Manejo de las complicaciones después de la cirugía de uretra anterior

https://doi.org/10.58842/ALCN9332

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 8: 262.4

Autor principal (primer firmante): Bryan Alejandro Cabezas Urrutia

Fecha recepción: 16 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 21 de agosto, 2023  

Ref.: Ocronos. 2023;6(8): 262.4

Autores:

• Bryan Alejandro Cabezas Urrutia

Médico General, Adscrito del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Centro especialidades Otavalo, Investigadora Independiente del Departamento de Investigación y Docencia Matilde Hidalgo de Procel, Egresado de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Otavalo-Ecuador.

https://orcid.org/0009-0009-6656-4961

• Deysy Susana Mejía Vásquez

Médico General, Adscrito del Hospital Básico Cayambe, Egresado de la Universidad Central del Ecuador, Cayambe-Ecuador.

https://orcid.org/0009-0002-9825-5257

• Dayanna Belen Chicaiza Llerena

Médico General, Adscrito del Hospital Militar De Quito, Egresado de la Universidad De Las Américas, Quito-Ecuador.

https://orcid.org/0000-0002-3222-037X

• Cristhian Eduardo Pintado Ruiz

Médico General, Adscrito del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Hospital General Machala, Egresado de la Universidad Técnica de Machala, Machala-Ecuador.

https://orcid.org/0009-0009-4806-5456

• Washington Andrés Ortiz Mora

Médico General, Adscrito del Hospital Básico Doctor Jaime Roldós Aguilera, Egresado de la Universidad de Guayaquil, Babahoyo-Ecuador.

https://orcid.org/0000-0002-7025- 0860

• Rocio Matilde Pilco Pilco

Médico General, Adscrito del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Hospital del Día Central Quito, Egresado de la Universidad Nacional de Chimborazo, Quito-Ecuador.

https://orcid.org/0009-0002-8783-9863

Resumen

La cirugía de uretra anterior es un procedimiento quirúrgico utilizado para corregir lesiones o estenosis en la uretra, el conducto que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo. Aunque es un procedimiento relativamente seguro y eficaz, como cualquier otro procedimiento quirúrgico, puede haber complicaciones después de la cirugía.

El manejo adecuado de estas complicaciones es esencial para asegurar una recuperación exitosa del paciente. Las complicaciones pueden variar en gravedad y tipo, y pueden incluir infecciones, fístulas uretrales, estenosis recurrente o retención urinaria. Estas complicaciones pueden afectar la calidad de vida del paciente y requerir intervenciones adicionales.

En esta guía, exploraremos las diferentes complicaciones que pueden surgir después de la cirugía de uretra anterior y discutiremos las estrategias de manejo recomendadas. Comprender y abordar adecuadamente estas complicaciones es crucial para minimizar los riesgos y promover una recuperación óptima del paciente.

Palabras clave: Cirugía uretral; Estenosis uretral; Infecciones Hemorragias; Fístulas, Disfunción eréctil.

Summary

Anterior urethral surgery is a surgical procedure used to correct injuries or strictures in the urethra, the tube that carries urine from the bladder to the outside of the body. Although it is a relatively safe and effective procedure, like any other surgical procedure, complications can occur after surgery. Proper management of these complications is essential to ensure a successful patient recovery.

Complications can vary in severity and type, and may include infections, urethral fistulas, recurrent strictures or urinary retention. These complications may affect the patient’s quality of life and require additional interventions. In this guide, we will explore the different complications that can arise after anterior urethral surgery and discuss recommended management strategies. Understanding and appropriately addressing these complications is crucial to minimise risks and promote optimal patient recovery.

Keywords: Urethral surgery; Urethral stricture; Infections Haemorrhages; Fistulas, Erectile dysfunction.

