Asociación entre la inmunosupresión y el sangrado digestivo bajo causado por el citomegalovirus: una revisión de la literatura

https://doi.org/10.58842/LUFR4729

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 9: 205.2

Autor principal (primer firmante): Estefanía Roció Ordoñez Castro

Fecha recepción: 11 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 16 de septiembre, 2023       

Ref.: Ocronos. 2023;6(9): 205.2

Estefanía Roció Ordoñez Castro

Médico General, Adscrita del Hospital Militar de Cuenca, Investigadora Independiente del Departamento de Investigación y Docencia Matilde Hidalgo de Procel, Egresada de la Universidad de Cuenca, Azogues-Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-7126-5108

Luis Eduardo Rosero Porras

Magister en Salud y Seguridad Ocupacional, Adscrito del Hospital Básico Miguel León Bermeo, Egresado de la Universidad de Las Américas, Riobamba-Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-1344-9075

Luis Miguel Cornejo Zambrano

Médico General, Adscrito del Hospital General Delfina Torres De Concha, Egresado de la Universidad Experimental Rómulo Gallegos, Santo Domingo-Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-5726-4152

Diego Fernando Oliva Molina

 Médico General, Adscrito del Hospital Especialidades Eugenio Espejo Residente de Servicio de Neurocirugía, Egresado de la Universidad Técnica de Ambato, Quito- Ecuador. https://orcid.org/0009-0002-6838-6678

Mateo Larco Herrera

Médico Cirujano, Adscrito del Hospital San Francisco de Asís, Egresado de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Latacunga-Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-0082-5962

María Paola Damián Tiuma

 Magister en Salud Ocupacional, Adscrita del Hospital IESS Riobamba, Egresada de la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Riobamba-Ecuador. https://orcid.org/0000-0001-7640-3058

Resumen

El sangrado gastrointestinal inferior es una afección médica grave que puede tener una variedad de causas subyacentes. Una posible causa es la infección por citomegalovirus (CMV), que se ha encontrado que está asociada con hemorragia gastrointestinal inferior en pacientes inmunodeprimidos.

El CMV es un virus común que puede causar una variedad de síntomas, incluido el sangrado gastrointestinal. Sin embargo, los mecanismos por los cuales el CMV causa hemorragia digestiva baja, así como los métodos más efectivos para el diagnóstico y tratamiento, no se conocen bien.

Específicamente, este artículo examinará la comprensión actual de los mecanismos por los cuales el CMV causa hemorragia gástrica inferior, los métodos para diagnosticar y tratar la hemorragia gástrica inferior relacionada con citomegalovirus y las limitaciones de la literatura existente sobre este tema. Además, este documento identificará áreas para futuras investigaciones que se necesitan para comprender mejor la asociación entre la inmunosupresión y el sangrado gastrointestinal inferior causado por CMV. Al examinar el estado actual del conocimiento sobre este tema, este documento tiene como objetivo proporcionar información que pueda informar la práctica clínica y mejorar los resultados de los pacientes.

Palabras clave: Citomegalovirus, inmunosupresión, sangrado digestivo bajo.

Summary

Lower gastrointestinal bleeding is a serious medical condition that can have a variety of underlying causes. One possible cause is cytomegalovirus (CMV) infection, which has been found to be associated with lower gastrointestinal bleeding in immunosuppressed patients.

CMV is a common virus that can cause a variety of symptoms, including gastrointestinal bleeding. However, the mechanisms by which CMV causes lower gastrointestinal bleeding, as well as the most effective methods for diagnosis and treatment, are not well understood.

Specifically, this paper will examine the current understanding of the mechanisms by which CMV causes lower gastrointestinal bleeding, the methods for diagnosing and treating CMV-related lower gastrointestinal bleeding, and the limitations of the existing literature on this topic. In addition, this paper will identify areas for future research that are needed to better understand the association between immunosuppression and CMV-caused lower gastrointestinal bleeding. By examining the current state of knowledge on this topic, this paper aims to provide information that can inform clinical practice and improve patient outcomes.

Keywords: Cytomegalovirus, immunosuppression, lower gastrointestinal bleeding.

Introducción

La hemorragia digestiva baja es un término que se refiere a la presencia de sangrado en la porción inferior del tracto gastrointestinal, que incluye el colon, el recto y el ano. En pacientes inmunodeprimidos, como aquellos que han recibido un trasplante de órganos o que tienen VIH, la hemorragia digestiva baja puede ser causada por una infección por citomegalovirus (CMV) [1]. El citomegalovirus (CMV) es un virus que puede causar inflamación y daño en los vasos sanguíneos del tracto gastrointestinal, lo que puede llevar a úlceras y hemorragias [2]. Por lo tanto, es importante entender la relación entre el CMV y el sangrado digestivo bajo en pacientes inmunodeprimidos para poder detectar y tratar adecuadamente esta complicación.

