Infección de sitio quirúrgico en muñón de amputación de miembros inferiores por pie diabético, factores de riesgo: revisión de la literatura

https://doi.org/10.58842/BHRI9787

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 299.2

Autor principal (primer firmante): Pamela Vega Chanalata

Fecha recepción: 16 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 27 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 299.2

Pamela Vega Chanalata 1, Luis Alfonso Ullauri Torres 2, Bryan Alexander Freire Belaña 3, Thalia Lilibeth Velaña Yumiluiza 4, Karen Ariana Castañeda Chiluiza 5, Yosalve Deyanira Bajaña Gomez 6.

  1. Máster en Investigación en Ciencias de la Salud. Guayaquil-Ecuador
  2. Médico tratante Cirugía General. SOLCA, Guayaquil- Ecuador.
  3. Médico, especialista en control Técnico médico. CZ8, Guayaquil-Ecuador.
  4. Médico, residente Hospital clínica Guayaquil de Quevedo, Los Ríos- Ecuador
  5. Médico General, Guayaquil-Ecuador
  6. Médico, master en Gestión Hospitalaria, Guayaquil-Ecuador

Resumen

La infección de sitio quirúrgico constituye una de las complicaciones postoperatorias más frecuente en el mundo, elevando considerablemente los costos hospitalarios, dentro de estas cierto tipo de cirugía tiene elevado riesgo de infección y es la amputación de miembros inferiores especialmente en pie diabético; siendo esta la principal causa no traumática de amputación de miembros inferiores, presentamos este revisión de la literatura actualizada para comprender los factores de riesgo de dicha complicación.

Palabras Clave: Cirugía, Infección de Sitio Quirúrgico, Complicación postoperatoria

Métodos

Se realizó revisión bibliográfica de principales bases de datos de literatura médica: PubMed, Lilacs, WeOS, Elsevier.

Introducción

La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades con más alta incidencia a nivel mundial y según la OMS actualmente viven 422 millones de personas con esta enfermedad, muy por encima de los 108 millones de enfermos de 1980, representado el 8.5% de los adultos [1].

Constituye la principal causa de amputaciones no traumáticas y, según Seguel et al, estima que el 15% de los pacientes sufrirán en algún momento de su vida úlceras y de estas úlceras, hasta el 85% puede presentar amputaciones. [2]

Se las puede clasificar estas amputaciones en amputaciones mayores en las que se realiza por encima de la articulación del tobillo que corresponde al 70%, y amputaciones menores que corresponden al 30%, y son por debajo del tobillo [3].

Las estadísticas muestran que del 6 al 12% de este tipo de cirugías sufren infeccione de sitio quirúrgico, siendo una de las más altas en comparación con el resto de patologías quirúrgicas.

La base de esto es el pie diabético, en el cual se lo define como una coexistencia de infección con neuropatía e isquemia, que se produce por alteraciones en el tejido secundario a úlceras que se dan por micro traumatismos en el pie de los pacientes con diabetes. [4]

Etiopatogenia

LA prevalencia de diabetes mellitus está aumentando exponencialmente. Pacientes con vasculopatía periférica tienen riesgo aumentado de infecciones de piel y tejidos blandos por defectos y pérdida de la barrera de la piel que lleva a ulceraciones que proveen una ruta para la entrada de bacterias mientras la población de pacientes con diabetes aumenta también lo hacen la cantidad de infecciones en esta población. [5] [2]

Se conocen 3 tipos de factores

Factores predisponentes

La isquemia altera el trofismo de la piel y atrofia la musculatura, lo que conlleva a ulceras

Factores desencadenantes o precipitantes

Por traumatismo mecánico o aparición de úlcera o necrosis del tejido.

  • Extrínsecos: Pueden ser mecánicos (calzado mal ajustado), térmicos y químicos.
  • Intrínsecos: deformidades del pie

Factores agravantes

Sobreinfección de saprófitos como estafilococos, estreptococos, etc. Y en regiones profundas anaerobios, pudiendo llegar a causar artritis séptica. [6]

Hiperglicemia y polineuropatía diabética

La hiperglucemia es el centro de la fisiopatología, tiene efectos en microvasos sanguíneos y fibras nerviosas (descenso en la densidad de las fibras de predominio sensitivas, con degeneración axonal, desmielinización y remielinización) [7] A su vez genera la formación de productos avanzados de la glicación (AGE) y estrés mitocondrial.

El estrés oxidativo daña el endotelio (altera la producción de óxido nítrico y el tono vascular) y produce disfunción vascular. Alterando tanto flujo como angiogénesis.

Riesgo de infección en pacientes diabéticos

Todo paciente diabético tiene su función inmunitaria alterada lo que lo predispone a infecciones como: gangrena de Fournier, mucormicosis rinocerebral y otitis externa maligna. [8] [9]

Alteración de la inmunidad en pie diabético y vasculopatía periférica

La hiperglicemia podría producir cambios en la función leucocitaria, ya que ésta mejora cuando hay un control glicémico adecuado. Se ha descrito que, en presencia de hiperglicemia los polimorfonucleares son activados continuamente y así responden menos a un estímulo infeccioso.

