviación estándar de la atenuación.

Para lesiones homogéneas menores de 4 cm con atenuación de 11-20 UH, la evidencia respalda dos rutas: caracterización adicional inmediata mediante una técnica apropiada o control único con TC sin contraste o RM alrededor de los 12 meses. El objetivo de la caracterización inmediata es evitar vigilancia prolongada; la elección depende de disponibilidad, edad, exposición acumulada a radiación, antecedente oncológico y experiencia local. Las masas de 4 cm o más que además sean heterogéneas o superen 20 UH deben discutirse en un equipo multidisciplinario, con estadificación torácica y/o 18F-FDG PET/CT cuando la sospecha de malignidad sea relevante (1-3).

En este grupo de lesiones homogéneas menores de 4 cm con atenuación entre 11 y 20 UH, la caracterización complementaria debe realizarse mediante protocolos estandarizados (1-3,5). La estrategia actualmente más respaldada consiste en efectuar resonancia magnética con secuencias de desplazamiento químico, incluyendo imágenes en fase y fase opuesta, debido a su capacidad para identificar lípidos intracelulares y confirmar adenomas pobres en grasa sin exposición adicional a radiación (2,6-8). Cuando la resonancia magnética no está disponible o presenta contraindicaciones, puede emplearse tomografía computarizada con protocolo de lavado, obteniendo una adquisición sin contraste, una fase portal o venosa y una fase tardía a los 10–15 minutos. Sin embargo, la evidencia contemporánea demuestra que los puntos de corte tradicionales de lavado absoluto ≥60% y lavado relativo ≥40% presentan solapamiento entre adenomas, feocromocitomas y lesiones malignas, por lo que estos parámetros deben interpretarse conjuntamente con la morfología tumoral, la atenuación basal y el contexto clínico (10-15).

El tamaño aislado mostró menor capacidad discriminativa que la combinación de morfología y atenuación. En pacientes sin cáncer conocido, Corwin et al. encontraron malignidad en 1,4% de 336 nódulos, con prevalencia de 0,3% en lesiones menores de 4 cm y 21,0% en las de 4 cm o más; el lavado no mejoró significativamente la clasificación de los nódulos pequeños (12). En contraste, la heterogeneidad, la necrosis central, el realce irregular, la invasión de estructuras vecinas, el trombo tumoral, las adenopatías y las metástasis elevaron de manera sustancial la sospecha. La comparación longitudinal también fue decisiva: en lesiones indeterminadas no resecadas, un aumento mayor de 20% acompañado de al menos 5 mm en el diámetro máximo se consideró crecimiento significativo y motivó reevaluación quirúrgica (1,3).

La utilidad del lavado tomográfico fue inconsistente. El lavado absoluto se calcula como 100 x (atenuación postcontraste – atenuación tardía) / (atenuación postcontraste – atenuación sin contraste), y el lavado relativo como 100 x (atenuación postcontraste – atenuación tardía) / atenuación postcontraste. Los puntos de corte tradicionales de 60% para lavado absoluto y 40% para lavado relativo fueron derivados de cohortes seleccionadas. En el estudio de Schloetelburg et al., estos umbrales clasificaron erróneamente alrededor de un tercio de las masas con atenuación basal superior a 10 UH (11). Corwin et al. observaron que una proporción de lesiones malignas y feocromocitomas podía cumplir criterios de lavado benigno, y en nódulos heterogéneos la sensibilidad osciló entre 57% y 68%, con especificidad entre 51% y 85% según el método de medición (12,13). Van Aswegen et al. corroboraron una sensibilidad limitada para excluir malignidad (14).

La RM con secuencias en fase y fase opuesta fue útil cuando la TC sin contraste no resolvió la lesión o cuando se buscó evitar radiación. La pérdida de señal en fase opuesta refleja lípidos intracelulares y apoya el diagnóstico de adenoma. Sin embargo, la ausencia de caída de señal no confirma malignidad, porque los adenomas pobres en lípidos pueden no mostrarla, y determinados feocromocitomas o metástasis pueden generar solapamiento. La difusión y el coeficiente de difusión aparente no presentaron umbrales suficientemente uniformes para emplearse de forma aislada. La RM fue especialmente pertinente en pacientes jóvenes, embarazadas, personas con contraindicaciones para contraste y lesiones con posible componente hemorrágico.