La infección por CMV es más común en pacientes inmunodeprimidos, ya que su sistema inmunológico no puede combatir la infección [1]. Además, la inmunosupresión también puede aumentar la gravedad de la infección por CMV, lo que puede llevar a complicaciones graves como el sangrado digestivo bajo [2]. Por lo tanto, es importante que los médicos estén ante la posibilidad de una infección por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos que presenten síntomas de hemorragia digestiva baja [2].

El diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección por CMV en pacientes inmunodeprimidos son cruciales para prevenir complicaciones graves como el sangrado digestivo bajo [1]. Los médicos pueden realizar pruebas de laboratorio para detectar la presencia del virus en la sangre o las heces del paciente [3]. El tratamiento puede incluir medicamentos antivirales y definiciones en la terapia inmunosupresora para ayudar al sistema inmunológico del paciente a combatir la infección [2].

En resumen, la identificación temprana y el tratamiento adecuado de la infección por citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunodeprimidos pueden prevenir complicaciones graves como el sangrado digestivo bajo y mejorar la calidad de vida del paciente [1].

Objetivo

Revisar la literatura existente sobre la asociación entre la inmunosupresión y el sangrado del tubo digestivo bajo causado por Citomegalovirus.

Metodología

Seleccionamos bases de datos pertinentes (PubMed, Google Scholar, Scopus, etc.).

Utilizamos términos de búsqueda relacionados al tema, como «Citomegalovirus», «inmunosupresión», «sangrado digestivo bajo», etc.

Selección de Estudios

Se revisaron los títulos y resúmenes de los artículos para determinar su relevancia.

Se Analizaron a fondo los artículos seleccionados y evaluar su calidad metodológica y validez.

Registramos los estudios y justificar la exclusión de aquellos que no cumplen con los criterios de inclusión.

¿Qué es el sangrado digestivo bajo?

El sangrado gastrointestinal bajo (LGIB) es un tipo de sangrado que involucra el sistema digestivo inferior [1][2], y se define como una hemorragia de origen colónico [1]. Por lo general, resulta en el ingreso hospitalario y el uso de evaluaciones diagnósticas invasivas [3], y puede variar desde una pequeña cantidad de sangre roja en un pañuelo de papel hasta una hemorragia grave potencialmente mortal [4].

La hemorragia digestiva baja puede presentarse como un evento agudo y potencialmente mortal o como una hemorragia crónica [1], y es más frecuente en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades [4].

El sangrado gastrointestinal bajo es comúnmente causado por enfermedad diverticular, ectasia vascular, colitis isquémica, inflamatoria o infecciosa, neoplasia colónica, causas anorrectales y lesiones del intestino delgado [4], y su gravedad puede variar [1]. La colonoscopia es un método exitoso para identificar el origen de la hemorragia gastrointestinal inferior en hematoquecia severa en 74 a 82 por ciento de los casos [5]. Aunque la tasa de mortalidad general es baja [1], la hemorragia digestiva baja puede asociarse con una morbilidad y mortalidad significativas [3], y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos es un factor de riesgo [4].

En conclusión, la LGIB es un enigma clínico que requiere un enfoque disciplinado y ordenado para el diagnóstico y el manejo [5].

¿Cuáles son las causas del sangrado digestivo bajo?

La hemorragia digestiva baja (LGIB) es una emergencia médica común que puede tener una amplia gama de causas [3]. Las causas más frecuentes son la diverticulosis, la angiectasia y el sangrado postpolipectomía [3]. La enfermedad diverticular es una causa probable de hemorragia digestiva baja y su probabilidad aumenta con la edad [4]. La neoplasia y los efectos de la radiación también son causas potenciales de hemorragia digestiva baja [4]. La edad es el principal factor de riesgo asociado con la hemorragia digestiva baja, y la ectasia vascular también puede ser una causa de hemorragia digestiva baja [4].

En un estudio de un solo centro de pacientes con hemorragia diverticular definitiva, la tasa de recurrencia fue considerablemente mayor, del 47% [3]. Además, la tasa de recurrencia de hemorragia diverticular al año en pacientes que no se sometieron a tratamiento quirúrgico se informó en torno al 9% en un estudio basado en la población [3].

El sangrado también puede ser causado por angiectasia, pero la terapia endoscópica de los estigmas diverticulares puede no disminuir la tasa de sangrado recurrente, particularmente porque el sangrado puede surgir de cualquier divertículo existente [3]. Los pacientes con sangrado por divertículos colónicos o angiectasia son propensos a eventos hemorrágicos recurrentes [3].

El uso de aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede aumentar el riesgo de hemorragia digestiva baja [3][4]. Los pacientes que continúan usando AINE tienen un mayor riesgo de recurrencia del sangrado diverticular, y los agentes selectivos de la COX-2 se asocian con un menor riesgo de HDA que los agentes no selectivos, pero su seguridad en la hemorragia digestiva baja es menos clara [3].

