Manejo quirúrgico de la hipertrofia prostática benigna: un estudio descriptivo

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 10–Octubre 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 10: 615

Autor principal (primer firmante): Víctor Alejandro Guevara López

Fecha recepción: 02/10/2024

Fecha aceptación: 29/10/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(10): 615

https://doi.org/10.58842/PSDD4396

Autores:

Víctor Alejandro Guevara López 

Médico, Adscrito del Centro de Salud Colta, Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Guayaquil; Guayaquil- Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-6873-9233 

Rubén Darío Jiménez Morocho 

Médico; Clínica Aguilar, Investigador Independiente; Graduado de la Universidad de Cuenca; Machala – Ecuador, https://orcid.org/0009-0004-8981-0196 

Ximena Renee Hernández Franco

Médico, Adscrito Red de Dispensarios Médicos (REDIMA), Investigador Independiente; Graduada de la Universidad de Guayaquil. Milagro – Ecuador https://orcid.org/0009-0007-0894-7919 

Alina Alicia Solís Monserrate

Médico, Médico Ocupacional en la Dirección Provincial IESS Los Ríos, Investigador Independiente; Graduada de la Universidad de Guayaquil. Babahoyo – Ecuador, https://orcid.org/0000-0002-1584-3049

Tatiana Lissette Díaz Ramos 

Médico, Magister en nutrición y dietética; Adscrito Hospital general Monte Sinai, Investigador Independiente; Graduada de la Universidad de Guayaquil. Guayaquil – Ecuador, https://orcid.org/0009-0008-0793-9949 

Junior Enmanuel Cedeño Álava 

Médico, Adscrito del Centro Cardiológico de Alta Resolución Lintera, Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Guayaquil; Guayaquil- Ecuador. https://orcid.org/0009-0007-4650-0333 

Resumen

La hipertrofia prostática benigna (HPB) es una afección que habitualmente se presenta en hombres mayores de 50 años, caracterizada por el agrandamiento no maligno de la glándula prostática. Esta afección puede provocar síntomas obstructivos y/o irritativos del tracto urinario inferior, como micción dificultosa, flujo miccional débil y necesidad de orinar frecuentemente.

Aunque el manejo inicial suele ser conservador mediante la administración de medicamentos como alfa-bloqueantes e inhibidores de la 5-alfa reductasa, un porcentaje significativo de los pacientes requiere intervención quirúrgica debido a la ineficacia del tratamiento farmacológico o la presencia de complicaciones como retención urinaria, infecciones recurrentes o deterioro de la función renal.

El tratamiento quirúrgico ha evolucionado significativamente con el tiempo, desde técnicas abiertas tradicionales hasta procedimientos mínimamente invasivos, como la resección transuretral de la próstata (RTUP), la vaporización con láser y las técnicas de enucleación. Estos procedimientos permiten una mejora importante de la sintomatología y la calidad de vida del paciente, con menores complicaciones postoperatorias.

Palabras clave:  Hiperplasia Prostática, Resección Transuretral de la Próstata, tracto urinario, procedimientos quirúrgicos.

Introducción

La hipertrofia prostática benigna (HPB) constituye una de las afecciones más prevalentes en hombres de edad avanzada, y su incidencia tiende a aumentar significativamente con el envejecimiento. Alrededor del 50% de los hombres mayores de 60 años presentan algún grado de HPB, y esta cifra se incrementa a más del 80% en aquellos que superan los 80 años.

Esta condición se describe como el crecimiento excesivo de la glándula prostática, que ocurre principalmente en la zona periuretral. Como resultado, se produce un efecto obstructivo en el flujo urinario, lo que puede desencadenar una amplia gama de síntomas urinarios del tracto inferior. Estos síntomas incluyen, entre otros, al chorro urinario débil o interrumpido, dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, urgencia miccional y nicturia. La combinación de estos síntomas puede afectar la calidad de vida de los pacientes de forma notoria, generando incomodidad y ansiedad.

El manejo de la HPB ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas, con un enfoque inicial predominantemente médico, que incluye la administración de alfa-bloqueantes y inhibidores de la 5-alfa reductasa. Estos tratamientos pueden ser efectivos en muchos pacientes, aliviando los síntomas y mejorando el flujo urinario. Sin embargo, existe un grupo significativo de hombres que no experimentan un alivio adecuado con estos tratamientos médicos o que sufren efectos secundarios intolerables. Para estos pacientes, la intervención quirúrgica se convierte en una opción necesaria, con el objetivo de aliviar los síntomas obstructivos y prevenir complicaciones potencialmente graves, como infecciones urinarias recurrentes, daño renal o retención urinaria aguda.