La 18F-FDG PET/CT mostró buen rendimiento en lesiones indeterminadas, sobre todo en pacientes con neoplasia extraadrenal o sospecha de carcinoma adrenocortical. Ma et al. comunicaron sensibilidad de 81,3% y especificidad de 72,9% con un punto de corte de SUVmax de 5,65, y mayor sensibilidad al usar una relación lesión/hígado de 1,52 (16). He et al. confirmaron valor en pacientes sin cáncer, aunque documentaron falsos positivos y falsos negativos (17). El metaanálisis de Schaafsma et al. estimó sensibilidad agrupada de 87,3% y especificidad de 84,7%; en el subgrupo de incidentalomas verdaderos, las estimaciones fueron aproximadamente 92,4% y 90,5%, respectivamente (18). Romanisio et al. hallaron sensibilidad de 100% y especificidad de 73,7% con una relación SUV lesión/hígado de 1,55 en una cohorte heterogénea (19).

Las técnicas espectrales mostraron capacidad para recuperar información material a partir de adquisiciones contrastadas. Cao et al. señalaron que las imágenes virtuales sin contraste no siempre sustituyen de manera exacta a la adquisición real (20). Laukamp et al. demostraron diferencias de atenuación útiles entre adenomas y metástasis, pero con muestras pequeñas (21). Shern Liang et al. observaron sobreestimación predecible de la densidad en las imágenes virtuales sin contraste (22). Loonis et al., Wu et al. y Cano Alonso et al. informaron valores elevados de área bajo la curva mediante combinaciones de atenuación virtual, concentración de yodo, curvas espectrales e imágenes monoenergéticas; Cano Alonso et al. alcanzaron áreas bajo la curva de 0,90-0,97 con determinados parámetros (24-26). La TC con conteo de fotones también fue prometedora, aunque Bette et al. y Bernard et al. mostraron que los umbrales deben adaptarse a la reconstrucción y al sistema (27,28).

La radiómica presentó un rendimiento global favorable, pero todavía insuficiente para desplazar la interpretación convencional. Zhang et al. incluyeron 28 estudios y 3579 muestras, con sensibilidad agrupada de 0,80, especificidad de 0,83 y área bajo la curva de 0,88 (29). Stanzione et al. identificaron deficiencias frecuentes en selección de características, validación externa, calibración y apertura de datos (30). Crimì et al. reportaron una mediana de área bajo la curva cercana a 0,85 en estudios de textura (31), y Wang et al. desarrollaron nomogramas de TC trifásica para diferenciar lesiones benignas pobres en lípidos de metástasis en pacientes oncológicos (32). En conjunto, la evidencia sugiere utilidad como apoyo, pero no como criterio autónomo para decidir cirugía o alta.

Tabla 1. Síntesis de publicaciones incluidas y contribución al objetivo de la revisión

Ver tabla al final del artículo.

Nota: APW, lavado porcentual absoluto; AUC, área bajo la curva; DECT, tomografía computarizada de doble energía; ESE/ENSAT, European Society of Endocrinology/European Network for the Study of Adrenal Tumors; RPW, lavado porcentual relativo; SUV, valor estandarizado de captación; UH, unidades Hounsfield; VNC, imagen virtual sin contraste; VPN, valor predictivo negativo.

Discusión

El manejo radiológico contemporáneo debe comenzar por identificar con seguridad el fenotipo benigno, no por aplicar indiscriminadamente protocolos de caracterización a toda masa suprarrenal. Fassnacht et al. establecieron un criterio de salida simple y de alto impacto: una lesión homogénea con atenuación basal igual o inferior a 10 UH no requiere nuevas imágenes (1). Park y Kim explicaron que la eliminación del antiguo límite de tamaño para este grupo responde a la elevada sensibilidad del umbral y a la ausencia de beneficio demostrado de la vigilancia repetida (5). Esta estrategia reduce radiación y costos, y evita que variaciones milimétricas o heterogeneidad inducida por ruido generen cascadas diagnósticas.

La homogeneidad debe entenderse como una característica técnica y biológica. Un adenoma lipídico típico es ovalado o redondeado, bien delimitado y uniforme. Por el contrario, la heterogeneidad verdadera, especialmente cuando se relaciona con necrosis, hemorragia, realce nodular irregular o componentes infiltrativos, aumenta la probabilidad de carcinoma adrenocortical, metástasis, feocromocitoma o lesión poco frecuente. Sahdev y Barat et al. destacan que la lectura debe incluir evaluación multiplanar, relación con riñón, hígado, páncreas, bazo y grandes vasos, así como búsqueda de adenopatías y enfermedad extraadrenal (6,7). Grazzini et al. añadieron que la combinación de signos sospechosos es más informativa que cualquier hallazgo aislado (34).

