Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 887
Autor principal (primer firmante): Carlos Andrés Chango Rodríguez
Fecha recepción: 16/04/2024
Fecha aceptación: 28/04/2024
Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 887
https://doi.org/10.58842/FFHV7159
Autores:
Carlos Andrés Chango Rodríguez
Consultorio Médico Rodríguez y Rodríguez
Connie Daniela Kroll Chica
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Nancy Gabriela Chérrez Patarón
Investigador Independiente
Jhonatan David Arias Flores
Hospital de las Fuerzas Armadas del Ecuador
Lizeth Eliana Nuñez Núñez
orcid.org/0009-0000-2686-7671
Hospital de Hospital Gineco Obstetrio Isidro Ayora
Diana Carolina Núñez Pérez
Investigador Independiente
Resumen
El hipotiroidismo es un síndrome clínico causado por la deficiencia de la hormona tiroidea debido a la reducción en su producción, alteración en su distribución o falta de efecto de la hormona tiroidea en los tejidos. El 99% de pacientes afectados sufre de hipotiroidismo primario. La incidencia depende del país donde se encuentra. En países desarrollados observándose entre el 4-5% mientras que en países en vías de desarrollo se encuentra entre el 11%.
Alrededor del mundo se estima que un 5% de la población mundial es subdiagnosticada con hipotiroidismo. Es más común en mujeres que hombres. El hipotiroidismo presenta múltiples etiologías. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son aumento de peso, caída de cabello, intolerancia al calor, piel seca, trastornos menstruales, depresión y cambios en la voz.
Los signos y síntomas difieren con la edad, género y otros factores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y los niveles de FT3 Y FT4 conjuntamente con la TSH. El tratamiento de lección para el hipotiroidismo es la levotiroxina.
Palabras clave: hipotiroidismo; hormonas tiroideas; alteraciones tiroideas.
HYPOTHYROIDISM. CHARACTERISTICS OF AN UNDIAGNOSED PATHOLOGY
Abstract
Hypothyroidism is a clinical syndrome caused by deficiency of thyroid hormone due to reduction in its production, alterations in its distribution or lack of effect of thyroid hormone. 99% of affected patients suffer from primary hypothyroidism. The incidence depends on the country where you are located. In developed countries it is observed between 4-5% while in developing countries it is between 11%.
Around the world, it is estimated that 5% of the world’s population is underdiagnosed. It is more common in women than men. Hypothyroidism has multiple etiologies and manifestations. The most common clinical manifestations are weight gain, hair loss, heat intolerance, dry skin, menstrual disorders, depression and voice changes.
Signs and symptoms differ with age, gender, and other factors. The diagnosis is based on clinical results and FT3 and FT4 levels together with TSH. The standard treatment for hypothyroidism is levothyroxine.
Keywords: hypothyroidism; thyroid hormones; thyroid disorders.
Introducción
La glándula tiroidea es un órgano en forma de mariposa que tiene dos lóbulos conectados por el istmo y cuál se encuentra localizado en la parte antero-inferior del cuello (1). Es la glándula más grande del sistema endocrino y pesa alrededor de 15-25 gramos.
La estructura y función de la glándula tiroidea cambia en diferentes etapas de la vida. Está compuesta por un largo número células foliculares y para foliculares. (2)
La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son secretadas desde las células foliculares, mientras que las células parafoliculares secretan calcitonina.
La T4 forma alrededor del 90% de la secreción total, mientras que la T3 entre 9-10%. La T3 es cuatro veces más potente que la T4, mientras que la T4 es cuatro veces más duradera que la T3 (3). La T3 tiene menor afinidad por las proteínas plasmáticas y se combina libremente con ellas permitiendo una liberación rápida, la T4 tiene mayor afinidad por las proteínas plasmáticas y se libera lentamente. La T3 actúa de manera inmediata mientras que la T4 actúa lentamente sobre las células diana (4).
