Índice
https://doi.org/10.58842/QZMU4036
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 8: 343.4
Autor principal (primer firmante): José Luis Ramírez Vázquez
Fecha recepción: 22 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 26 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8): 343.4
Autores:
Dr. Ramírez Vázquez José Luis. Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla
Dr. Martínez Martínez Fernando. Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla
Dr. Carlos Antonio Betanzos Planell. Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla
Dr. Oscar Emmanuel Tinoco Santillan. Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla
Dr. Iván Antonio Sanchez Cano. Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla.
Dr. Carlos Alberto López Bernal. Residente de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla.
Resumen
Se describe el caso clínico de un paciente masculino de 51 años, quien refiere como antecedente de importancia a los 19 años exploración quirúrgica secundario a accidente automovilístico donde a nivel abdominal no se reportan lesiones a órganos huecos o sólidos, posterior a ello presentando síntomas 32 años posterior a evento, dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y dificultad para respirar, de dos semanas de evolución.
Los exámenes imagenológicos realizados confirmaron que se trataba de una hernia diafragmática izquierda, con presencia de tercio proximal y medio de íleon, colon transverso, cuerpo y fondo gástrico en tórax izquierdo. Fue intervenido quirúrgicamente y egresó sin complicaciones.
Introducción
Establecer el diagnóstico clínico de lesión diafragmática traumática puede ser un desafío para el departamento de emergencias o el cirujano de trauma, ya que estas lesiones a menudo están clínicamente ocultas. Sin embargo, el diagnóstico preciso es fundamental, ya que puede provocar graves secuelas debido a la hernia y la estrangulación de los órganos intraabdominales desplazados, así como al compromiso respiratorio.
Pueden deberse a un traumatismo cerrado y penetrante y, con menos frecuencia, pueden ser iatrogénicos. (1)
El mecanismo de lesión juega un papel importante en la probabilidad de que un paciente padezca esta patología; por lo tanto, el médico que atiende a la víctima del trauma debe preguntar sobre los detalles del mecanismo de lesión para minimizar la posibilidad de presentar una hernia diafragmática potencial (2).
La estructura anatomofisiológica y la función del diafragma son responsables de la mayor incidencia del lado izquierdo. Una debilidad congénita a lo largo de la fusión embrionaria de las porciones costal y lumbar del diafragma predispone al hemidiafragma izquierdo a una mayor incidencia de lesión por traumatismo cerrado. Por el contrario, la presencia del hígado junto con sus inserciones debajo del hemidiafragma derecho explica la menor incidencia de hernia transdiafragmática después de pequeños defectos por traumatismo penetrante o cerrado (3).
En general, debido a la fuerza significativamente mayor que se requiere para causar una trauma diafragmático del lado derecho, los pacientes con lesión del hemidiafragma derecho tienen una tasa de mortalidad prehospitalaria más alta en comparación con los pacientes con lesiones diafragmáticas izquierdas por lesiones hepáticas y vasculares graves asociadas.
Presentación del caso
Masculino 51 años quien refiere como antecedente de importancia a los 19 años exploración quirúrgica secundario a accidente automovilístico donde a nivel abdominal no se reportan lesiones a órganos huecos o sólidos, posterior a ello presentando síntomas 32 años posterior a evento, con pérdida de peso de 8 kilos en 8 meses acompañado de dolor postprandial en hemitorax izquierdo zona basal, acude a medico particular quien le realiza una tomografía toracoabdominal donde se visualiza perdida de la continuidad de hemidiafragma izquierdo con asas intestinales en cavidad, se da tratamiento médico teniendo mejoría, posterior a tres meses acude a urgencias a su Hospital General de Zona por dificultad respiratoria donde lo estabilizan y lo refieren a Tercer nivel para su valoración.
Cuenta con Tomografía simple y contrastada toracoabdominal (figura 1), donde se comentan como hallazgos: Hernia diafragmática izquierda con importante desplazamiento de estructuras intraabdominales, defecto herniario izquierdo con anillo de 61 mm y saco de 150 x 160 mm, en su interior se observan asas de intestino delgado, colon, vasos, estómago y grasa mesentérica.
Figura 1: Tomografía simple y contrastada toracoabdominal, a nivel de tórax con evidencia de asas intestinales y cuerpo gástrico.