El tamaño conserva valor pronóstico, pero no es un biomarcador suficiente. Kahramangil et al. mostraron que la probabilidad de carcinoma aumenta con el diámetro, aunque el comportamiento depende del fenotipo y de la población estudiada (9). Corwin et al. aportaron una perspectiva particularmente útil para el incidentaloma verdadero: solo una de 317 lesiones menores de 4 cm fue maligna, mientras que cuatro de 19 lesiones de 4 cm o más lo fueron (12). Estos datos justifican considerar el tamaño como modificador de riesgo y no como indicación automática de cirugía. Una masa grande, homogénea y con grasa o líquido inequívocos puede ser benigna; una lesión pequeña, irregular y progresiva puede requerir investigación intensiva.

La evidencia reciente sobre lavado tomográfico obliga a cambiar la forma en que se informa. Akbulut et al. cuestionaron la capacidad del lavado para resolver adenomas pobres en lípidos en cohortes quirúrgicas (10). Schloetelburg et al. demostraron que los umbrales clásicos generaban tasas de clasificación errónea cercanas a 35% en el subgrupo clínicamente relevante de lesiones con más de 10 UH (11). Corwin et al. observaron que un 20% de las lesiones malignas podía alcanzar lavado absoluto de al menos 60%, y que algunos feocromocitomas mostraban lavado aparentemente benigno (12). En la cohorte heterogénea de 2024, la sensibilidad no superó 68% (13), mientras que van Aswegen et al. comunicaron sensibilidad aún menor en su entorno (14). Por tanto, una frase como “lavado compatible con adenoma” debe condicionarse a homogeneidad, calidad de medición, atenuación basal, tiempo de adquisición y ausencia de signos agresivos.

El lavado puede conservar utilidad selectiva cuando la lesión es homogénea, la adquisición incluye una verdadera fase sin contraste y la pregunta clínica es diferenciar un adenoma pobre en lípidos de una lesión no adenomatosa en un paciente de bajo riesgo. Sin embargo, su valor disminuye si solo se dispone de fase portal y tardía, si el tiempo de retraso no está estandarizado, si existe necrosis o si la región de interés cambia entre fases. Seow et al. proponen abandonar el uso rutinario del protocolo de lavado en favor de una estratificación basada en TC sin contraste, morfología y contexto (15). Aunque esta postura no constituye todavía una recomendación universal, es coherente con el cuerpo de evidencia reciente y con la reducción de estudios de bajo rendimiento.

Desde una perspectiva práctica, la resonancia magnética con desplazamiento químico debería considerarse la técnica complementaria de elección para los incidentalomas homogéneos menores de 4 cm con 11–20 UH. Diversos estudios han demostrado que la pérdida de señal en fase opuesta posee mayor robustez diagnóstica para la identificación de adenomas ricos y moderadamente pobres en lípidos, evitando la variabilidad derivada de los diferentes tiempos de adquisición empleados en los protocolos de lavado tomográfico (2,6-8). Por este motivo, las guías contemporáneas favorecen una estrategia escalonada basada inicialmente en TC sin contraste y posteriormente en resonancia magnética cuando persisten dudas diagnósticas.

La RM con desplazamiento químico ocupa un lugar complementario. La caída de señal en fase opuesta es altamente sugestiva de adenoma con lípidos intracelulares, pero su sensibilidad disminuye en adenomas pobres en lípidos. También existen errores por volumen parcial, artefactos de movimiento, desajuste de eco y coexistencia de grasa microscópica en lesiones no adenomatósicas. La relación señal bazo y el índice de pérdida de señal pueden aumentar objetividad, aunque dependen de secuencia y equipo. La difusión debe interpretarse con prudencia porque los valores de ADC se superponen y pueden verse afectados por hemorragia, necrosis y celularidad. En consecuencia, la RM resuelve mejor una lesión cuando responde a una hipótesis específica y no cuando se solicita como prueba genérica “para caracterizar”.

La PET/CT ofrece una evaluación metabólica que es especialmente valiosa en oncología. Ma et al. encontraron alto valor predictivo negativo, pero una especificidad moderada con SUVmax (16). He et al. enfatizaron que una masa hipermetabólica no es necesariamente maligna: el feocromocitoma, procesos inflamatorios, hiperplasias y algunos adenomas funcionantes pueden mostrar captación elevada (17). El metaanálisis de Schaafsma et al. confirmó buen rendimiento global, con heterogeneidad importante en los puntos de corte y en el estándar de referencia (18). Romanisio et al. respaldaron la relación lesión/hígado alrededor de 1,5 como herramienta práctica (19). El resultado debe integrarse con el patrón de distribución: una lesión adrenal hipermetabólica aislada en un paciente con cáncer potencialmente curable tiene implicaciones distintas a la captación bilateral en enfermedad metastásica diseminada.