La T4 tiene una vida media de 7 días mientras que la T3 varía entre 10 y 24 horas (2). El yodo y la tiroxina son fundamentales para la formación de las hormonas tiroideas. La degradación de las hormonas tiroideas ocurre en los músculos, hígado y riñón. La tiroides se forma en la tercera semana de gestación. En el feto las hormonas tiroideas son sintetizadas bajo la influencia de la hormona estimulante de toroides (TSH), sólo hasta el rededor de la semana 11 o 12 de gestación. En el primer trimestre, el feto depende totalmente de la T4 materna (5).
La actividad de la glándula tiroidea está influenciada principalmente por la (TSH) la cuál es liberada por la hipófisis anterior. La regulación de TSH se ve determinada por un efecto positivo dado por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), misma que es modulada desde el hipotálamo, y por efectos negativos de retroalimentación de las hormonas tiroideas circulantes, estos mecanismos dan como resultados cambios en la concentración circulante de TSH, por tanto, ante niveles altos de T3 y T4 se produce retroalimentación negativa sobre la hipófisis anterior que tienen como resultado disminución en la secreción de TSH, mientras que en bajos niveles de T3 y T4 existe un aumento de la secreción de TSH.
Las hormonas tiroideas son fundamentales para varias funciones metabólicas que abarcan casi todos los órganos y sistemas. El hipotiroidismo es una enfermedad crónica que resulta de los bajos niveles de las hormonas tiroideas T3 Y T4, convirtiéndose en un desorden metabólico muy común. La levotiroxina (LT4) es el fármaco más comúnmente utilizado y recetado para tratar la enfermedad. La falta de tratamiento o subdiagnósticos generan altas tasas de morbilidad y mortalidad, transformándose en un verdadero problema de salud pública generando elevados costos para el sistema sanitario (6).
Las consecuencias de un tratamiento inadecuado o ausencia generan infertilidad, enfermedades cardiovasculares, alteraciones neurológicas y musculoesqueléticas. La deficiencia del consumo de yodo es la causa más común de trastornos tiroides, incluido el hipotiroidismo. De todos los pacientes que son tratados, se estima que hasta un tercio no recibe el tratamiento adecuado (7) (8).
La levotiroxina es la base del tratamiento para el hipotiroidismo, y es uno de los medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) necesarios para la atención sanitaria básica (9). Este presente estudio se encarga de revisar los antecedentes del hipotiroidismo, incluyendo etiología, prevalencia y síntomas, centrándose en el uso de levotiroxina y su manejo en el hipotiroidismo. En particular, repasamos avances hasta la fecha y pendientes de resolución en el tratamiento del hipotiroidismo.
Objetivo general
- Determinar las principales manifestaciones clínicas, factores de riesgo asociados a la aparición del hipotiroidismo
Objetivo especifico
- Determinar cuáles de las diferentes técnicas diagnósticas que favorecen un adecuado diagnóstico de hipotiroidismo.
- Establecer una adecuada dosis de levotiroxina que sea de beneficio para el tratamiento de hipotiroidismo y evitar efectos secundarios.
Metodología
Es un estudio descriptivo-exploratorio tipo revisión bibliográfica. El período de búsqueda bibliografía es desde 2014 al 2024 en bases de datos electrónicos como PUBMED, ELSEVIER, y Web of Science tanto en inglés y español. Las palabras clave empleadas en búsqueda MesH fueron; hipotiroidismo; hormonas tiroideas; alteraciones tiroideas. en inglés hypothyroidism; thyroid hormones; thyroid disorders.