Ver: Anexos – Hernia diafragmática postraumática, reporte de caso, al final del artículo
Se realiza tratamiento quirúrgico a través de laparotomía en línea media, supra e infraumbilical, y región subcostal izquierda, disección por planos, se identifica defecto herniario diafragmático, se realiza adherenciolisis con reducción de asas de delgado hacia cavidad abdominal, posteriormente se realiza decolamiento coloepiploico, reducción de colon transverso y liberación de saco herniario en región mediastinal y adherenciolisis, se ligan y cortan vasos cortos elongados.
Se reduce cuerpo y fondo gástrico el cual desplazaba 2/3 de pulmón izquierdo (Figura 2), con ello se logra la visualización de defecto diafragmático izquierdo de 12 x 6 cm. Se procede a realizar rafia de diafragma izquierdo con poliéster del número 2, con puntos continuos y Prolene de numero 2 con puntos en X, se coloca malla dual de PTFE y se fija a diafragma con puntos simples de Prolene 2-0. (Figura 3). Posterior se procede a colocar sonda endopleural izquierda por el servicio de Cardiotórax, a nivel de 7 espacio intercostal, se introduce sonda de numero 36 fr.
Figura 2: defecto herniario diafragmático, con contenido de asas de intestino delgado, colon transverso, epiplón, cuerpo y fondo gástrico.
Ver: Anexos – Hernia diafragmática postraumática, reporte de caso, al final del artículo
Se termina acto quirúrgico con paciente extubado, con sello pleural funcional el cual tras 4 días y con radiografía de tórax de control con adecuada expansión se retira sello. Tras una semana de hospitalización, se decide su egreso para continuar su evolución por consulta externa de cirugía general. Tomografía de control tras 3 meses de intervención quirúrgica sin evidencia de recidiva, paciente asintomático, se decide su seguimiento de manera anual por 5 años.
Figura 3: Rafia de defecto herniario con colocación de prótesis.
Ver: Anexos – Hernia diafragmática postraumática, reporte de caso, al final del artículo
Discusión
El diagnóstico constituye un reto para los médicos, principalmente en los pacientes politraumatizados y con lesiones asociadas, en quienes éstas llaman más la atención por ser más evidentes o poner en riesgo la vida del paciente, con alto porcentaje no diagnosticado de lesiones diafragmáticas. Lo mismo podemos decir en cuanto el tipo de traumatismo como causa principal en la patogenia de la hernia diafragmática traumática; la mayoría de los reportes en el continente americano coincide en que el trauma penetrante representa el mayor porcentaje (1,2).
Aproximadamente entre el 88% y el 95% de las lesiones diafragmáticas que resultan en hernia diafragmática se producen al lado izquierdo del diafragma; este hecho se ha explicado por el efecto protector del hígado al lado derecho del diafragma, que protegería este músculo y evitaría que sufriera lesiones (3).
En esta patología es primordial establecer el diagnóstico oportunamente en todo paciente con trauma de tórax y abdomen, ya que en los casos agudos entre 12 y 66% de las lesiones diafragmáticas son omitidas o no diagnosticadas oportunamente, evolucionando hacia la forma crónica (4).
Por medio de la radiografía de tórax se llega al diagnóstico fácilmente, pero es menos sensible en la etapa aguda que en la crónica, debido a que el diafragma puede encontrarse normal o haber enmascaramiento por lesiones torácicas como hemotórax, neumotórax o contusión pulmonar (4).
La sensibilidad diagnóstica de la radiografía de tórax para las lesiones diafragmáticas del lado izquierdo es de un 46%, y disminuye a un 17% cuando la lesión es del lado derecho 2,8,11-13. Consecuentemente, el hecho de que durante la atención inicial de este paciente cuando sufrió el trauma penetrante torácico no se hubiese diagnosticado una hernia diafragmática se encuentra dentro de lo habitualmente descrito. El uso de la tomografía computarizada con reconstrucción axial, sagital y coronal aumenta la eficacia del diagnóstico inicial con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 90% al 100% (4, 5).
