Lesión vascular de vena cava inferior

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 553

Autor principal (primer firmante): Baruj Ricardo Lupio García. 

Fecha recepción: 5 de abril, 2024

Fecha aceptación: 17 de abril, 2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 553

https://doi.org/10.58842/ATFW2099

Autores:

Baruj Ricardo Lupio García. 

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital General

“Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Morelos Adolfo García Sánchez 

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento de Cirugía del Hospital General Secretaría de Salud de la Ciudad de México

“Dr. Rubén Leñero”. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Carol Atzimba Zepeda Carrillo

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía del Hospital General

publica-articulo-revista-ocronos

“Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Mariana González Valiente

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital General

“Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Autónoma Metropolitana. Ciudad de México. País México.

Gema Méndez Barrón

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía del Hospital General

“Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Mario Rogelio Ortiz Ramirez

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital General

“Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Resumen

Introducción: La lesión vascular de la vena cava inferior es fatal, ya que se reporta una mortalidad de hasta el 90% de los casos.

Objetivo: Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Método: masculino de 18 años quien ingresa al servicio de urgencias con diagnóstico de herida penetrante de abdomen secundaria a proyectil de arma de fuego, se realiza laparotomía exploradora de urgencia. Se encuentra un hemoperitoneo de 1000 mililitros, descubriendo hemorragia activa en retroperitoneo, en diafragma izquierdo y en bazo. Lesión de la vena cava inferior, borde interno de forma lateral o tangencial al eje del diámetro del vaso, de 3 cm largo x 0.5 cm de ancho, en el segmento retrohepático, se logra hemostasia digito-digital llevando a cabo rafia con puntos simples separados, logrando control hemostático exitosamente y logrando la continuidad del flujo sanguíneo, su evolución es adecuada.

Discusión: la mortalidad es mucho mayor en la lesión penetrante vascular de la vena cava suprarrenal, que de la infrarrenal. El diagnóstico de certeza es muy difícil de manera preoperatoria y en la mayoría de los casos es por inestabilidad hemodinámica o por falta de los recursos para ello. El tratamiento es la reparación quirúrgica convencional en un 70% o la ligadura en un 30%; o la terapia endovascular que es ocasional si se cuenta con ello.

Conclusiones: La lesión vascular de vena cava inferior tiene una mortalidad muy elevada, su morbilidad es mucha y variada e incapacitante que a futuro culmina con la muerte del paciente, es entonces significativo el seguimiento y la continuidad del enfermo. Es caótico que aun en este tiempo, en la ciudad más grande del mundo y a pesar de la llamada globalización; aun penda la vida del paciente por la responsabilidad de la vocación y habilidad solo del Cirujano; que a pesar no contar con los recursos correctos, llega hacer la diferencia.

Palabras clave: Vena cava inferior. Lesión vascular. Laparotomía exploradora. Proyectil de arma de fuego. Inestabilidad hemodinámica

Introducción

El trauma abdominal por herida por arma de fuego en México es la segunda causa de muerte documentada en el grupo etario de los 15 a los 24 años y la primera del grupo de edad de 25 a 34 años, y disminuye al sexto lugar a la edad de 45 a 54 años, esto documentado en el año del 2023. [1] Sin embargo, se reporta una incidencia del 0.5 al 5% de las lesiones penetrantes de abdomen que cursan con lesión vascular de la vena cava. [2] Estos números son un esbozo de lo que ocurre en la realidad, que en verdad es desconocido. Se estima una mortalidad muy variable que oscila desde el 40 al 90%, a pesar de contar con la adecuada atención médica, práctica quirúrgica y traumatológica en general; ya que sigue siendo extremadamente letal a pesar de los avances en reanimación y cuidados intensivos. [3]

Las lesiones de vena cava tienen una incidencia del 40% de las lesiones vasculares abdominales y se dividen topográficamente en 5 secciones: infrarrenal, pararrenal, suprarrenal, retrohepática y suprahepática, cada una de estas difiere en su acceso, manejo y pronóstico, independientemente de su etiología, [4] que puede ser diversa como por trauma contuso, penetrante por arma blanca o por proyectil por arma de fuego, donde la mortalidad se documenta hasta del 54%, especificando la tasa según la ubicación de la lesión de la vena cava inferior, que fue la más baja para la lesión en el segmento suprahepático en un 25%, mientras que fue la más alta en el segmento retrohepático y alcanza el 80%. [5]

Objetivo

Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 18 años quien ingresa al servicio de urgencias con diagnóstico de herida penetrante de abdomen secundaria a proyectil de arma de fuego por lo que se realiza valoración por el servicio de cirugía, encontrando a la exploración física signos vitales con 170/80 mm Hg. Frecuencia cardiaca (FC): 101 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR): 32 respiraciones por minuto. Temperatura: 36°C. Sat: 95%. Consciente, intranquilo, poco cooperador, con Glasglow de 15 puntos.

