Manejo de lesiones ureterales en procedimientos pélvicos. Revisión extensa de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 920

Autor principal (primer firmante): Rafael Ernesto Bastidas Andrade

Fecha recepción: 09/06/2024

Fecha aceptación: 21/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 920

https://doi.org/10.58842/BDKR2932

Management of Ureteral Injuries in Pelvic Procedures: Comprehensive Literature Review

Rafael Ernesto Bastidas Andrade 1, Paula Andrea Quito Varas 2, Ginger Maite González Yépez 3, Jenniffer Elizabeth Quirola Paladines 4, Antonio José Fernandez Gavilanez 5, José Vicente Verduga González 6.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
  1. Medico General – Ecuador.
  2. Médico, Universidad de Guayaquil – Ecuador
  3. Médico General – Ecuador
  4. Médico. Ministerio de Salud Pública – Puesto de Salud Pañacocha- Ecuador
  5. Médico Hospital Del niño Icaza Bustamante  – Ecuador
  6. Médico, Hospital básico Shushufindi -Ecuador

Resumen

El manejo adecuado de las lesiones ureterales durante y después de los procedimientos pélvicos es crucial para prevenir complicaciones graves y asegurar una recuperación exitosa. La prevención implica una planificación preoperatoria cuidadosa y técnicas quirúrgicas precisas, utilizando tecnologías avanzadas como la laparoscopia y la cirugía robótica. Si se detectan lesiones durante la cirugía, se pueden realizar reparaciones primarias, colocación de stents ureterales o reconstrucción ureteral.

Postoperatoriamente, para lesiones no detectadas inicialmente, el drenaje percutáneo y la colocación de un stent son esenciales para facilitar la curación y prevenir infecciones. Si estos métodos no son suficientes, se requiere intervención quirúrgica adicional.

La monitorización continua mediante pruebas de imagen y evaluaciones clínicas es vital para detectar complicaciones y asegurar la resolución completa de la lesión. Un enfoque multidisciplinario que integra prevención, diagnóstico temprano, intervenciones efectivas y seguimiento diligente mejora los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: Ginecología, Cirugía, Emergencia, Urología

Abstract

Proper management of ureteral injuries during and after pelvic procedures is crucial to prevent serious complications and ensure successful recovery. Prevention involves meticulous preoperative planning and precise surgical techniques, utilizing advanced technologies like laparoscopy and robotic surgery. If injuries are detected during surgery, primary repairs, placement of ureteral stents, or ureteral reconstruction can be performed. Postoperatively, for injuries not initially detected, percutaneous drainage and stent placement are essential to facilitate healing and prevent infections. If these methods are insufficient, additional surgical intervention is required. Continuous monitoring through imaging tests and clinical evaluations is vital to detect complications and ensure complete resolution of the injury. A multidisciplinary approach that integrates prevention, early diagnosis, effective interventions, and diligent follow-up improves clinical outcomes and patient quality of life.

KeyWords: Ginecology, Surgery, emergency, Urology.

Métodos

Se realizó revisión bibliográfica de principales bases de datos de literatura médica: PubMed, Lilacs, WeOS,Scielo, Elsevier, Google Academic y demás gacetas informativas como reporte epidemiológicos, se tomaron en cuenta meta análisis y estudios doble ciego tanto en población adulta como en población pediátrica, únicamente se tomó en cuenta literatura con altísima calidad de evidencia y fuerte sustento científico

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Introducción

Las lesiones ureterales son complicaciones significativas que pueden ocurrir durante los procedimientos pélvicos, particularmente en cirugías ginecológicas y urológicas. Estas lesiones, aunque raras, tienen el potencial de causar morbilidad significativa, incluyendo infecciones, insuficiencia renal y la necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales. Este ensayo examina las causas, la prevención, el diagnóstico y el manejo de las lesiones ureterales en procedimientos pélvicos, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario para optimizar los resultados clínicos.

Causas y factores de riesgo de lesiones ureterales en procedimientos pélvicos

Las lesiones ureterales durante procedimientos pélvicos pueden ocurrir debido a diversas causas y factores de riesgo. La identificación de estos factores es crucial para su prevención y manejo adecuado. A continuación, se presentan las principales causas y factores de riesgo respaldados por la literatura médica (1).