- Criterios de inclusión: términos de búsqueda, nivel de evidencia, resúmenes y palabras clave
- Criterios de exclusión: no relaciones al tópico, fuera de límite de años, no disponibles; se clasificaron por año, tipo de estudio y nivel de evidencia. Para la elegibilidad se realiza una lectura crítica, nivel de evidencia, documentos disponibles para análisis y acorde al tema. Se obtuvo un total de 27 fuentes para su análisis y síntesis
Resultado
Prevalencia
La prevalencia del hipotiroidismo en países desarrollados bordea alrededor del 4-5%, mientras que en los de vías de desarrolla alcanza un porcentaje mayor al 11% (10). Las edades entre 46 y 54 años mostraron una alta incidencia. Es más común que se presente en el sexo femenino que el masculino en un radio de 2:1, además se evidencia con mayor prevalencia en la raza blanca que mestiza. El hipotiroidismo subclínico alcanza rangos entre el 4 y 15% a nivel mundial, se estima que existe un 3.4% de población a nivel global que no es diagnosticada con hipotiroidismo (11)
Factores de riesgo
Existen numerosos factores de riesgo los cuáles son responsables del desarrollo del hipotiroidismo entre ellos la deficiencia de yodo, sexo femenino , envejecimiento, consumo de alimentos bociógenos, diabetes, dislipidemias, vida sedentaria , constipación crónica, embarazo, fumadores, etnia, alteraciones endocrinas (12).
Factores individuales como el síndrome de Down o síndrome de Turner juegan un papel fundamental en el incremento sobre el riesgo de padecer hipotiroidismo. Pacientes asmáticos, con obesidad, diabetes e hipertensión arterial presentar conjuntamente hipotiroidismo (13).
Etiología
El hipotiroidismo es el resultado de una inadecuada producción de hormona tiroidea o una acción inapropiada de la hormona tiroidea en los tejidos. Se caracteriza por una deficiencia primaria (deficiencia de la hormona tiroidea), secundaria (deficiencia de TSH), terciaria (deficiencia en la hormona liberadora de tirotropina) y periférica (extratiroidea).
El hipotiroidismo central incluye la forma secundaria y terciaria mientras que el hipotiroidismo periférico constituye menos de 1% de casos (7).
Clasificación
Para determinar si la causa de enfermedad tiroidea es primaria o secundaria, se debe analizar los niveles de TSH junto a los de T3 y T4; en alteración de la estimulación a nivel hipotalámico-hipofisario con evidencia de TSH y T3-T4 en aumento o disminución juntas (ya sea hipotiroidismo o hipertiroidismo) implica que es de causa secundaria, o ante alteración a nivel de la glándula tiroidea con TSH inversamente proporcional a los niveles de T3-T4 indica una causa primaria.
Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo primario es la enfermedad endocrina más común. La prevalencia a nivel mundial varia del país, estado socioeconómico, raza, género entro otros factores y varía entre el 3.8 al 4,6%.
Se debe a un desorden en la glándula tiroides que causa una disminución en la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas (14). En áreas donde existe suficiente yodo, la causa más común del hipotiroidismo primario es la autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto). Altas concentraciones de anticuerpos antitiroideos conocidas como peroxidasas tiroideas conjuntamente con anticuerpos antitiroglobulina se encuentran presentes en la mayoría de pacientes con tiroiditis autoinmune (15)
La deficiencia severa de yodo, así como la leve o excesiva cantidad de yodo constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo. Fármacos como la amiodarona, litio, anticuerpos monoclonales, anticonvulsivantes (valproato) y drogas de segunda línea para el tratamiento de tuberculosis multirresistente muestran alto riesgo para la aparición de hipotiroidismo (16).
Las causas iatrogénicas incluyen el tratamiento con yodo radioactivo (Enfermedad de Graves o enfermedad nodular tóxica), hemitiroidectomía, radioterapia o cirugía de cuello. Existe la posibilidad del desarrollo de tiroiditis por casos virales (Síndrome de Quervain), postparto, tiroiditis silenciosa y la destructiva.
Hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico (HSC), conocido también como hipotiroidismo compensado o moderado, debido a que existe una elevación en los valores de TSH mientras que los valores T3 y T4 son normales. Se trata de un desorden muy común en la población en general, en especial en las personas adultas mayores. La prevalencia del HSC varía desde el 3 al 15%. Se estima que se debe a una alteración autoinmune (17).
Hipotiroidismo central
El hipotiroidismo central es un desorden raro y heterogéneo, caracterizado por un defecto en la secreción de hormona tiroides debido a la insuficiente estimulación de TSH en la glándula tiroidea. Se debe una alteración secundaria (glándula pituitaria) o terciaria (hipotálamo). Afecta a ambos sexos equitativamente.