Cardiopulmonar con síndrome de neumotórax izquierdo, abdomen a tensión globoso, peristalsis muy disminuidas, con dolor a la digitopresión, con datos de peritonismo, rebote franco y/o abdomen agudo, se encuentra herida de orificio de entrada por proyectil penetrante en abdomen del paciente en flanco izquierdo, sin localizar la herida del orificio de salida. Con lo único que se cuenta es con una radiografía de abdomen simple en decúbito dorsal. Ver figura 1.

Con laboratorios: leucocitosis de 22 X 10˄3/µl. Hemoglobina de 13 g/dl, Hematocrito de 39%. Plaquetas 238 X10˄3/µl. Calcio 8.2 meq/l. Sodio 139 meq/l. Potasio 3.7 meq/l. Magnesio 2.4 meq/l. Creatina-cinasa 187u/l. Creatina-cinasa-MB 55 u/l. Creatinina 1.1 mg/dl. Fosforo 3.6 mg/dl. Glucosa 120 mg/dl. BUN 12 mg/dl. Urea 26 mg/dl.

Gasometría: pH 7.32. PCO2 38 mm Hg. PO2 79 mm Hg. Lactato 1.5 mmol/l. HCO3 19.6 mmol/l. BE -6 mmol/l. Con lo anterior y a carencia de otros estudios de gabinete, así como de cursar el paciente con inestabilidad hemodinámica se somete a una laparotomía exploradora de urgencia.

En la cirugía se encuentra con un hemoperitoneo de 1000 mililitros, descubriendo hemorragia activa en retroperitoneo por hematoma expansivo, al igual, con sangrado menor en diafragma izquierdo y en bazo. Se realiza secado, donde el sangrado más profuso y contundente tenía origen en retroperitoneo, por lo que se lleva a cabo maniobra de Cattell-Braasch y posterior maniobra de Kocher, exponiendo lesión de la vena cava inferior en el borde interno de forma lateral o tangencial al eje del diámetro del vaso, con lesión de 3 cm largo x 0.5 cm de ancho, en el segmento retrohepático, se logra hemostasia digito-digital y control vascular, (no se cuenta con catéter de Fogarty, ni sutura vascular específica), por suerte el residente ayudante contaba con una sutura vascular, prolene doble armada 6-0 (la única), por lo que se lleva a cabo rafia con puntos simples separados, logrando control hemostático exitosamente, con una conformación adecuada y continuidad del flujo sanguíneo, se retira clampeo de 21 minutos proximal y distal previo uso de heparina, así como la aspiración protocolaria; además, se logra hemostasia de bazo por una lesión superficial de 2 cm. Se repara lesión de 2.5 cm sobre el diafragma izquierdo realizando rafia sin complicaciones, se completa el secado de cavidad, se colocan drenajes y sonda endopleural izquierda. Ver figuras 2, 3 y 4. Se reporta sangrado acumulado de 2,700 mililitros.

Se egresa del quirófano estable al servicio de cirugía en su posquirúrgico inmediato, su evolución es adecuada, sin secuela clínica o hemodinámica alguna. Se solicita estudio tomográfico (simple, es lo único con lo que se cuenta) a las 72 horas del evento quirúrgico. Figura 5. Sin poder detectar ninguna complicación con este estudio. Su egreso a domicilio se realiza con anticoagulación plena y control en la consulta de cirugía para su seguimiento subsecuente.

Discusión

Las lesiones vasculares de la vena cava en su mayoría son únicas, se presentan por dos mecanismos, el penetrante que se reporta en un 62% y el contundente en 53% de los casos. La media de edad es de 30 años, con mayor frecuencia en hombres con una incidencia de hasta el 75%. [6] Por lo que se confirma, en múltiples revisiones de la literatura médica, que la mortalidad es mucho mayor en la lesión penetrante vascular de la vena cava suprarrenal, que de la infrarrenal. [7]

El diagnóstico de certeza es muy difícil de manera preoperatoria y en la mayoría de los casos es por inestabilidad hemodinámica o por falta de los recursos para ello. La capacidad diagnóstica de la tomografía computarizada preoperatoria para la lesión de la vena cava inferior varía según el nivel de la lesión. La tasa de detección fue la más alta para una lesión de la vena cava infrarrenal con un 100%, seguida de la de lesiones de la vena cava suprarrenal, suprahepática y retrohepática con un 75%, 43% y 25%, respectivamente. [8] La mayoría de las lesiones se diagnostican en el transoperatorio, mismo de manera específica y las que no o quedan inadvertidas, ciertamente se denotarán posteriormente, ya que, al requerir una laparotomía o intervención quirúrgica de emergencia, se llega a evidenciar que hasta una cuarta parte o un tercio que tendrá una lesión vascular inadvertidas de las estructuras venosas que principalmente están lesionadas por incidencia son: vena cava en un 29% y las ilíacas en un 20%, los vasos arteriales ilíacos en un 16% y la aorta en un 14%. [9]

La supervivencia del paciente va a depender en última instancia del grado de la lesión de la vena cava, de la ubicación y la presencia del estado de choque por la cantidad de hemorragia, [10] donde la mayoría de las muertes ocurren a las 24 horas en un 80% de los casos, posterior a la lesión por el proyectil de arma de fuego como etiología principal, que se sospecha que es por el efecto de la alta velocidad y quemadura secundaria de los tejidos circundantes. [11]