Causas de lesiones ureterales

Procedimientos quirúrgicos complejos

Las histerectomías, tanto abdominales como laparoscópicas, son una de las causas más comunes de lesiones ureterales debido a la proximidad del uréter al útero y a la posible manipulación extensa del tejido pélvico (2).

Las cirugías para la endometriosis profunda también presentan un riesgo elevado, ya que las adherencias y la infiltración del tejido endometrial pueden distorsionar la anatomía normal y aumentar la dificultad de la disección(2).

Variaciones anatómicas

Las variaciones anatómicas del uréter, como la duplicidad ureteral o la ubicación inusual, pueden aumentar el riesgo de lesiones inadvertidas durante la cirugía pélvica. La proximidad del uréter a estructuras que requieren manipulación quirúrgica, como el ligamento infundibulopélvico y los vasos uterinos, también incrementa la probabilidad de daño (3).

Procedimientos urológicos y colorrectales

Las cirugías urológicas, como la reparación del prolapso de órganos pélvicos, y los procedimientos colorrectales, como la resección de tumores rectales, pueden involucrar la manipulación cercana al uréter, aumentando el riesgo de lesión (3).

Factores de riesgo

Antecedentes de Cirugías Pélvicas: Pacientes con múltiples cirugías pélvicas previas tienen un mayor riesgo de lesiones ureterales debido a la presencia de adherencias y cicatrices que pueden distorsionar la anatomía y dificultar la identificación del uréter(4).

Enfermedades Inflamatorias Pélvicas: Condiciones como la enfermedad inflamatoria pélvica crónica pueden causar inflamación y fibrosis, aumentando la dificultad de la disección quirúrgica y el riesgo de daño al uréter(4).

Tumores Pélvicos: La presencia de tumores grandes o invasivos en la pelvis puede desplazar o infiltrar el uréter, lo que aumenta la complejidad del procedimiento quirúrgico y el riesgo de lesión ureteral (5).

Obesidad: La obesidad puede complicar los procedimientos quirúrgicos debido a la dificultad para visualizar y acceder a las estructuras pélvicas, aumentando así el riesgo de lesiones inadvertidas (5).

Experiencia del Cirujano: La experiencia y habilidad del cirujano son factores críticos. Cirujanos con menos experiencia en procedimientos complejos tienen un mayor riesgo de causar lesiones ureterales(5).

Prevención de lesiones ureterales en procedimientos pélvicos

La prevención de las lesiones ureterales en procedimientos pélvicos comienza con una planificación preoperatoria meticulosa y una técnica quirúrgica cuidadosa. La identificación y disección del uréter antes de realizar cualquier intervención en áreas de alto riesgo es fundamental.

Durante la cirugía, es esencial visualizar y proteger los uréteres, especialmente en procedimientos complejos como las histerectomías y la resección de endometriosis profunda. El uso de imágenes intraoperatorias, como la cistoscopia y la ureteroscopia, puede ayudar a confirmar la ubicación de los uréteres y reducir el riesgo de lesión. El entrenamiento adecuado del personal quirúrgico en la identificación de variaciones anatómicas y en el manejo de adherencias también es crucial para minimizar el riesgo de lesiones (6) (7).

El uso de tecnología avanzada durante la cirugía es otra estrategia clave para prevenir lesiones ureterales. La laparoscopia y la cirugía robótica ofrecen una visualización mejorada y un control preciso durante los procedimientos pélvicos, lo que puede reducir significativamente el riesgo de daño ureteral. Estudios han demostrado que la cirugía asistida por robot, en particular, permite una disección más precisa y una mejor identificación de estructuras anatómicas críticas, lo que contribuye a una menor incidencia de lesiones ureterales. Además, la fluorescencia con verde de indocianina (ICG) durante la cirugía laparoscópica puede ayudar a visualizar mejor el uréter y otros tejidos, proporcionando una guía adicional para evitar lesiones (1,8).

