Manejo quirúrgico de bocio mediastinal primario: reporte de un caso y revisión de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 289.3

Autor principal (primer firmante): María Elvira Méndez Martín

Fecha recepción: 13/12/2023

Fecha aceptación: 17/12/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 289.3

https://doi.org/10.58842/QSCG6563

Autores:

María Elvira Méndez-Martín*

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

* Especialista en Cirugía General.

Alumna de curso de posgrado de alta especialidad en Cirugía de Cabeza y Cuello.

Adscripción Adscripción UMAE Hospital de Especialidades No.1CMNB Instituto Mexicano del Seguro Social.

Arturo Jorge Sotelo-Álvarez**

** Subespecialista en Cirugía Oncológica.

Títular de curso de posgrado en Cirugía de Cabeza y Cuello en Unidad Médica de Alta Especialidad.

Adscripción UMAE Hospital de Especialidades No.1 CMNB Instituto Mexicano del Seguro Social.

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Eduardo Valtierra-Robles***

*** Especialista en Cirugía General

Médico residente de subespecialidad en Cirugía Oncológica

Adscripción UMAE Hospital de Especialidades No.1 CMNB Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introducción 

La presencia de tejido tiroideo ectópico es una entidad rara que se remite a la embriogénesis de la glándula tiroides. Se reporta una prevalencia de 1 caso por cada 100,000 – 300,000 personas, así como en 1 de cada 4,000 – 8,000 pacientes con enfermedad tiroidea, en su mayoría mujeres, sin embargo, la incidencia real es desconocida pues la mayoría permanecen asintomáticos (1). 

El tejido ectópico puede ser funcionante o no. Respecto a la localización, 90% se reportan en la base de la lengua, de entre otros sitios, <1% del total de casos suceden en mediastino (2). 

El proceso diagnóstico dependerá del contexto clínico, síntomas como dolor torácico, tos, estridor, disnea o disfagia causados por efecto de masa debido al tumor, una disfunción hormonal asociada o como hallazgo durante estudios de imagen.

Su tratamiento será individualizado según el contexto clínico, la consideración de mantener vigilancia u ofrecer manejo quirúrgico dependerá tanto de localización, síntomas, funcionalidad y decisión del paciente. 

A continuación, se realiza la revisión de un caso de tejido tiroideo ectópico en contexto de bocio multinodular asociado, con enfoque a su tratamiento quirúrgico.

Presentación de caso

Se trata de una mujer de 68 años, con antecedente de hábito tabáquico, sin otras enfermedades crónico-degenerativas conocidas, historia de bocio tiroideo de larga evolución sin atención previa, durante seguimiento por un carcinoma ductal invasor de mama derecha EC IIIA, en tomografía de simulación para radioterapia, se identifica bocio tiroideo con aparente extensión intratorácica condicionando a ensanchamiento mediastinal, no asociado a síntomas, sin alteración en pruebas de función tiroidea.

Se realiza tomografía contrastada, desplazando grandes vasos y corazón, sin evidencia de invasión hacia estructuras contiguas; se propone manejo quirúrgico, realizándose esternotomía media, tiroidectomía total, así como resección de componente mediastinal, identificando tumor multilobulado, de consistencia dura, en contacto estrecho con grandes vasos y presencia de adenopatías sospechosas mediastinales mismas que se incluyen con la pieza, se decide realizar disección de nivel central de cuello.

Durante procedimiento la paciente se mantiene estable, sin requerimiento de apoyo vasopresor ni hemoderivados, es admitida en unidad de cuidados intensivos donde es extubada sin eventualidades durante la noche y egresada a cama general durante el día siguiente, se mantiene en vigilancia con buena evolución, es dada de alta el 8vo día.

Tras evaluación patológica se reporta tiroidectomía total con bocio tiroideo, tiroides ectópica de 9 x 8.5 x 5.4 cm (Fig. 1) de tamaño y 13 ganglios resecados todo sin evidencia de malignidad (Fig. 2). Al seguimiento con hipotiroidismo postquirúrgico, no parálisis de cuerdas vocales, no hipoparatiroidismo.

Discusión 

La presencia de tejido tiroideo ectópico es una anomalía del desarrollo embrionario y migración de la tiroides, desde el primordio tiroideo en el foramen ciego de la base de la lengua, identificable a los 24 días de gestación hasta su situación final descansando sobre su cartílago homólogo alrededor de la 7° semana de gestación, con la involución asociada del conducto tirogloso (3).