Introducción

La cirugía de uretra anterior es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar la estenosis uretral, una condición en la que la uretra se estrecha y dificulta el paso de la orina [1]. Durante la cirugía, se utiliza tejido del propio paciente para reconstruir la uretra y mejorar el flujo de orina. A pesar de ser un procedimiento común, las complicaciones postoperatorias inmediatas son frecuentes y pueden ser graves [1]. Las complicaciones incluyen infecciones, hemorragias, fístulas y disfunción eréctil [2]. Es importante que los cirujanos estén preparados para manejar estas complicaciones y minimizar su impacto en la recuperación del paciente.

Estudiar las complicaciones postoperatorias inmediatas en la cirugía de uretra anterior es crucial para mejorar la calidad médica y la seguridad del paciente [3].

La identificación temprana y el tratamiento adecuado de las complicaciones pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la cirugía de uretra anterior. Además, la comprensión de las complicaciones comunes puede ayudar a los cirujanos a tomar decisiones informadas sobre el manejo de los pacientes y la prevención de complicaciones [4].

Existe una relación entre las complicaciones postoperatorias inmediatas y la recurrencia de la estenosis uretral después de la cirugía de uretra anterior [1]. Los pacientes que experimentan complicaciones tienen más probabilidad de sufrir una recurrencia de la estenosis uretral en comparación con aquellos que no las experimentan [1]. Por lo tanto, la prevención y el manejo adecuado de las complicaciones postoperatorias inmediatas pueden tener un impacto significativo en los resultados a largo plazo de la cirugía de uretra anterior.

Objetivo

Investigar un enfoque integral para el manejo de las complicaciones posteriores a la cirugía de uretra anterior, con el propósito de optimizar los resultados quirúrgicos, minimizar las secuelas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Metodología

Realizamos una búsqueda exhaustiva en bases de datos médicas y científicas, como PubMed, MEDLINE, Scopus y Google Scholar, utilizando una combinación de palabras clave y términos de búsqueda relevantes, como «urethral surgery complications», «posterior urethral surgery outcomes», «management strategies», «urethral stricture», «fistula repair», etc.

Aplicar criterios de inclusión y exclusión para seleccionar los artículos pertinentes. Incluir estudios clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos de opinión que aborden el manejo de complicaciones después de la cirugía de uretra anterior. Excluir estudios que no estén directamente relacionados con el tema o que tengan una calidad metodológica deficiente.

Se examinaron 50 artículos bibliográficos de los cuales incluimos 25 fuentes bibliográficas, con notabilidad científica que incluyen temáticas sobre el manejo de las complicaciones después de la cirugía de uretra anterior.

Tipos de cirugía de la uretra anterior

La cirugía de uretra anterior es una opción de tratamiento eficaz para las estenosis uretrales. Diferentes técnicas, como el onlay ventral y el onlay dorsal, se utilizan comúnmente para realizar la uretroplastia [1][2]. Las estenosis de la uretra bulbar se tratan más comúnmente con uretroplastia ventral onlay [1]. Esto implica cerrar el cuerpo esponjoso sobre el injerto para proporcionar un lecho bien vascularizado [1]. También existen técnicas de pene de dos y una etapa que se utilizan para tratar las estenosis del pene, como las técnicas de Asopa y Palminteri [1].

Otra técnica reciente es la técnica de onlay lateral, que se ha descrito en solo seis pacientes y tiene una tasa de éxito informada del 83% [1].

La uretroplastia anastomótica sin transección es una nueva técnica versátil para las estenosis bulbares proximales idiopáticas de segmento corto, mientras que la uretroplastia de doble cara está indicada para las estenosis casi obliterantes [2]. Además, se observa que el colgajo de piel tiene mejores resultados que el colgajo prelaminado y las técnicas de uretroplastia tienen una tasa media de éxito más alta (80-94%) que la dilatación uretral [1]. El tratamiento quirúrgico abierto también se realiza comúnmente para las estenosis de la uretra bulbar corta, como la escisión transversal y la anastomosis primaria (tEPA) y el injerto de mucosa bucal (BMG) [3].

Sin embargo, se han informado riesgos potenciales como disfunción eréctil y complicaciones del pene, lo que dificulta determinar la eficacia y seguridad de estos procedimientos [3].

¿Cuáles son las indicaciones de la cirugía de uretra anterior?