La colaboración interdisciplinaria y la formación continua son esenciales para mejorar las habilidades quirúrgicas y actualizar los conocimientos sobre las mejores prácticas para prevenir lesiones ureterales. Los cirujanos deben estar bien informados sobre las últimas técnicas y tecnologías disponibles y participar en programas de formación continua.

La implementación de protocolos estandarizados y guías clínicas basadas en la evidencia también puede ayudar a reducir la incidencia de lesiones ureterales. La revisión de casos y la discusión de complicaciones en equipos multidisciplinarios, que incluyan ginecólogos, urólogos y radiólogos, permiten identificar áreas de mejora y desarrollar estrategias efectivas de prevención. En resumen, la combinación de planificación preoperatoria detallada, uso de tecnología avanzada y formación continua del equipo quirúrgico es crucial para prevenir lesiones ureterales en procedimientos pélvicos (9,10).

Diagnóstico de lesiones ureterales en procedimientos pélvicos

El diagnóstico temprano de una lesión ureteral es crucial para prevenir complicaciones graves, como infecciones, insuficiencia renal y la necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales. La observación intraoperatoria es uno de los métodos más efectivos para detectar lesiones ureterales. Durante la cirugía, el cirujano debe estar atento a cualquier signo de daño al uréter, como sangrado anormal o la visualización directa de una laceración. El uso de técnicas como la cistoscopia intraoperatoria puede ayudar a confirmar la integridad del uréter. La observación cuidadosa y la detección inmediata de una lesión permiten una reparación rápida y reducen el riesgo de complicaciones postoperatorias (11,12).

En el periodo postoperatorio, si se sospecha una lesión ureteral, las pruebas de imagen son fundamentales para evaluar la integridad del uréter. El ultrasonido, la tomografía computarizada (TC) y la pielografía intravenosa son métodos eficaces para identificar obstrucciones, extravasación de orina y otros signos de daño ureteral. La TC con contraste puede proporcionar imágenes detalladas y ayudar a localizar la lesión. La pielografía intravenosa, aunque menos utilizada hoy en día debido a la disponibilidad de la TC, sigue siendo útil para evaluar la función renal y la anatomía ureteral en ciertos casos (13,14).

Además de las pruebas de imagen, la identificación de síntomas clínicos es esencial para el diagnóstico de lesiones ureterales. Los pacientes pueden presentar signos como dolor abdominal, fiebre y disminución de la producción de orina. Estos síntomas, aunque inespecíficos, deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una lesión ureteral, especialmente en el contexto de una cirugía pélvica reciente.

La vigilancia postoperatoria y la evaluación clínica regular son importantes para detectar cualquier anomalía temprano. Un diagnóstico precoz permite una intervención oportuna, mejorando significativamente el pronóstico del paciente y reduciendo la morbilidad asociada (15,16).

Manejo intraoperatorio de lesiones ureterales en procedimientos pélvicos

El manejo de una lesión ureteral detectada durante la cirugía requiere una intervención inmediata y adecuada para evitar complicaciones mayores. La reparación primaria es una de las primeras opciones cuando la lesión es pequeña y localizada. Este procedimiento implica la sutura directa del uréter, asegurando la continuidad y la integridad de la vía urinaria. La reparación debe realizarse con suturas finas y absorbibles para minimizar el riesgo de estenosis y asegurar una cicatrización adecuada. En muchos casos, la identificación y reparación inmediata de la lesión pueden prevenir la necesidad de intervenciones más complejas y mejorar el pronóstico postoperatorio (13).

Cuando la lesión ureteral es más significativa, la colocación de un stent ureteral puede ser necesaria. Un stent ureteral se inserta para asegurar la permeabilidad del uréter y facilitar la cicatrización del tejido dañado. Este procedimiento puede ser realizado en combinación con la reparación primaria para garantizar que el uréter permanezca abierto y funcione correctamente durante el proceso de curación.

Los stents ureterales también ayudan a prevenir la formación de fístulas y reducir el riesgo de obstrucción postoperatoria. La colocación de un stent es una técnica comúnmente utilizada y efectiva en el manejo de lesiones ureterales intraoperatorias (14).