La biopsia percutánea no es una técnica de caracterización de primera línea. Su principal indicación es una lesión indeterminada en un paciente con neoplasia extraadrenal, cuando el resultado histológico modificará el tratamiento y la imagen no permite una clasificación suficiente. Antes de la biopsia debe excluirse bioquímicamente el feocromocitoma para evitar una crisis catecolaminérgica. Además, la biopsia tiene rendimiento limitado para distinguir adenoma de carcinoma adrenocortical y puede generar siembra o complicaciones. Las guías de Fassnacht et al., Mody et al. y Rowe et al. coinciden en restringirla a escenarios seleccionados y multidisciplinarios (1-3).

En cuanto al seguimiento, la estrategia debe evitar controles indefinidos. Las lesiones típicamente benignas no necesitan vigilancia. Para una masa homogénea de 11-20 UH y menos de 4 cm, una prueba adicional inmediata puede confirmar benignidad y cerrar el caso; si se elige observación, un control a los 12 meses suele ser suficiente. Para una lesión indeterminada que no se reseca, la TC sin contraste o la RM a los 6-12 meses permite evaluar crecimiento. El criterio de más de 20% y al menos 5 mm reduce el riesgo de sobrerreaccionar a variabilidad de medición (1). Un crecimiento menor puede justificar otro control individualizado, pero la estabilidad prolongada no debe prolongar automáticamente la vigilancia cuando el riesgo absoluto es bajo.

La evaluación de lesiones específicas también puede cerrar el diagnóstico. La presencia de grasa macroscópica con atenuación negativa y componentes mieloides es característica de mielolipoma; el seguimiento depende más de síntomas, hemorragia y tamaño que del riesgo de transformación. El quiste simple presenta atenuación líquida, pared fina y ausencia de realce. La hemorragia aguda suele ser hiperdensa sin contraste y no realza; la disminución progresiva y la evolución hacia pseudoquiste apoyan el diagnóstico, pero una masa subyacente debe excluirse cuando persiste un componente nodular. Las calcificaciones no son por sí solas benignas o malignas: su interpretación depende de patrón, realce y morfología (6-8,34).

Las tecnologías espectrales intentan reducir adquisiciones y aumentar especificidad, pero los resultados no son directamente transferibles entre fabricantes. Cao et al. y Shern Liang et al. mostraron que la VNC puede diferir de la TC real sin contraste y sobreestimar la atenuación (20,22). Loonis et al., Wu et al. y Cano Alonso et al. obtuvieron áreas bajo la curva elevadas mediante parámetros derivados, pero los puntos de corte variaron con energía, fase, algoritmo y plataforma (24-26). Bette et al. y Bernard et al. demostraron que el conteo de fotones puede mejorar descomposición de materiales y resolución, aunque exige umbrales propios (27,28). Tiralongo et al. concluyeron que el enfoque multiparamétrico de DECT es promisorio, pero requiere estandarización antes de incorporarse como sustituto general de la TC sin contraste (39).

La radiómica y la inteligencia artificial representan el campo con mayor potencial y mayor riesgo de sobreestimación. Zhang et al. informaron un AUC agrupado de 0,88, pero con heterogeneidad y pocos estudios comparables (29). Stanzione et al. demostraron que numerosas investigaciones carecían de validación externa y análisis de estabilidad (30). Crimì et al. encontraron buen desempeño de textura, aunque con diferencias en segmentación y reconstrucción (31). Wang et al. mostraron que la combinación de variables clínicas y radiómicas puede separar lesiones benignas pobres en lípidos de metástasis (32), y Ferro et al. describieron AUC medias cercanas a 0,88 para radiómica basada en TC (33). Hasta que existan modelos prospectivos, multicéntricos, calibrados y auditables, estas herramientas deben considerarse apoyo a la decisión y no reemplazo del radiólogo.

Los artículos en español reflejan los mismos principios. Llavero Valero et al. enfatizan el umbral de 1 cm y la integración endocrino-radiológica (35). La guía colombiana de Santafé-Galvis et al. propone un abordaje contextualizado, con TC sin contraste, evaluación funcional y selección de seguimiento según riesgo (36). Vera Ochoa et al. destacan la necesidad de coordinación multidisciplinaria y de evitar tanto la omisión de lesiones agresivas como la vigilancia excesiva (37). Estas fuentes son valiosas para la implementación regional, aunque la evidencia primaria continúa procediendo principalmente de cohortes europeas, norteamericanas y asiáticas.