La estenosis uretral es una condición común en los hombres y es causada por una amplia variedad de etiologías [4]. El diagnóstico de estenosis de uretra anterior se basa en una trifecta que incluye examen con cuestionarios informados por el paciente, uretroscopia y uretrografía retrógrada con cistouretrografía miccional [4]. La uretroplastia es el tratamiento de primera línea para las estenosis de la uretra anterior [4]. La escisión, la espatulación de los dos extremos y una anastomosis terminoterminal superpuesta es el estándar de oro para una estenosis de la uretra bulbar de <2 cm de longitud ya sea que la luz esté completamente ocluida o no [5].

Para una estenosis de la uretra bulbar de ≥2 cm de longitud, donde la luz uretral está relativamente bien preservada y la espongiofibrosis alrededor de la luz está limitada a uno o dos milímetros circunferencialmente, una estricurotomía es el estándar de oro [5]. La uretroplastia anastomótica debe reservarse para la mayoría de las estenosis traumáticas y los casos fallidos con inflamación extensa [2]. Se sugiere la anastomosis terminoterminal primaria para la reparación de estenosis uretrales bulbares de 1-2 cm de largo [2]. Las estenosis traumáticas y la reintervención quirúrgica con exceso de tejido cicatricial en el cuerpo esponjoso son las principales indicaciones de la uretroplastia anatómica terminoterminal en las estenosis de uretra bulbar [2].

En los casos en los que la sección del tejido normal deja un gran espacio que causa cordee, el espacio se puede aumentar con injerto de mucosa bucal (BMG) [2]. La cirugía de la uretra anterior puede ser necesaria en casos de cordee debido a un mayor acortamiento de la uretra bulbar [2].

La uretroplastia anastomótica con injerto de mucosa bucal también está indicada en casos de estenosis bulbares cortas [4]. La uretroplastia anastomótica aumentada está indicada en casos de uretroplastia previa fallida [2]. Los injertos de mucosa bucal se pueden utilizar para la cirugía reconstructiva en las estenosis de la uretra anterior [6].

El uso de cirugía por etapas puede ser la opción óptima para la resolución de estenosis uretrales anteriores complejas [6]. La sección de la uretra para realizar una uretroplastia anastomótica puede causar daño vascular y neuronal en la uretra y el pene, lo que promueve la disfunción sexual posoperatoria [2]. La recurrencia después de la uretroplastia anastomótica es isquémica y obliterante [2]. Para la estenosis del meato corto, la dilatación o la meatotomía es el tratamiento de elección [4].

¿Cuáles son las complicaciones comunes asociadas con la cirugía de la uretra anterior?

La reconstrucción uretral plantea ciertas complicaciones en hombres transgénero que deben tenerse en cuenta [7]. Es importante señalar que no se ha establecido un método estandarizado para prevenir tales complicaciones [7]. Las fístulas y estenosis uretrales se encuentran entre las complicaciones más frecuentes que se desarrollan después de la faloplastia [7].

Miller et al. realizó una serie prospectiva de cirugías reconstructivas de la uretra e informó que las lesiones nerviosas leves ocurren incluso después de 2 a 3 horas de estar en la posición de litotomía [8].

Las lesiones de los nervios periféricos también fueron las complicaciones más frecuentes en el estudio [8]. Se sabe que los colgajos fasciocutáneos causan el mayor número de complicaciones, mientras que se ha informado que el uso de injertos de mucosa bucal tiene una morbilidad mínima [8]. Las complicaciones asociadas con la cirugía de la uretra anterior dependen de la etiología, ubicación, longitud y tipo de estenosis uretral, y de la técnica reconstructiva utilizada [9].

Además, el estudio de Miller et al. evaluaron las complicaciones relacionadas con la posición de las extremidades inferiores en 185 uretroplastias abiertas [8]. También se evaluaron los datos morfométricos y detalles como la duración de la cirugía, el posicionamiento de la litotomía, los tipos de reparación y los estribos, la longitud y la ubicación de la estenosis [8].