En casos donde la lesión ureteral es extensa o compleja, pueden ser necesarios procedimientos de reconstrucción ureteral. Esto incluye técnicas avanzadas como la reimplantación ureteral o la creación de un conducto ileal (transposición ileal) para restaurar la continuidad del tracto urinario. La reimplantación ureteral consiste en anastomosar el uréter lesionado a la vejiga o al sistema colector renal, dependiendo de la ubicación de la lesión. En situaciones más severas, donde una gran parte del uréter está comprometida, puede ser necesario utilizar un segmento de intestino para crear un nuevo conducto para el paso de la orina. Estos procedimientos requieren una planificación y ejecución meticulosa por parte de un cirujano con experiencia en cirugía reconstructiva urológica(13).

Manejo postoperatorio de lesiones ureterales en procedimientos pélvicos

El manejo postoperatorio de las lesiones ureterales no detectadas durante la cirugía inicial requiere un enfoque rápido y efectivo para prevenir complicaciones graves. Una de las primeras medidas es el drenaje percutáneo, que implica la inserción de un catéter para drenar cualquier acumulación de orina (urinoma) alrededor del área lesionada. Este procedimiento alivia la presión y previene infecciones mientras se coloca un stent ureteral para asegurar la permeabilidad del uréter.

El stent facilita el paso de la orina desde el riñón a la vejiga, permitiendo que la lesión ureteral sane correctamente sin obstrucciones. El drenaje percutáneo es una técnica efectiva y menos invasiva que puede estabilizar al paciente antes de considerar intervenciones quirúrgicas adicionales(17,18).

En situaciones donde el drenaje percutáneo y la colocación de un stent no son suficientes para resolver la lesión, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. La cirugía correctiva postoperatoria puede incluir procedimientos como la reparación primaria del uréter, la reimplantación ureteral, o incluso la reconstrucción ureteral con segmentos intestinales si la lesión es extensa. La decisión de optar por una cirugía depende de la ubicación y la severidad de la lesión, así como de la respuesta del paciente a los tratamientos iniciales. La intervención quirúrgica, aunque más invasiva, es esencial en casos donde los métodos no invasivos no han logrado restablecer la función urinaria normal (19).

La monitorización continua es crucial para asegurar la resolución completa de la lesión ureteral. Esto incluye un seguimiento regular con pruebas de imagen, como ecografías renales, tomografía computarizada (TC) y pielografía intravenosa, para evaluar la cicatrización del uréter y la función renal. Además, la evaluación clínica regular es necesaria para detectar cualquier signo de complicaciones como infecciones, obstrucción urinaria o formación de fístulas. Un seguimiento diligente permite una detección temprana de problemas y una intervención rápida, mejorando significativamente el pronóstico y la calidad de vida del paciente. La monitorización a largo plazo también puede identificar la necesidad de intervenciones adicionales o ajustes en el tratamiento(13).

Conclusiones

El manejo adecuado de las lesiones ureterales durante y después de los procedimientos pélvicos es crucial para prevenir complicaciones graves y asegurar una recuperación exitosa del paciente. La prevención comienza con una planificación preoperatoria meticulosa y una técnica quirúrgica cuidadosa, donde la identificación visual del uréter y el uso de tecnologías avanzadas como la laparoscopia y la cirugía robótica son fundamentales. Cuando las lesiones son detectadas intraoperatoriamente, la reparación primaria mediante sutura, la colocación de stents ureterales, y en casos más graves, la reconstrucción ureteral, son opciones efectivas para restaurar la integridad del uréter.

Postoperatoriamente, para lesiones no detectadas durante la cirugía, el drenaje percutáneo y la colocación de un stent ureteral son intervenciones iniciales cruciales que facilitan la curación y previenen infecciones. Si estos métodos no invasivos fallan, se recurre a la intervención quirúrgica correctiva, que puede incluir técnicas avanzadas como la reimplantación ureteral o la utilización de segmentos intestinales para reconstrucción. Además, la monitorización continua mediante pruebas de imagen y evaluaciones clínicas regulares es esencial para detectar y manejar oportunamente cualquier complicación, asegurando así una resolución completa de la lesión.