Este artículo aborda las indicaciones, técnicas y resultados de las principales intervenciones quirúrgicas disponibles para el manejo de la HPB, con el objetivo de ofrecer una visión integral del enfoque terapéutico en estos pacientes.

Hiperplasia prostática: Definición, etiología, síntomas

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una afección que se caracteriza por la proliferación de células musculares lisas y epiteliales en la zona transicional de la próstata. Aunque el mecanismo exacto detrás de este crecimiento no se comprende completamente, se sabe que depende de la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5-alfa reductasa, siendo la DHT el principal andrógeno activo en la próstata. (1)

El aumento del tamaño prostático se origina por un desequilibrio entre la apoptosis y la proliferación celular. Esta obstrucción de la uretra se produce tanto por la formación de nódulos hiperplásicos como por el incremento en el tono y la resistencia del músculo liso prostático.

Este proceso es casi universal en los hombres a partir de los 40 años, con una prevalencia que llega al 60% en los hombres de 60 años y hasta el 80% en aquellos de 80 años. La obstrucción de la salida vesical (OVV) que se desarrolla conduce a síntomas urinarios de diversa gravedad, desde leves hasta graves, y en algunos casos extremos puede resultar en una retención urinaria completa y daño renal. El coste económico de la HPB en los Estados Unidos asciende a alrededor de 4 mil millones de dólares al año. (1,2)

Es una afección común que afecta a los pacientes varones. La literatura ofrece múltiples definiciones de la HBP, que incluyen agrandamiento benigno de próstata (HBP), síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y obstrucción del tracto urinario inferior. Los términos «HBP», «ABP» y «obstrucción del tracto urinario inferior» se refieren a alteraciones histológicas, aumento del tamaño de la glándula secundarias a HBP, y obstrucción del flujo urinario, respectivamente. Los STUI se refieren a las anomalías urinarias comunes asociadas con problemas de próstata y vejiga, generalmente provocados por la HBP. Estas etiquetas han reemplazado principalmente a los síntomas que antes se conocían como prostatismo. (3)

Se ha informado de varios mecanismos que afectan y agravan los STUI en pacientes con HPB, incluido el deterioro relacionado con la edad del flujo sanguíneo en los órganos pélvicos y el agravamiento de la disfunción de la vejiga.(4)

Manejo quirúrgico: procedimientos mínimamente invasivos

La resección transuretral de la próstata (RTUP) actualmente es considerada el estándar en el manejo quirúrgico de la HPB. No obstante, los recientes avances tecnológicos en dispositivos médicos han generado diversas alternativas quirúrgicas, tales como la vaporización láser transuretral de la próstata (PVP), la enucleación prostática mediante láser de holmio y tulio así como el sistema UroLift. Estudios recientes han señalado que estas técnicas pueden ofrecer resultados favorables comparables a los obtenidos con la RTUP.(4)

• RTUP. La RTUP se mantiene como uno de procedimientos más empleados para el tratamiento de la HPB, con una tasa de éxito que oscila entre el 75% y el 96%, lo que reafirma su papel como el tratamiento estándar. Este procedimiento, que dura aproximadamente 60 minutos, se realiza bajo anestesia general o raquídea, y consiste en la resección del tejido prostático mediante un resectoscopio insertado a través de la uretra. Posteriormente, el paciente suele portar una sonda vesical durante algunos días antes de ser dado de alta. La morbilidad de la RTUP puede variar entre un 5% y un 30%, presentando complicaciones intraoperatorias como hemorragia o perforación de la cápsula prostática, lo cual puede derivar en la absorción excesiva del líquido de irrigación, dando lugar al «síndrome post-RTUP», caracterizado por hiponatremia dilucional, insuficiencia renal aguda, edema cerebral, e incluso muerte en casos graves. (5)

Entre las complicaciones postoperatorias tempranas, se destacan la hematuria, que puede persistir hasta seis semanas, y las infecciones del tracto urinario. A largo plazo, pueden presentarse estenosis uretral (menos del 10% de los casos), fibrosis del cuello vesical e incontinencia urinaria, que afecta aproximadamente al 1% de los pacientes. Sin embargo, la complicación más frecuente en el largo plazo es la eyaculación retrógrada, que se observa en un 66% a 86% de los pacientes, lo que puede llevar a infertilidad sin comprometer la función orgásmica. (5,6)