Las complicaciones comunes asociadas con la cirugía de la uretra anterior suelen ser quejas autoinformadas sobre la micción, neuralgia escrotal y/o perineal y disfunción sexual [8]. Sin embargo, la mayoría de estas complicaciones tienen secuelas mínimas a largo plazo [8]. La disfunción sexual es la complicación más frecuente que resulta de la uretroplastia [8], y los dominios de la función sexual que pueden verse afectados por la cirugía incluyen la función eréctil, la función eyaculatoria, el acortamiento del pene, la curvatura del pene y la alteración de la sensibilidad del pene [9].

La cirugía reconstructiva uretral también puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con estenosis uretral e hipospadias [9].

Manejo de las complicaciones después de la cirugía de uretra anterior

Para la estenosis de la uretra anterior y posterior refractaria a las medidas conservadoras, a menudo se utilizan terapias quirúrgicas que abandonan la salida de la uretra [10]. Esta serie elabora un armamento quirúrgico que permite salvar la uretra en pacientes con estenosis de uretra anterior o posterior con una tasa de fracaso aceptable [10]. Esto incluye reparación uretral primaria, dilatación uretral, colocación de stent uretral y otras estrategias.

Además, siempre es importante controlar las complicaciones posoperatorias, identificarlas y tratarlas de manera temprana y modificar las estrategias de tratamiento en consecuencia para lograr mejores resultados. El tratamiento de las estenosis recurrentes debe adaptarse al paciente individual y debe tener en cuenta la edad del paciente, el estadio de la estenosis y el tipo de cirugía realizada. Además, es importante tener en cuenta el estilo de vida y las preferencias del paciente al decidir la mejor opción de tratamiento.

¿Cuáles son las medidas preventivas que se pueden tomar para minimizar el riesgo de complicaciones después de la cirugía de uretra anterior?

Para reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía de uretra anterior, es necesario utilizar medidas preventivas. Se debe realizar una cistoscopia para descartar la presencia de erosión en la uretra o la vejiga debido a la exposición de la malla [11]. Las dos técnicas principales para la cirugía de la uretra anterior son los abordajes transobturador y retropúbico [12].

El abordaje transobturador produce menores tasas de perforación vesical y lesiones viscerales / vasculares, y se asocia con una menor incidencia de dolor postoperatorio en la ingle (12 %) que el abordaje retropúbico (1 %) [12]. Por el contrario, el abordaje retropúbico tiene tasas más altas de perforación vesical y lesiones viscerales/vasculares [12].

Para minimizar el riesgo de lesiones viscerales y vasculares, De Leval et al. propusieron un abordaje transobturador para la colocación de un cabestrillo suburetral [12]. Este enfoque implica una incisión mucho más pequeña, lo que reduce el riesgo de infección y minimiza la cicatrización. Además, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de estenosis recurrentes, con menos complicaciones y menor estancia hospitalaria.

¿Qué tan efectivas son las estrategias de tratamiento en el manejo de las complicaciones?

Se realizan análisis de regresión de Cox univariante y multivariable para determinar la correlación entre los predictores y el fracaso del tratamiento [13]. Aunque la tasa de fracaso inicial de estas estrategias es alta, es posible que se necesiten procedimientos adicionales para controlar las complicaciones, lo que dificulta el tratamiento de los problemas derivados de cirugías de hipospadias anteriores [14].

Por ejemplo, pueden desarrollarse complicaciones raras en las mujeres después de la implantación de la cinta, y se puede emplear la resección completa o parcial para tratar estos síntomas [15]. Sin embargo, la efectividad de estas estrategias en el manejo de las complicaciones no puede predecir la incontinencia urinaria recurrente después de la resección con cinta [15].

Los cabestrillos suburetrales se consideran el estándar de oro para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) [15], mientras que existe un consenso mínimo sobre el enfoque óptimo para el manejo de las toxicidades pélvicas [16].

Los ensayos clínicos también han evaluado las estrategias de manejo de las toxicidades pélvicas [16] y, si bien pueden curar los síntomas en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la malla es efectivo [17].