Dentro de la evolución de las hernias, éstas pueden ser agudas o crónicas; los diagnósticos de hernia diafragmática traumática omitidos en la fase aguda evolucionan a fase crónica con una sintomatología inespecífica o ausente, pero con incremento significativo en la mortalidad (5).
El periodo de tiempo de presentación tardía de la hernia diafragmática tiene una amplia dispersión, y varía entre 9 días y 50 años después del evento traumático. Los síntomas durante el periodo de intervalo entre la lesión y la presentación con una complicación son inespecíficos y en muchos casos los pacientes son asintomáticos, lo que contribuye al diagnóstico tardío. La incarceración o la estrangulación de los órganos herniados constituyen el cuadro clínico de presentación en la mayoría de estos casos. El estómago, por sus relaciones anatómicas, constituye el órgano que con mayor frecuencia se hernia hacia el hemitórax izquierdo, hecho del cual este caso es demostrativo (6).
La reparación primaria de la hernia diafragmática complicada es el tratamiento de elección, y en pacientes operados por urgencia tiene una mortalidad que puede llegar hasta el 80%. La vía de abordaje debe ser adecuada a cada caso en particular; en el presente caso se consideró que la vía abdominal era la adecuada, y resultó de esta manera durante la cirugía, sin que se requiriese una toracotomía para resolver la hernia.
La reparación primaria de la hernia diafragmática debe llevarse a cabo siempre y cuando las condiciones locales y sistémicas lo permitan, tal como fue posible en este paciente (6, 7). Sin embargo, se recomienda la reparación electiva de todas las hernias diafragmáticas traumáticas conocidas con un riesgo quirúrgico aceptable para evitar complicaciones severas y potencialmente mortales, como las presentadas en este caso.
Los principios del tratamiento quirúrgico son los habituales: reducción de la hernia, drenaje pleural y reparación del defecto diafragmático. Cuando la cirugía es abierta, la mejor vía de abordaje es a través de una laparotomía mediana supraumbilical, porque permite evaluar y resolver las lesiones abdominales asociadas (lo que es muy difícil a través de una toracotomía).
En algunos casos es necesario extender la incisión hacia el tórax, cuando el abordaje abdominal no permite la disección segura de los órganos herniados. Sin embargo, la vía de abordaje está fuertemente influenciada por la especialidad o la unidad de trauma donde se maneja al paciente (7).
La técnica quirúrgica cumple los mismos principios de la cirugía abierta (reducción del contenido, resección del saco herniario), pero si esto no es posible se corta este, dejando una parte dentro del tórax y con reparación del defecto. La lesión diafragmática debe cerrarse con puntos separados de sutura no absorbible. La sutura primaria de las hernias diafragmáticas está indicada en defectos pequeños sin una gran pérdida de tejido diafragmático (8).
Cuando los defectos tienen un tamaño mayor de 20 cm 2 se recomienda el uso de prótesis para reforzar la sutura del defecto. Las prótesis utilizadas inicialmente fueron de polipropileno; sin embargo, actualmente no se recomienda el uso de estas mallas debido al riesgo que tienen de producir adherencias a las vísceras y eventualmente la formación de fístulas. El desarrollo de las prótesis compuestas que combinan el polipropileno con otros materiales lentamente absorbibles permite la peritonización de la malla potencialmente, y evitan las adherencias intestinales y la posible formación de fístulas. En la actualidad se han utilizado prótesis biológicas con el mismo fin y con buenos resultados (9).
Conclusión
Las hernias diafragmáticas en la etapa crónica se presentan con poca frecuencia y son diagnosticadas cuando presentan manifestaciones clínicas importantes, por lo que presentan un verdadero reto. Ya que el cuadro es muy ambiguo, con síntomas gastrointestinales como respiratorios como en el caso del paciente. El manejo de elección continúa siendo el abordaje quirúrgico ya sea de manera abierta o laparoscópico, al igual que la colocación de prótesis o no.
La combinación de un diagnóstico oportuno, manejo quirúrgico adecuado de la lesión específica, buen manejo de las lesiones asociadas y complicaciones, además del control posoperatorio agresivo, tendrá impacto positivo en la evolución de esta patología, con baja tasa de morbilidad y mortalidad.
Anexos – Hernia diafragmática postraumática, reporte de caso.pdf
Referencias bibliografía
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