Para el tratamiento de la HBP, los métodos más recientes y mínimamente invasivos ofrecen tiempos de recuperación más rápidos y un menor riesgo de problemas. Mientras que la RTUP realiza una incisión directa en la próstata, estos métodos no quirúrgicos abordan la HBP apuntando a los tejidos que producen la obstrucción con láser, vapor o microondas. (7)

• Electrovaporización transuretral de la próstata. Se utiliza un rodillo o electrodo de vaporización, por lo que, en lugar de cortar el tejido prostático, lo vaporiza. Se pueden utilizar tanto equipos monopolares como bipolares para ello. Existen beneficios de seguridad y una reducción del sangrado, el procedimiento lleva más tiempo que una RTUP y no se puede obtener una muestra del tejido para la biopsia. (8)
• Incisión transuretral de la próstata. implica solo una pequeña incisión en la uretra prostática y una incisión en el cuello vesical. Por lo general, los pacientes con comorbilidades graves y próstatas más pequeñas (menos de. 30 gramos) se someten a este procedimiento. Dado que no se elimina tejido prostático, se debe realizar una evaluación antes de la cirugía para descartar el cáncer prostático. La eyaculación debe permanecer normal si se elimina la incisión del cuello de la vejiga. (3)
• Vaporización láser transuretral. es uno de los métodos más utilizados para extirpar de forma segura el tejido de la próstata causante de la obstrucción. Con este método, el tejido prostático no se corta con un asa de alambre eléctrico como en la RTUP, sino con una fibra láser en ángulo que dirige la energía láser lateralmente. El tejido se vaporiza con la alta energía del láser. Durante el procedimiento, se utiliza la visión cistoscópica directa. La próstata entera está cubierta por la dirección de barrido y rotación del láser. Para las personas que toman anticoagulantes, se recomienda con frecuencia debido a su beneficio principal de una excelente hemostasia. (3)
• Enucleación de próstata con láser de holmio y tulio. Es el procedimiento estándar actual para la terapia quirúrgica independiente del tamaño de la obstrucción prostática benigna. Un adenoma prostático agrandado anteriormente solo podía eliminarse o enuclearse de su cápsula mediante prostatectomía abierta; sin embargo, este tratamiento menos invasivo ahora lo hace posible.

El líquido de irrigación absorbe la energía después de que se transmite a la punta de la fibra láser. Esto produce una burbuja vaporizadora que penetra mínimamente el tejido circundante, ablacionando el tejido prostático. Luego, la zona de transición prostática se enuclea a lo largo de la cápsula quirúrgica utilizando esta técnica. Luego, el tejido prostático se divide en trozos más pequeños mediante un aparato diferente para poder extraerlo. Tiene la ventaja de reducir la duración de la sonda Foley, los problemas de sangrado perioperatorios y días de internación reducidos en comparación con la RTUP.(9)

• Termoterapia transuretral con microondas. Consiste en una técnica ambulatoria que trata el tejido obstructivo mediante la inserción de una antena de microondas de forma transuretral en la uretra prostática. Esto produce una necrosis térmica del tejido obstructivo, que abre el tubo prostático y restablece la micción normal. Con el tiempo, este tejido se reabsorbe lentamente. Se considera una técnica segura con pocos efectos negativos, sin embargo, el tratamiento no siempre ha demostrado resultados consistentes debido a una alta tasa de retratamiento. No es adecuado para hombres con comorbilidades adicionales, por lo que se deben evitar los procedimientos quirúrgicos más invasivos. (10)
• Sistema de catéter Optilume BPH. Está compuesto por dos catéteres de dilatación con balón: un catéter con balón recubierto de fármaco (DCB) y un catéter de predilatación sin revestimiento. El medicamento se llama paclitaxel y es un antiproliferativo que se requiere para mantener permeable la luz de la uretra prostática después de la dilatación. Para evitar que el adenoma prostático crezca y se reabsorban los lóbulos laterales, se pretende realizar una comisurotomía anterior y administrarle paclitaxel al mismo tiempo. Una comisurotomía anterior se inicia insertando y posicionando el catéter de predilatación sin revestimiento mediante cistoscopia cerca del extremo distal del esfínter externo, luego inflando y sosteniendo el balón de predilatación durante aproximadamente un minuto. (11)