Existen varios etiologías para su desarrollo entre ellas: los tumores pituitarios, disfunción pituitaria (síndrome de Sheehan), disfunción hipotalámica (postraumática) y resistencia a TSH u hormona liberadora de tirotropina, fármacos como la dopamina, corticoides y retinol (7).
Hallazgos clínicos
Los síntomas en el adulto incluyen: fatiga, letárgica, ganancia de peso, constipación, piel seca, alteración en la voz, entre otros factores. Explicamos de manera más detallada en la Tabla I
Tabla I . Hallazgos clínicos del hipotiroidismo.
Elaboración propia. Fuente Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Laurberg P. Hypothyroid symptoms and the likelihood of overt thyroid failure: a population-based case-control study. Eur J Endocrinol
Pruebas diagnósticas
La evaluación de TSH en sangre es la prueba bioquímica más útil para valorar la función tiroidea en la gran mayoría de pacientes y por ende determina el diagnóstico de hipotiroidismo (18). El nivel de TSH aumenta con el avance de la edad. La TSH tiene fluctuaciones circadianas, con concentraciones más elevadas hacia la noche y más baja durante la mañana. Existe variaciones de las concentraciones de TSH que fluctúan según las estaciones del año, evidenciando niveles altos en invierno y primavera.
Los valores de TSH en el hipotiroidismo primario evidencian niveles elevados de TSH y disminución de la hormona tiroxina libre. Niveles elevados de TSH con valores normales de hormonas libres son observados en pacientes con hipotiroidismo leve o subclínico. La medición de anticuerpos antiperoxidasas tiroideas no es estrictamente importante para determinar el diagnóstico de hipotiroidismo, pero si necesario para la confirmación de si su origen es autoinmune (7).
Técnicas de imagen
La ecografía suele ser la primera opción y herramienta de imagen más sostenible para el diagnóstico de lesiones intratiroideas (19). La identificación de nódulos tiroides se ha vuelto más común con el uso de la ecografía y es clave para detectar y diagnosticas nódulos tiroides, además es de mucha utilidad para la realización de biopsias.
La mayoría de las veces, los nódulos tiroideos se encuentran de forma incidental durante el examen físico, radiografía de tórax, tomografía computarizada, gammagrafía tiroidea o resonancia magnética. Este tipo de nódulos se pueden encontrar en pacientes hipotiroideos, hipertiroideos o eutiroideos.
La biopsia por aspiración con aguja fina es considerada la técnica de diagnóstico de oro tradicional predeterminar el originen maligno o benigno de nódulos tiroideos (20)
Discusión
Las hormonas tiroideas tienen diferentes roles: regulatorio del metabolismo y energía, reproductivo, crecimiento y desarrollo del sistema neuronal, por lo tanto, los síntomas son inespecíficos y se pueden presentar de manera localizada y o sistémica en todos los grupos etarios, se entiende su variabilidad dada por la expresión de las isoformas de receptores tiroideos y su amplia distribución en los tejidos corporales.
La presencia o ausencia de los síntomas individuales o acumulados no pueden hacer que se descarte completamente el diagnóstico por lo que se debe corroborar siempre con estudios sanguíneos (21).
El déficit nutricional asociado a la distribución geográfica del aporte de yodo es determinante en el riesgo de enfermedad de la tiroides, también se asocian a factores no modificables como la susceptibilidad genética, etnia, envejecimiento y otros como el tabaquismo, disruptores endocrinos y el advenimiento de nuevas terapias que incluye los inhibidores de los puntos de control inmunológico (22).
