Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 138
Autor principal (primer firmante): Ramón Eduardo García Cahuich
Fecha recepción: 02/11/2023
Fecha aceptación: 14/11/2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 138
https://doi.org/10.58842/LZEI8836
Ramon Eduardo Garcia Cahuich 1, Cristian Pech Miranda 1, Jocelyne Aracely Rivero Martínez 1, Felipe Rodríguez Solís 2
1 Departamento de Medicina Interna, Hospital General Regional Numero 12, Instituto Mexicano del seguro Social.
2 Departamento de Cirugía General, Hospital de Especialidades Ignacio Garcia Téllez, Instituto Mexicano del seguro Social.
Resumen
La hiponatremia es un sodio sérico menor a 135 meq/L. Se deberá clasificar según la osmolaridad en hipoosmolar, isoosmolar e hiperosmolar; según la volemia del paciente en hipovolemia, isovolemia e hipervolemia.
Caso clínico. Se presenta una paciente de 68 años, la cual acude por diarrea, nausea y vómito, con sodio sérico de 101 meq/L.
Se realiza abordaje de hiponatremia isoosmolar. Se toman electrolitos urinarios con sodio urinario de 54 con osmolaridad urinaria de 472. Cortisol sérico de 5.4 y ACTH de 8.1 pg/ml.
Se indican restricción de líquidos, con mejoría en los niveles de sodio sérico.
Conclusión. Se deberá realizar un correcto abordaje de las hiponatremias para un adecuado manejo y reducción de morbimortalidad hospitalaria.
Palabras clave. Hiponatremia, abordaje, hipotiroidismo, SIADH, insuficiencia suprarrenal
Abreviaturas. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Introducción
La hiponatremia se define como un nivel de sodio sérico menor a 135 meq/L1, 2, 3, con una prevalencia en pacientes hospitalizados hasta en un 30-35%2, con empeoramiento del pronóstico intrahospitalaria al persistir esta condición.
La hiponatremia se divide de acuerdo con la osmolaridad plasmática, siendo la normal en 270 a 290 mOsm, y clasificándose en hipoosmolar (<270mOsm), isoosmolar (270-290mOsm) e hiperosmolar (>290mOsm) 1-4.
La verdadera hiponatremia es la hipoosmolar, ya que los otros tipos dependerán de otros factores extra al balance del sodio y del agua, como triglicéridos altos o hiperglucemia.
Posteriormente, se debe clasificar de acuerdo con la volemia del paciente, en hipovolémico, isovolémico e hipervolémico, según los datos clínicos que presente el paciente. 1-3
Las causas más comunes de hiponatremia recaen en hipovolémico (diarrea, vomito, perdidas renales) e hipervolemia (estados como cirrosis, insuficiencia hepática, enfermedad renal crónica), sin embargo, dentro las menos comunes recaen en la isovolemia, con etiologías como enfermedades tiroideas, insuficiencia suprarrenal y SIADH.
Presentamos el caso clínico de un femenino la séptima década de la vida, con hiponatremia aparentemente crónica, en la cual se abordó desde un principio hasta llegar a la conclusión de SIADH por exclusión.
Caso clínico
Paciente femenino de 68 años con antecedente de hipotiroidismo diagnosticado en octubre 2022 en tratamiento con levotiroxina 100 mcg cada 24 horas por las mañanas en ayuno. Ingresos hospitalarios previos en octubre de 2022 por cuadro diarreico agudo, deshidratación y ataque al estado general.
Inicia padecimiento actual en junio de 2023 al presentar disminución en la consistencia de las evacuaciones, así como aumento en el número de deposiciones, acude a medico particular quien prescribe metronidazol, sin mejoría de los síntomas, por lo que acude a hospital público para su atención.
A su ingreso a hospitalización, continua con múltiples evacuaciones, con un sodio sérico de 101 meq/L; tras una reposición no agresiva con soluciones cristaloides, se eleva a 123 meq/L en 5 días.
Se clasifica la hiponatremia de la paciente en hiponatremia moderada crónica asintomática hipotónica euvolémica. Se obtienen perfil tiroideo, con resultados dentro de rangos normales.