También se administró paclitaxel al urotelio prostático insertando y disponiendo el DCB de una manera que favoreciera la comisurotomía anterior resultante. En cambio, el balón de predilatación se infla en un minuto, pero el DCB se infla durante cinco minutos. Tras todo el proceso se coloca una sonda de Foley de dos días de duración. (11,12)

El tratamiento tiene efectos negativos, entre ellos un aumento de las tasas de sangrado postoperatorio e incontinencia urinaria, a pesar de sus grandes beneficios. Además, actualmente se están realizando investigaciones al respecto porque se desconocen las consecuencias negativas que puede tener el paclitaxel. (12)

Conclusiones

El manejo quirúrgico de la hipertrofia prostática benigna ha experimentado avances significativos, adaptándose a las necesidades individuales de los pacientes y ofreciendo opciones menos invasivas con tasas de complicaciones reducidas. Procedimientos como RTUP y la enucleación con láser han demostrado ser efectivos en el alivio de los síntomas urinarios y en la calidad de vida de los pacientes con HPB.

Sin embargo, la elección del tratamiento debe basarse en una evaluación exhaustiva del paciente, considerando el tamaño prostático, la comorbilidad y las preferencias individuales. La continua evolución de las técnicas quirúrgicas permite prever un futuro prometedor en el manejo de esta condición, con intervenciones cada vez más seguras y eficaces.

Bibliografía

1. Fazio L. Management of Benign Prostatic Hyperplasia in 2024. Can Prim Care Today. 17 de junio de 2024;19—23-19—23.
2. Ditonno F, Manfredi C, Licari LC, Bologna E, Franco A, Pandolfo SD, et al. Benign Prostatic Hyperplasia Surgery: A Snapshot of Trends, Costs, and Surgical Retreatment Rates in the USA. Eur Urol Focus [Internet]. 25 de abril de 2024 [citado 28 de septiembre de 2024];0(0). Disponible en: https://www.eu-focus.europeanurology.com /article/S2405-4569(24)00058-0/abstrac t
3. Ng M, Leslie SW, Baradhi KM. Benign Prostatic Hyperplasia. En: StatPearls [Internet] [Internet]. StatPearls Publishing; 2024 [citado 28 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55 8920/
4. Del Giudice F, Oh JK, Basran S, Nicaise E, Song PH, Kim W, et al. Recent Trends in the Diagnostic and Surgical Management of Benign Prostatic Hyperplasia in the U.S. from 2004 to 2017: Annual Changes in the Selection of Treatment Options and Medical Costs. Appl Sci. enero de 2022;12(17):8697.
5. Franco JVA, Tesolin P, Jung JH. Update on the management of benign prostatic hyperplasia and the role of minimally invasive procedures. Prostate Int. marzo de 2023;11(1):1-7.
6. Idowu N, Raji S, Amoo A, Adeleye-Idowu S. Surgical Management of Benign Prostatic Hyperplasia in A Tertiary Health Centre. AlQalam J Med Appl Sci. 23 de diciembre de 2022;606-10.
7. Schmidt C. Harvard Health. 2023 [citado 28 de septiembre de 2024]. FDA approves new surgical treatment for enlarged prostates. Disponible en: https://www.health.harvard.edu/blog/fda- approves-new-surgical-treatment-for-en larged-prostates-202310252985
8. Mendoza J. Electro vaporización prostática transuretral, una alternativa en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Experiencia en el Hospital Central Militar. Rev Sanid Mil. 13 de mayo de 2024;52.
9. Kosiba M, Filzmayer M, Welte MN, Hügenell L, Keller AC, Traumann MI, et al. Thulium fiber laser vs. holmium laser enucleation of the prostate: results of a prospective randomized non-inferiority trial. World J Urol. 20 de enero de 2024;42(1):49.
10. Franco JVA, Garegnani L, Escobar Liquitay CM, Borofsky M, Dahm P. Transurethral Microwave Thermotherapy for Benign Prostatic Hyperplasia: An Updated Cochrane Review. World J Mens Health. enero de 2022;40(1):127-38.
11. Kaur P, Saini S. The Optilume BPH Catheter System for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Transl Androl Urol. 30 de junio de 2024;13(6):1071-3.
12. Kaplan SA, Moss JL, Freedman SJ. Two-year long-term follow-up of treatment with the Optilume BPH catheter system in a randomized controlled trial for benign prostatic hyperplasia (The PINNACLE Study). Prostate Cancer Prostatic Dis. septiembre de 2024;27(3):531-6.

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