Además, Los niveles elevados de citocinas proinflamatorias contribuyen a la deficiente respuesta inmune y a inflamación vascular. [10] [11]

Ver: Anexos – Infección de sitio quirúrgico en muñón de amputación de miembros inferiores por pie diabético, al final del artículo

Tomado de Alavi et al, Diabetic Foot Ulcers, 2014

Otros Factores de riesgo

De acuerdo a la etiología podría clasificarse como neuropático, isquémico o de tipo mixto El síndrome de pie diabético constituye la principal causa de amputación no traumática de miembros inferiores en países desarrollados.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) sigue siendo una causa substancial de morbilidad, prolonga la hospitalización y aumenta la mortalidad. No solamente es una seria amenaza para la salud y vida del paciente sino también supone un impacto económico substancial en la familia y sociedad.

Edad

Pacientes mayores de 75 años son más propensos a desarrollar infección del sitio quirúrgico que aquellos menores de 75 años. (5.6% vs 3.0%) [12]

Sexo

Es ligeramente superior en mujeres, sin asociación estadística significativa. [12]

Hemoglobina Glicosilada

Pacientes con HbA1c < 6.5% y aquellos con HbA1c > 6.5% no mostraron diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infección (3.8% en el grupo con HbA1c < 6.5% vs. 4.5% en el grupo con HbA1c > 6.5%. [13]

Aunque el nivel preoperatorio de HbA1c no es un factor de riesgo independiente para la infección post quirúrgica, hay escenarios y subgrupos de pacientes donde la HbA1c es útil prediciendo riesgo de complicaciones infecciosas. [13]

La hiperglicemia aumenta el porcentaje de infecciones como: infecciones de heridas quirúrgicas, infecciones de heridas profundas y abscesos de espacios quirúrgicos, infecciones del tracto urinario, y neumonía [13]

Enfermedad renal crónica y hemodiálisis

La nefropatía diabética ha sido identificada como un factor de riesgo importante para la formación de ulceras y amputaciones. Estudios retrospectivos han mostrado que la incidencia de ulceraciones en pie aumenta con el daño renal progresivo. [14]

El tratamiento dialítico se asoció con un riesgo 5 veces mayor de prevalencia de ulceración de pie y dos veces más riesgo de haber tenido amputaciones y ulceraciones anteriores, enfermedad arterial periférica y neuropatía periférica comparado con aquellos pacientes que no reciben diálisis. [14]

Basados en la clasificación IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) los pacientes sometidos a diálisis son 3 veces más propensos a ser clasificados como ulceras de pie de alto riesgo comparados con el otro grupo. [14]

La fuerte asociación entre ulcera de pie y diálisis permaneció significativa incluso después del ajuste con otros cofactores potenciales (neuropatía, artropatía periférica, etnia, duración conocida de la diabetes y uso de calzado) [14]

Nivel de amputación

Es la clave para el tratamiento del pie diabético, el 25 a 50% terminará en una amputación menor, y un 10 a 40% terminará en una amputación mayor [15]

En un estudio realizado en el Servicio de Cirugía Vascular de la Habana, Cuba encontró mayor incidencia de lesiones sépticas en amputaciones Mayores (66.5%), y de estas el 88.9% amputaciones supracondíleas, y el 18.9% amputaciones infracondíleas. [16]

Las menores únicamente se infectan en un 33% [16]

Por la infección no es infrecuente la reintervención quirúrgica que conlleva a amputaciones mayores secundario a menores fallidas (22,6%) [3]

Clasificación

Clasificaciones de estatificación de pie diabético existen muchas: Wagner, Wifi, Pedis, Texas, etc. Cada una tratando de encasillar las lesiones isquémicas y neuropatías en estadios para tener una mejor visión del tema. [17]

La históricamente conocida Clasificación de Wagner es la más usada en los niveles de atención primaria y de segundo nivel [4]

Tiene una poderosa limitante que no agrupa lesiones isquémicas, infectadas o neuropáticas. [18]

A pesar de eso es bien establecido que un Wagner 3 o mayor aumenta el riesgo de amputación. [19]

Recientemente la sociedad de Cirugía vascular ha propuesto la clasificación WIFI (Wound, Isquemia and Foot Infection) para pie diabético:

Wound

Isquemia

Foot Infection

Ver: Anexos – Infección de sitio quirúrgico en muñón de amputación de miembros inferiores por pie diabético, al final del artículo

Tomado: [20]

Microorganismos

En estudios se han encontrado múltiples cepas bacterianas polimicrobianas, el 52.76% de las cepas aisladas corresponden a bacterias gram negativas. El 64.32% corresponden a anaerobios facultativos siendo estos los más prevalentes seguidos de aerobios en un 29.14% y anaerobios en un 6.54%. [21]

Cerca de dos tercios de las infecciones son causadas por una de las siguientes seis cepas bacterianas:

  • Entercoccus faecalis
  • Staphylococcus aureus
  • Especies de Staphylococcus coagulasa negativa,
  • Pseudomona aeruginosa,
  • Proteus mirabilis
  • Escherichia coli.[21]

Anexos – Infección de sitio quirúrgico en muñón de amputación de miembros inferiores por pie diabético.pdf

Referencias

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  3. Vera Fernandes, M. T. Pereira, S. Garrido, A. Carvaalho, C. Amaral, C. Freitas, H. Neto, J. Martins, I. Goncalves, J. Muras, S. Pinto y R. Carvalho, «Diabetes & Lower Extremity Amputation – Major Amputation: An Expectable Result?,» Endocrine Reviews, pp. 5-8, 2015.
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