Por ejemplo, no se observaron diferencias significativas en la SUI recurrente en la eliminación completa frente a la parcial, pero la extracción completa se asoció con un porcentaje significativamente mayor de resolución del dolor (63,3 %) en comparación con la extracción parcial (26,3 %), independientemente del tipo de sling, con una mejoría o resolución general del dolor en el 78,1 % de los casos [15].

La tasa general de complicaciones también fue baja (5,7%) [15], y el uso temprano de la expansión tisular (TE) es más beneficioso para la reparación nueva, ya que la TE genera suficiente piel residual para el éxito después de una reconstrucción adicional [14].

TE también es una alternativa útil para pacientes complejos con escasez de piel donde la cobertura cutánea sería difícil después de la uretroplastia [14]. La tasa de complicaciones de la reparación primaria es del 43,8 %, mientras que las pseudocápsulas proporcionan una cobertura vascularizada para reforzar la uretra y minimizar la necesidad de un injerto de piel para la cobertura del pene [14].

Además, se pueden implementar modalidades como la cistoscopia, el uroflujo y la urodinámica para diagnosticar la causa y excluir etiologías de incontinencia potencialmente tratables, con ejercicios del suelo pélvico y biorretroalimentación posiblemente beneficiosos para la incontinencia [18]. Las decisiones finales sobre el tratamiento pueden basarse entonces en estos hallazgos, y la mejora de la continencia urinaria se produce 1 o incluso 2 años después de la cirugía [18].

Resultado de la cirugía de uretra anterior

La cirugía de la uretra anterior es el estándar de oro para el tratamiento de la estenosis y la estenosis de la uretra [19]. Se trata de dos tipos de procedimientos: la uretroplastia primaria de transección anastomótica y la uretroplastia dorsal bucal. Este estudio se centró en las estenosis bulbares desde 1998 hasta 2015 [20]. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con uretroplastia previa, diferente afectación uretral, liquen escleroso o hipospadias [20]. Los resultados se midieron mediante cistoscopia a los 4 meses y cuestionarios sobre la función urinaria, eréctil y eyaculatoria en la última evaluación [20].

La uretroplastia por escisión y los injertos tienen mayores tasas de éxito en el manejo de las estenosis que otros tratamientos [19]. La uretroplastia con intento único o inmediato de DVIU seguida de uretroplastia es más rentable que la dilatación a largo plazo o DVIU [19].

Solo hay dos instrumentos de medida de resultados validados disponibles para evaluar los resultados de la reconstrucción uretral vistos por el paciente [19]. La disfunción eréctil temporal es una complicación conocida de la uretroplastia anterior, que ocurre con mayor frecuencia después de la uretroplastia bulbar [19]. Esta disfunción generalmente se resuelve dentro de los 6 a 12 meses, mientras que la función eyaculatoria está menos estudiada [19].

¿Qué factores influyen en el resultado de la cirugía de uretra anterior?

Muchos factores influyen en el éxito de la uretroplastia anterior. El sistema U-score, que evalúa la longitud, el número, la ubicación y la etiología de la estenosis uretral, se puede utilizar para predecir la complejidad y el resultado de la cirugía [21]. Este sistema ha demostrado que una estenosis de mayor longitud puede influir en el resultado de la cirugía [22].

Además, el estudio de los factores predictivos de cirugías exitosas ha revelado que la etiología de la estenosis, el tabaquismo y los antecedentes de reparación del hipospadias también pueden influir en el resultado [22]. Además, el manejo posterior a la cirugía también puede tener un efecto sobre el resultado [21].

Se han observado niveles heterogéneos de experiencia en uretroplastia, con una tasa de éxito del 0% al 85,7% [21]. El uso de la implantación de TEOMG como última opción terapéutica se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de la estenosis [21]. Además, el llenado poco claro de los formularios de informe por parte de los urólogos puede dar lugar a que los resultados exitosos se califiquen como recurrencias, lo que sesga los datos [21]. Finalmente, la complejidad de la estenosis uretral también puede influir en el resultado [21].