Por lo tanto, se debe evitar el uso de AINE que no sean aspirina en pacientes con antecedentes de HDG aguda, particularmente si es secundaria a una fuente diverticular [3]. La tasa de nuevas hemorragias es más alta en pacientes que reciben monoterapia o terapia antiplaquetaria dual, y los AINE aumentan el riesgo de hemorragia digestiva baja incidente y recurrente [3].

¿Cuál es la asociación entre la inmunosupresión y el sangrado GI bajo?

La probabilidad de sangrado gastrointestinal bajo recurrente es altamente variable, y el momento exacto de la recurrencia depende de la gravedad del sangrado y la eficacia percibida de la hemostasia [3]. En un estudio realizado por Velayos et al. la incidencia de hemorragia digestiva baja se observó en el 39% de 448 pacientes que presentaron hemorragia digestiva [4].

Se informa que la incidencia de hemorragia digestiva baja es de alrededor del 20% de todos los casos de hemorragia digestiva aguda [1], y a menudo se observa en pacientes menores de 30 años debido a divertículos de Meckel [6]. Además, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aumentan el riesgo de hemorragia digestiva baja tanto incidental como recurrente [7]. Esto se debe a que los AINE pueden causar ulceración gástrica y duodenal, lo que lleva a una hemorragia gastrointestinal, y el uso de dosis bajas de aspirina tiene una probabilidad relativa de 1,68 para cualquier hemorragia gastrointestinal [7].

La inmunosupresión también puede contribuir a un menor sangrado gastrointestinal, ya que esto puede conducir a un mayor riesgo de infecciones y neoplasia [8].

Además, el efecto de la radiación también puede ser una causa de sangrado gastrointestinal inferior, ya que la radiación puede causar inflamación y ulceración en el tracto intestinal, lo que provoca sangrado [9]. Por lo tanto, es importante reconocer el origen del sangrado y tomar las medidas apropiadas para su prevención y manejo [2].

Citomegalovirus y sangrado gastrointestinal bajo

¿Qué es el citomegalovirus y cómo causa sangrado gastrointestinal bajo?

El citomegalovirus (CMV) es un virus de ADN de doble cadena, parte de la familia Herpesviridae [10]. Es un virus oportunista que puede causar infecciones graves en individuos inmunocomprometidos y se considera la causa más común de enfermedades que invaden los tejidos en pacientes inmunocompetentes [11]. La infección por CMV puede afectar a múltiples órganos, pero la afectación gastrointestinal es una de las más frecuentes [11].

La infección por CMV provoca diversos síntomas, como disfagia, dolor abdominal, diarrea y hemorragia digestiva alta o baja [11]. Se ha informado que causa síntomas constitucionales asintomáticos o enfermedades que invaden los tejidos y se asocia con mortalidad en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) [10]. Los pacientes inmunodeficientes, como los pacientes con VIH con recuentos de CD4 inferiores a 50, los receptores de trasplantes de células madre y otros pacientes inmunocomprometidos son más susceptibles de desarrollar colitis por CMV [12].

El sangrado gastrointestinal bajo es un síntoma común de la colitis por citomegalovirus, que ocurre en el 35-70% de los casos, aunque la hemorragia hemodinámicamente significativa es rara [12]. Sin embargo, el texto no brinda ninguna información sobre cómo el CMV causa hemorragia digestiva baja [13][10][11]. Se realizó un estudio de 356 pacientes, incluidos 204 en el colon, para analizar las características de los pacientes, las manifestaciones clínicas, las características endoscópicas, los tratamientos, los resultados y los factores pronósticos de la enfermedad gastrointestinal por CMV [10]. Los resultados mostraron que el sitio más comúnmente afectado en la enfermedad gastrointestinal por CMV fue el colon [13] y se reveló que la coinfección de colitis por CMV y tuberculosis intestinal puede contribuir a la hemorragia masiva observada en el paciente [12].

Los factores pronósticos de mortalidad hospitalaria incluyeron la edad, el estado inmunitario, el nivel de albúmina, el recuento de plaquetas, el sangrado gastrointestinal, el tiempo hasta el diagnóstico y la terapia combinada [10]. Además, el estudio sugirió que una mayor comprensión de la infección por GI-CMV en pacientes inmunocompetentes mejorará el diagnóstico, el tratamiento y los resultados de los pacientes [11].

¿Cómo se diagnostica el citomegalovirus?

El citomegalovirus (CMV) es un virus que puede causar enfermedad GI en pacientes Como tal, la infección por CMV debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la enfermedad GI [14]. Como tal, la intervención clínica debe llevarse a cabo de manera agresiva [14].