Es importante el puntualizar que la vena cava tiene características especiales, que la hacen un verdadero reto quirúrgico, donde con sus 35 mm de diámetro, lo hace el vaso sanguíneo más grande, ya que la aorta solo mide 25 mm; además, las arterias son los únicos vasos sanguíneos que realmente son flexibles y resistentes, que, a diferencia de las venas, que no tienen prácticamente un componente muscular, se hacen mucho más sensibles a las lesiones y a los traumatismos; no hay que dejar de mencionar su abordaje como la maniobra de Mattox y/o la maniobra de Cattell-Braasch. [12]

Esto explica que el reparar una lesión vascular en este vaso es un real desafío, en un enorme peligro donde se expone exponencialmente la vida del paciente. Se debe tener un toque quirúrgico especial de salvar la vida del paciente como primera meta que logre el objetivo y con nulas complicaciones o mínimas consecuencias; aparte, es por ello por lo que todo ello lo que explica su tasa tan alta de mortalidad en la mayoría de los estudios publicados. [7, 13, 14]

La vasculatura abdominal se divide en tres zonas, cada una de las cuales requiere una estrategia operativa diferente para la exposición. Al tratar estas lesiones se siguen los principios estándar de la cirugía vascular para lograr el control proximal y distal antes de explorar cualquier hematoma. [15]

El tratamiento se ha reportado de las lesiones vasculares de vena cava inferior de manera diferente, como reparación abierta en un 70% y la técnica de ligadura en un 30%; por último, la terapia endovascular se utilizó en el 2% de los casos. [16] Sin embargo, en los hematomas retroperitoneales no evolutivos y sin hemorragia activa, se determina que hay evidencia de que las revisiones sistemáticas mostraron una tendencia creciente hacia el tratamiento no quirúrgico de las lesiones retroperitoneales. [17]

El éxito clínico en otro estudio de hematoma retroperitoneal fue más probable con el tratamiento conservador (36/38 casos) que con la embolización misma. [18] Por otra parte, una modalidad de tratamiento relativamente nueva en las lesiones vasculares de vena cava inferior es el uso de un stent cubierto para sobreponerse sobre el defecto venoso, en todos los pacientes el tratamiento fue técnicamente exitoso. La tasa de mortalidad a 30 días para toda la serie fue del solo el 2.9%. [19]

La cirugía abierta es duradera y eficaz y sigue siendo el estándar de oro para reparar la mayoría de las lesiones vasculares abdominales, pélvicas y de las extremidades inferiores. Las opciones de conductos de reconstrucción vascular actualmente se limitan a la vena autóloga, los injertos protésicos y los xenoinjertos cadavéricos criopreservados. [20] En otra investigación las lesiones penetrantes representaron el 98.2% y el segmento infrarrenal se vio afectado en el 52.7% de los pacientes.

Se realizó sutura o rafia en el 69.5% y ligadura de la cava en el 29.5% de los pacientes, sin embargo, la mortalidad declarada fue del 52.6%. [21] No obstante, la supervivencia de los pacientes que sufrieron de una lesión de la vena cava inferior debe de evitarse el tromboembolismo venoso, ya que es una complicación devastadora. La práctica actual implica el uso variable de agentes anticoagulantes y antiplaquetarios, desde el quinto día de posoperatorio se reporta la incidencia de una nueva trombosis venosa profunda distal a la lesión de la vena cava y de una nueva embolia pulmonar, con una incidencia que alcanza el 31% y el 15% respectivamente. [22]

En otro estudio, se reporta que los pacientes con lesión de las venas iliocava tuvieron tasas más altas de tromboembolismo de un 14%, con una mortalidad en 24 horas del 23% frente una mortalidad hospitalaria de 33%. Comparativamente la reparación con rafia convencional fue del 14% y de la ligadura del 17%; además, tuvieron tasas más altas de complicaciones cardíacas (10,3% vs 1,4%), lesión renal aguda (8,2% vs 1,3%), síndrome compartimental de las extremidades (4,0 vs 0,2%). [23]

Conclusiones

  • La lesión vascular de vena cava inferior ya sea por trauma contuso, arma blanca o proyectil por arma de fuego, es un verdadero reto quirúrgico en lo referente al abordaje quirúrgico, a una técnica depurada o a la misma habilidad quirúrgica; ya sea por lo morfológico del vaso, accesibilidad anatómica y/o por el estado de choque del paciente.
  • La lesión vascular de vena cava inferior tiene una mortalidad muy elevada, su morbilidad es mucha y variada e incapacitante que a futuro culmina con la muerte de los pacientes, es entonces significativo el seguimiento y la estricta continuidad del enfermo.
  • Es caótico que aun en este tiempo, en la ciudad más grande del mundo y a pesar de la llamada globalización; aun penda la vida del paciente por la responsabilidad de la vocación y habilidad solo del Cirujano; que a pesar no contar con los recursos correctos, llega hacer la diferencia.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Anexos – Lesión vascular de vena cava inferior.pdf

Referencias

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