Para obtener una mejor comprensión del resultado de la cirugía de uretroplastia anterior, es necesario determinar las características y los predictores de las complicaciones perioperatorias [4].

¿Cómo se puede mejorar el resultado de la cirugía de la uretra anterior?

Para mejorar el resultado de la cirugía de la uretra anterior, los resultados informados por el paciente deben incorporarse a la evaluación [23]. Esto se puede hacer mediante el uso de drenaje urinario suprapúbico, que es un método seguro y eficaz para mejorar los resultados de la cirugía de la uretra anterior [24]. Se ha informado que la uretroplastia tiene éxito en aproximadamente el 69 % de los casos, con preservación exitosa de la función sexual en la mayoría de los pacientes [24][23].

Además, la uretroplastia puede mejorar la función miccional y reducir el dolor genitourinario asociado con las estenosis uretrales [23]. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes puede experimentar disfunción eréctil de nueva aparición, acortamiento o curvatura del pene después de la uretroplastia y se les debe asesorar en consecuencia [23].

Los tratamientos que utilizan injertos libres o colgajos de piel pediculados pueden ir acompañados de una mayor morbilidad por complicaciones en el sitio donante y por el desarrollo del colgajo, y también pueden causar goteo posmiccional tardío debido a la formación de saculación [25]. Estos tratamientos son adecuados para las estenosis de la uretra anterior que son demasiado largas para extirparlas y volverlas a anastomosar [25].

Sin embargo, los resultados de los ensayos que utilizan materiales alternativos para la reconstrucción uretral han sido inconsistentes hasta la fecha [25]. Para pacientes con piel genital insuficiente, se necesita tejido alternativo para la reconstrucción uretral [25].

El resultado de la cirugía se puede mejorar considerando el material utilizado, como matrices acelulares autólogas y heterólogas, que se han estudiado en entornos experimentales y clínicos, así como materiales sintéticos, que se pueden utilizar como reemplazo de tejidos orgánicos [25].

La elección del material puede afectar tanto al resultado funcional como cosmético de la cirugía [25]. El objetivo debe ser devolver al paciente a un estado normal de micción manteniendo la calidad de vida [23]. Para ello, el cirujano debe tener en cuenta la percepción de los pacientes sobre su función urinaria y las posibles complicaciones, así como mejorar la calidad de vida relacionada con la salud mediante el restablecimiento de la función urinaria normal [23].

Conclusión y direcciones futuras

1. La cirugía de uretra anterior es un procedimiento quirúrgico común que se utiliza para tratar la estenosis uretral. Sin embargo, como cualquier procedimiento quirúrgico, puede haber complicaciones en el período postoperatorio inmediato. Las complicaciones más comunes incluyen falla mecánica de la prótesis, erosión de los cilindros e infección de la prótesis. Además, la tasa de complicaciones en la cirugía de uretra anterior varía según el tipo de procedimiento y la técnica quirúrgica utilizada. Es importante que los cirujanos estén al tanto de estas complicaciones y tomen medidas preventivas para minimizar el riesgo de complicaciones en el período postoperatorio.
2. A pesar de los avances en la cirugía de uretra anterior, todavía hay áreas que necesitan más investigación. Es necesario seguir investigando sobre las complicaciones postoperatorias inmediatas para mejorar la seguridad y la eficacia de los procedimientos quirúrgicos. Además, se necesita más investigación para determinar la duración óptima de la cateterización postoperatoria para evitar complicaciones en la cirugía endourológica del tracto urinario inferior. Los estudios comparativos también pueden ayudar a identificar qué técnicas quirúrgicas son más efectivas y seguras.
3. En el futuro, se deben realizar más estudios para explorar las áreas potenciales de investigación en la cirugía de uretra anterior. Estos estudios pueden incluir la evaluación de nuevas técnicas quirúrgicas, la identificación de factores de riesgo para complicaciones postoperatorias y la determinación de la mejor manera de prevenir y tratar estas complicaciones. Además, se necesitan más estudios para evaluar las complicaciones postoperatorias a largo plazo y su relación con la recurrencia de la estenosis uretral.

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