En la práctica, el informe radiológico debería consignar lateralidad, diámetro máximo en plano reproducible, homogeneidad, atenuación basal promedio, presencia de grasa macroscópica, calcificación, hemorragia, necrosis, patrón de realce, relación con vasos y órganos, adenopatías, enfermedad extraadrenal y comparación temporal. La recomendación final debe ser explícita: alta radiológica, caracterización adicional, control a intervalo definido, evaluación multidisciplinaria o estadificación. Un informe que solo enumera “nódulo suprarrenal indeterminado” traslada la incertidumbre sin orientar la conducta.

Esta revisión presenta limitaciones. La heterogeneidad impidió combinar cuantitativamente los estudios. Varias cohortes fueron retrospectivas, de centros terciarios o enriquecidas con lesiones resecadas, lo que puede sobreestimar prevalencia de malignidad y rendimiento. Los estudios de DECT, conteo de fotones y radiómica usaron equipos, algoritmos y estándares no uniformes. Asimismo, el protocolo no fue registrado prospectivamente y algunos datos fueron extraídos de publicaciones con información incompleta sobre cegamiento. A pesar de ello, la consistencia entre guías contemporáneas, cohortes multiinstitucionales y metaanálisis permite formular recomendaciones radiológicas sólidas y clínicamente aplicables.

Conclusiones

El manejo radiológico del incidentaloma suprarrenal debe sustentarse en una estratificación jerárquica del riesgo. La TC sin contraste es la técnica inicial de elección y una lesión homogénea con atenuación igual o inferior a 10 UH puede considerarse benigna, sin necesidad de seguimiento adicional. Las masas homogéneas menores de 4 cm con atenuación entre 11 y 20 UH requieren caracterización adicional. De acuerdo con la evidencia analizada, la resonancia magnética con secuencias de desplazamiento químico constituye el protocolo complementario de primera elección por su capacidad para demostrar lípidos intracelulares sin exposición a radiación ionizante. Cuando la resonancia magnética no esté disponible, puede utilizarse tomografía computarizada con protocolo de lavado que incluya adquisición sin contraste, fase portal y fase tardía a los 10–15 minutos; sin embargo, los porcentajes de lavado absoluto y relativo deben interpretarse con cautela debido al solapamiento diagnóstico observado entre adenomas, feocromocitomas y lesiones malignas.

Abreviaturas

• 18F-FDG: fluorodesoxiglucosa marcada con flúor 18.
• ACR: American College of Radiology (Colegio Americano de Radiología).
• Adc: apparent diffusion coefficient (coeficiente de difusión aparente).
• AMSTAR 2: A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2 (herramienta para la evaluación metodológica de revisiones sistemáticas).
• APW: absolute percentage washout (porcentaje de lavado absoluto).
• AUA: American Urological Association (Asociación Americana de Urología).
• AUC: area under the curve (área bajo la curva).
• DECT: dual-energy computed tomography (tomografía computarizada de doble energía).
• ESE/ENSAT: European Society of Endocrinology/European Network for the Study of Adrenal Tumors (Sociedad Europea de Endocrinología/Red Europea para el Estudio de los Tumores Suprarrenales).
• LILACS: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.
• MEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online.
• PET/CT: positron emission tomography/computed tomography (tomografía por emisión de positrones integrada con tomografía computarizada).
• PIRD: población, prueba índice, estándar de referencia y diagnóstico diana.
• PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (elementos de reporte preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis).
• QUADAS-2: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (herramienta para la evaluación de la calidad de los estudios de exactitud diagnóstica).
• RM: resonancia magnética.
• RPW: relative percentage washout (porcentaje de lavado relativo).
• RQS: Radiomics Quality Score (puntuación de calidad de los estudios de radiómica).
• SCIELO: Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Científica Electrónica en Línea).
• SUV: standardized uptake value (valor estandarizado de captación).
• SUVMAX: maximum standardized uptake value (valor estandarizado máximo de captación).
• TC: tomografía computarizada.
• UH: unidades Hounsfield.
• VNC: virtual non-contrast (imagen virtual sin contraste).
• VPN: valor predictivo negativo.

Financiamiento: La presente investigación no recibió financiamiento externo. Los gastos derivados de su elaboración fueron asumidos por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con este estudio.

Consideraciones éticas: Por tratarse de una revisión sistemática basada en estudios previamente publicados, no fue necesaria la aprobación de un comité de ética ni la obtención de consentimiento informado.

Contribución de los autores Los autores participaron en la conceptualización, búsqueda bibliográfica, selección de estudios, análisis de la información, redacción y revisión final del manuscrito. Todos aprobaron la versión definitiva.

Disponibilidad de datos: Los datos analizados proceden de las publicaciones incluidas y se encuentran descritos en el manuscrito y en la tabla de resultados.

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