Si bien la mayoría del tejido tiroideo ectópico se localiza en la base de la lengua, se ha reportado a nivel de tráquea, submandibular, región cervical lateral, mediastino, entre otras (1). 

El estudio de las causas que llevan a la disgenesia de la tiroides ha permitido identificar genes asociados con factores de transcripción como NKX2-1, PAX8, FOXE1 y HHEX que son esenciales para el desarrollo y migración adecuada de esta glándula, sus mutaciones se han encontrado involucradas en anomalías en la organogénesis tiroidea (4). Si bien las anomalías en el desarrollo tiroideo y sus causas no son comprendidas en su totalidad, estos estudios han logrado brindar mayor entendimiento.

Respecto a los bocios mediastinales pueden clasificarse como primario si este no tiene unión directa fibrosa ni de parénquima a la glándula a nivel cervical, no cirugías previas de cuello, vasculatura de origen a nivel mediastinal, una tiroides cervical normal o ausente; estos representan <1% de los bocios mediastinales.

Mientras que los secundarios se definen como un crecimiento hacia el mediastino de una glándula tiroidea localizada en cuello, con una vasculatura derivada de las arterias tiroideas (5).

La mayoría (80%) son eutiroideos (6). La incidencia de malignidad se reporta de 3-21%, misma que no difiere respecto a reportes de bocios cervicales (6,7). La cirugía representa el único tratamiento con potencial curativo a corto plazo, su indicación será con relación a síntomas de compresión, sospecha de malignidad, prevención de complicaciones por aumento progresivo de tamaño e incluso cosmética (8).

El abordaje de estudio debe incluir pruebas de función tiroidea, estudios de imagen como ultrasonido (a considerar biopsia por aspiración o cortante con aguja) y en particular, para valorar la situación intratorácica, tomografía contrastada preferentemente, misma que permitirá el planear un abordaje quirúrgico apropiado. En caso de los bocios con extensión intratorácica alrededor del 2% requieren abordaje a tórax (7). 

En el caso que nos compete, la presencia de un bocio de larga evolución con aparente extensión intratorácica asociado un efecto de masa a este nivel, por lo demás asintomática, pero con desplazamiento evidente de grandes vasos y corazón por lo que fue considerada para manejo quirúrgico siendo necesaria esternotomía media para lograr la resección completa y segura del mismo, identificándose entonces un componente mediastinal no asociado a la glándula cervical, mismo hallazgo que fue corroborado tras la revisión de la pieza quirúrgica. 

Conclusión

El bocio mediastinal representa una patología rara propia de una anomalía en la organogénesis de la glándula tiroidea, el abordaje requiere una batería de análisis sanguíneos y gabinete de imagen. El único tratamiento considerado curativo es la cirugía sin embargo debe individualizarse esta decisión, así como el modo de ser abordada. 

Anexos – Manejo quirúrgico de bocio mediastinal primario. Reporte de un caso y revisión de literatura.pdf

Bibliografía

  1. Guerra G, Cinelli M, Mesolella M, Tafuri D, Rocca A, Amato B, et al. Morphological, diagnostic and surgical features of ectopic thyroid gland : A review of literature. Int J Surg [Internet]. 2014;12:S3–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.05 .076
  2. Aal MA, Scheer F, Andresen R. Ectopic Mediastinal Thyroid Tissue With a Normally Located Thyroid Gland. 2015;12(1):2–5. 
  3. Moore KL. The Developing Human. In: 11th ed. Elsevier; 2020. p. 143–80. 
  4. Nettore IC, Cacace V, Fusco C De, Colao A, Macchia PE. The molecular causes of thyroid dysgenesis : A systematic review. 2013;654–64. 
  5. Tsilimigras DI, Patrini D, Antonopoulou A, Velissaris D, Lawrence D, Panagiotopoulos N. Retrosternal goitre : the role of the thoracic surgeon. 2017;9(3):860–3. 
  6. Lin Y, Wu H, Lee C, Hsu C, Chao T, Yu M. Surgical management of substernal goitres at a tertiary referral centre : A retrospective cohort study of 2, 104 patients. Int J Surg [Internet]. 2016;27(5):46–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.01 .032
  7. White ML, Doherty ÆGM, Gauger PG. Evidence-Based Surgical Management of Substernal Goiter. 2008;1285–300. 
  8. Chen AY, Bernet VJ, Carty SE, Davies TF, Ganly I, Iii WBI, et al. American Thyroid Association Statement on Optimal Surgical Management of Goiter. 2014;24(2):181–9.