La deficiencia de yodo en la infancia es un factor de riesgo para desarrollar deficiencias cognitivas y del crecimiento, la atención sanitaria oportuna puede ayudar a corregir la deficiencia de yodo contribuyendo a hacer que los subtipos de cáncer sean menos malignos (23).La secreción de la hormona tiroidea TSH, es inhibida por la ingesta de litio y da como resultado hipertrofia de la glándula tiroides, se ha evidenciado a nivel del eje hipotálamo-hipofisario, la interferencia en el metabolismo celular de la glándula haciendo que exista una respuesta aumentada de TSH a TRH en un 50-100% de los pacientes estudiados (24).
Los pacientes post hemitiroidectomía presentaron una incidencia de hipotiroidismo del 23% a los 15 días postquirúrgicos y 46% a los 15 años y todos los que han sido sometidos a tiroidectomía parcial o total, se acompañan con sintomatología relacionada a hipocalcemia, hipoparatiroidismo y déficit de vitamina D. Se ha relacionado la ansiedad intensa, los síntomas depresivos y psicóticos, así como la edad avanzada y un IMC más alto con niveles elevados de TSH y en hipotiroidismo subclínico hay más probabilidades de desarrollar depresión (63.5%) que en pacientes que no lo tienen.
Levotiroxina
La terapia de reemplazo de hormona tiroidea con levotiroxina, la forma exógena de T4 se ha mantenido como el tratamiento gold standar para las personas que padecen hipotiroidismo primario durante más de 60 años. La tiroxina se produce naturalmente como una mezcla de levo y dextro.
La forma levo muestra mejor absorción comparada con la otra forma. En 1970 se determinó que la administración de LT3 y LT4 no era necesario, debido a que las m forma LT3 tenía una vida media muy corta. La levotiroxina muestra varias formas de presentación: tabletas, cápsulas de gel, líquido intravenoso y su presentación reciente que incluye la forma líquida la cual se adhiere de mejor manera con la ingesta de alimentos (25).
La levotiroxina se encuentra clasificada como un medicamento de índice terapéutico estrecho, lo que indica que al ser administrado de manera incorrecta (pequeñas diferencias en la dosis o concentración sanguínea) pueden causar fracasos terapéuticos y reacciones adversas.
La Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA) y la Sociedad de Endocrinología Americana recomiendan el uso constante de una dosis única de levotiroxina de marca, frente las preparaciones genéricas debido a que pueden variar en su potencia. Posterior al diagnóstico de hipotiroidismo se recomienda el uso de por vida de levotiroxina, exceptuando los casos donde el hipotiroidismo se debe a inflamación o fármacos.
La dosis de levotiroxina varía de acuerdo a la edad y las comorbilidades. En un adulto sano diagnosticado con hipotiroidismo se inicia con dosis de reemplazo de levotiroxina (1,6 mcg /kg/día) por vía oral, mientras que aquellos con enfermedad cardiovascular entre 50 y 60 años reciben una menor dosis inicial (25-50 mcg una vez al día).
En el hipotiroidismo subclínico, dosis de alrededor de 50 a 75 µg pueden ser suficientes para normalizar la TSH. Debido a la larga vida media de la levotiroxina (1 semana), la TSH debe medirse entre 4 y 6 semanas después del inicio de la terapia o cambio de dosis (26).
Conclusiones
Las principales manifestaciones clínicas del hipotiroidismo dependen de varios factores, entre ellos la edad, el género o su relación con enfermedades cardiovasculares, psiquiátricas y neurológicas, el sexo femenino presenta una forma atípica de la sintomatología en relación del sexo masculino donde se evidencia de mejor manera. Incluyen alteraciones cardiacas, digestivas, neurológicas, musculoesqueléticas convirtiendo en fundamental el examen físico complementado con la historia clínica.
La prueba bioquímica en sangre de los niveles de hormonas tiroideas es, ha sido y posiblemente será la mejor manera de poder determinar el diagnostico de hipotiroidismo y otras afecciones tiroideas, las pruebas de imagen no fueron superiores.
Es fundamental realizar un adecuado análisis ante la posible dosis de instauración de la levotiroxina analizar factores como la edad y comorbilidades que hacen que su dosificación pueda varias y ejercer poco efecto terapéutico y muy posiblemente efectos adversos no deseados.
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