El CMV se diagnostica mediante tinción inmunohistoquímica (IHC), que se realiza en secciones de parafina de 3 um de espesor con una mezcla de anticuerpos monoclonales de ratón [10]. A continuación, la tinción se evalúa con el BOND Polymer Refine Detection Kit y se interpreta como positiva si alguna célula epitelial o mesenquimatosa muestra tinción nuclear [10]. Si la tinción IHC es positiva y se acompaña de síntomas clínicos y cambios inflamatorios endoscópicos, entonces se realiza un diagnóstico de enfermedad gastrointestinal por CMV [10].

En un estudio de pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, el CMV se diagnosticó con más frecuencia en el grupo inmunocompetente (21,4%) que en el grupo inmunocomprometido (8,6%) [11].

Las condiciones médicas en el momento del diagnóstico de citomegalovirus parecían ser peores en el grupo inmunocompetente, con tasas significativamente más altas de insuficiencia respiratoria y uso de fármacos inotrópicos [11]. Esto indica que el diagnóstico de CMV se realizó durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tanto para pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos [11].

¿Cuáles son los tratamientos para el sangrado GI inferior causado por citomegalovirus?

La infección por citomegalovirus (CMV) aún no se conoce. otra causa de hemorragia digestiva baja [11]. El CMV es un virus que se puede encontrar en muchas personas, particularmente en aquellas con sistemas inmunitarios debilitados [11].

Este virus puede infectar el endotelio vascular, provocando un daño isquémico en la mucosa que provoca sangrado. Aquellos con condiciones subyacentes, como hipoperfusión, pueden ser más propensos al proceso isquémico y experimentar más sangrado [11]. En este caso, puede estar presente el “signo de la raya única”, que suele observarse en pacientes con colitis isquémica [11].

Sin embargo, el texto disponible no proporciona información sobre tratamientos específicos para la hemorragia digestiva baja causada por CMV [11]. Es importante notar, sin embargo, que en pacientes inmunocompetentes, La infección por citomegalovirus se puede tratar con medicamentos antivirales.

Discusión

El documento enfatiza la importancia de un enfoque sistemático para el diagnóstico y manejo de hemorragia digestiva baja, así como la necesidad de más investigación para abordar las limitaciones y lagunas existentes en la literatura. La sección de discusión del documento ofrece información valiosa sobre las implicaciones de los hallazgos y su impacto potencial en la práctica clínica. Destaca la necesidad de que los médicos consideren la inmunosupresión como un posible factor de riesgo de hemorragia digestiva baja en pacientes con infección por CMV y evalúen cuidadosamente el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y aspirina en dichos pacientes.

Además, la sección de discusión enfatiza la necesidad de más investigación para explorar los mecanismos por los cuales la infección por citomegalovirus causa hemorragia digestiva baja, así como el papel potencial de la terapia endoscópica en el manejo de eventos hemorrágicos recurrentes en pacientes con enfermedad diverticular o angiectasia. En general, la sección de discusión de este trabajo de investigación sirve como una contribución importante al avance continuo del conocimiento en el campo de la hemorragia digestiva baja y proporciona información valiosa tanto para los médicos como para los investigadores.

Conclusión

1. La infección por citomegalovirus es una causa rara pero importante de sangrado digestivo bajo en pacientes inmunodeprimidos. Los puntos clave a considerar incluyen la importancia de la detección y el tratamiento tempranos, así como la necesidad de un seguimiento estrecho de los pacientes inmunocomprometidos que tienen un mayor riesgo de desarrollar esta afección.
2. La literatura científica actual brinda información sobre la epidemiología, la patogénesis y el diagnóstico de la infección por citomegalovirus (CMV), pero se necesita más investigación para comprender completamente los mecanismos de esta afección y desarrollar opciones de tratamiento más efectivas.
3. Las implicaciones de la infección por CMV para la práctica clínica y la salud pública son significativas. Los médicos deben ser conscientes del potencial de infección por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos y deben considerar esta posibilidad en el diagnóstico diferencial del sangrado digestivo bajo.
4. Los esfuerzos de salud pública deben centrarse en aumentar la conciencia sobre la infección por CMV y sus posibles complicaciones, así como en desarrollar estrategias para prevenir y tratar esta afección en poblaciones de alto riesgo.
5. Las recomendaciones para futuras investigaciones y prácticas incluyen esfuerzos continuos para mejorar la detección temprana y el tratamiento de la infección por CMV, así como el desarrollo de estrategias de prevención más efectivas. Además, se necesita más investigación para comprender mejor los mecanismos de la infección por CMV e identificar objetivos potenciales para las intervenciones terapéuticas.
6. Los médicos y los funcionarios de salud pública deben trabajar juntos para desarrollar e implementar pautas basadas en evidencia para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la infección por CMV en pacientes inmunocomprometidos.

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