En conjunto, un enfoque multidisciplinario que integra prevención, diagnóstico temprano, intervenciones efectivas y seguimiento diligente es fundamental para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados por lesiones ureterales en procedimientos pélvicos. La educación continua del equipo quirúrgico y la adopción de protocolos basados en la evidencia son esenciales para minimizar la incidencia de estas complicaciones y optimizar el manejo integral de los pacientes.

Conflictos de Interés

Los autores declaras no poseer conflictos de Interés.

Financiamiento.

Los autores declaran la utilización de recursos propios para la publicación de este trabajo sin financiamiento externo.

Bibliografía

  1. Manoucheri E, Cohen SL, Sandberg EM, Kibel AS, Einarsson J. Ureteral Injury in Laparoscopic Gynecologic Surgery. Rev Obstet Gynecol. 2012;5(2):106-11.
  2. Jacob G, Vilos G, Al Turki F, Bhangav G, Abu-Rafea B, Vilos A, et al. Ureteric Injury During Gynaecological Surgery – Lessons from 20 Cases in Canada. Facts Views Vis ObGyn. 12(1):31-42.
  3. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, Madelenat P, Fernandez H, Pierre F, et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum Reprod Oxf Engl. abril de 1998;13(4):867-72.
  4. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. agosto de 1991;146(2):278-82.
  5. Cirstoiu M, Munteanu O. Strategies of preventing ureteral iatrogenic injuries in obstetrics-gynecology. J Med Life. 15 de septiembre de 2012;5(3):277-9.
  6. Cholkeri-Singh A, Narepalem N, Miller CE. Laparoscopic ureteral injury and repair: case reviews and clinical update. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(3):356-61.
  7. Reynolds RK, Advincula AP. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience. Am J Surg. abril de 2006;191(4):555-60.
  8. Zhu W, Xiong S, Wu Y, Zhang D, Huang C, Hao H, et al. Indocyanine green fluorescence imaging for laparoscopic complex upper urinary tract reconstructions: a comparative study. Transl Androl Urol. marzo de 2021;10(3):1071-9.
  9. Gupta V, Doley RP, Subramanya Bharathy KG, Yadav TD, Joshi K, Kalra N, et al. Adult intussusception in Northern India. Int J Surg Lond Engl. 2011;9(4):297-301.
  10. Liu CH, Wang PH, Liu WM, Yuan CC. Ureteral injury after laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. agosto de 1997;4(4):503-6.
  11. Nerli R, Ghagane S, Kadeli V, Hiremath M. Ureteric injuries during laparoscopic gynecologic surgeries. J Sci Soc. 1 de enero de 2019;46:3.
  12. Liapis A, Bakas P, Giannopoulos V, Creatsas G. Ureteral injuries during gynecological surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(6):391-3; discussion 394.
  13. de’Angelis N, Schena CA, Marchegiani F, Reitano E, De Simone B, Wong GYM, et al. 2023 WSES guidelines for the prevention, detection, and management of iatrogenic urinary tract injuries (IUTIs) during emergency digestive surgery. World J Emerg Surg. 9 de septiembre de 2023;18(1):45.
  14. Burks FN, Santucci RA. Management of iatrogenic ureteral injury. Ther Adv Urol. junio de 2014;6(3):115-24.
  15. Sharp HT, Adelman MR. Prevention, Recognition, and Management of Urologic Injuries During Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. junio de 2016;127(6):1085-96.
  16. Patil SB, Guru N, Kundargi VS, Patil BS, Patil N, Ranka K. Posthysterectomy ureteric injuries: Presentation and outcome of management. Urol Ann. 2017;9(1):4-8.
  17. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int. agosto de 2004;94(3):277-89.
  18. Goel R, Nayak B, Singh P, Gamanagatti S, Yadav R. Percutaneous Management of Persistent Urine Leak After Partial Nephrectomy: Sealing the Leak Site with Glue. J Endourol Case Rep. 2020;6(4):472-5.
  19. Veerman H, de Rooij FPW, Al-Tamimi M, Ronkes BL, Mullender MG, B Bouman M, et al. Functional Outcomes and Urological Complications after Genital Gender Affirming Surgery with Urethral Lengthening in Transgender Men. J Urol. julio de 2020;204(1):104-9.