Se toma electrolitos urinarios con resultados de potasio de 7.42, sodio urinario de 54 con osmolaridad urinaria de 472. Se toma cortisol sérico a las 8 horas, con un resultado de 5.4 y ACTH de 8.1 pg/ml.
Se inicia manejo con esteroides, sin mejoría en niveles de sodio. Posteriormente se inicia restricción de líquidos, con mejora en niveles de sodio, con un aumento del sodio sérico de 109 a 125 en 48 horas.
Discusión
Paciente la cual ingreso por cuadro de deshidratación, así como hiponatremia grave la cual se repuso vía intravenosa. Al clasificar la hiponatremia, se clasifica como una hipotónica euvolémica, con alta probabilidad de ser un SIADH o una insuficiencia suprarrenal de origen central, o una superposición de ambas patologías.
En un primer momento se debe clasificar de acuerdo con la volemia; la paciente no presentaba signos clínicos de hipovolemia (como ojos hundidos, mucosas secas), ni de hipervolemia (edema, insuficiencia cardiaca congestiva, reflujo hepatoyugular), por lo que clínicamente se clasifica como euvolémica.
Siguiendo con el abordaje diagnóstico 1-4, se debe tomar concentración urinaria de sodio, densidad y osmolaridad urinarias. De acuerdo con los resultados mencionados anteriormente las tres principales etiologías a descartar son el SIADH, insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo.
La primera patología descartada es el hipotiroidismo, ya que, a pesar de padecer de esta enfermedad, de acuerdo con niveles de hormonas tiroideas, estos se encontraban dentro de parámetros normales.
Se inicia prueba de supresión de líquidos, sin mejoría, por lo que se toma cortisol y niveles de ACTH, sin embargo, con niveles dentro de lo normal, iniciándose prueba terapéutica con esteroide, con mejoría en niveles séricos de sodio.
Por otro lado, el SIADH, de acuerdo con los criterios de Bartter y Schwartz, 2,4 la paciente cumple con todos los criterios para pensar en esta patología.
La paciente cuenta con hiponatremia hipotónica, euvolemia, osmolaridad urinaria aumentada en más de 400 osm, sodio urinario mayor de 30 mEq/L, ausencia de cirrosis, enfermedad renal o insuficiencia cardiaca, además de descartarse sus 2 principales diagnósticos diferenciales: hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal secundaria.
Además, la paciente respondió con la restricción líquida menor a 0.5 L/día, y no a la reposición empírica con corticoides.
Conclusión
La hiponatremia es un hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados, la cual empeora el pronóstico durante el internamiento de los pacientes. En una pequeña parte, la causa subyacente de la hiponatremia es una causa infrecuente.
La importancia de conocer el algoritmo diagnóstico de la hiponatremia es la de realizar un adecuado abordaje de causas frecuentes y no tan frecuentes.
Particularmente, es de suma importancia conocer otras causas de hiponatremia, como hipotiroidismo, SIADH o insuficiencia suprarrenal, así como su abordaje y descarte de estas causas.
La importancia radica en el empeoramiento del pronóstico con respecto a la morbimortalidad al persistir con hiponatremia, particularmente con niveles por debajo de 120 meq/L.
Anexo 1. Abordaje de hiponatremia con la paciente
Bibliografía
- Martin-Grace J, Tomkins M, O’Reilly MW, Thompson CJ, Sherlock M. Approach to the patient: Hyponatremia and the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). The Journal of Clinical Endocrinology & amp; Metabolism. 2022;107(8):2362–76. doi:10.1210/clinem/dgac245
- Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and management of hyponatremia. JAMA. 2022;328(3):280. doi:10.1001/jama.2022.11176
- Workeneh BT, Meena P, Christ-Crain M, Rondon-Berrios H. Hyponatremia demystified: Integrating Physiology to Shape Clinical Practice. Advances in Kidney Disease and Health. 2023;30(2):85–101. doi: 10.1053/j.akdh.2022.11.004
- Maesaka JK, Imbriano LJ, Grant C, Miyawaki N. New approach to hyponatremia: High prevalence of cerebral/renal salt wasting, identification of natriuretic protein that causes salt wasting. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(24):7445. doi:10.3390/jcm11247445