Índice
https://doi.org/10.58842/FTPG7850
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 8: 343.3
Autor principal (primer firmante): José Luis Ramírez Vázquez
Fecha recepción: 22 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 26 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8): 343.3
Autores:
Dr. José Luis Ramírez Vázquez
Dr. Fernando Martínez Martínez
Dr. Carlos Antonio Betanzos Planell
Dr. Oscar Emmanuel Tinoco Santillan
Dr. Iván Antonio Sánchez Cano.
Dr. Carlos Alberto López Bernal
Residentes de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla
Resumen
Cuando se encuentra una hernia inguinal que contiene el apéndice dentro del saco herniario podemos hablar de una hernia de Amyand. Su presentación puede varias dependiendo del grado de afección apendicular. Se presenta el caso de un masculino de 41 años de edad con 12 meses de evolución, presencia de defecto herniario en región inguinal derecha, con estudios de imagen sin anormalidad, se realiza plastia inguinal con hallazgo de apéndice cecal no complicada durante la intervención.
Se realiza apendicetomía manejando el muñón a base de técnica Pouchet y plastia inguinal con técnica Lichtenstein.
Esta patología es poco frecuente, su diagnóstico sigue siendo un reto y la resolución depende de la complicación relacionada con la afección o no apendicular, siendo la apendicetomía el tratamiento de elección, coincidiendo en la apendicetomía y la plastia inguinal. Se debe de tener en cuenta el descartar algún contenido inusual dentro del saco herniario y mejorar la morbilidad con respecto a la evolución del paciente.
Introducción
Cuando se habla de una hernia inguinal se refiere a una protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través del canal inguinal. El saco de la hernia inguinal contiene cualquier órgano abdominal, incluido el intestino delgado o grueso. En el caso de la hernia de Amyand es una forma muy rara e infrecuente de hernia inguinal. La incidencia de tener un apéndice anormal dentro del saco herniario varía de 0.5% a 1%. (1)
La hernia de Amyand se define como una hernia inguinal que contiene el apéndice dentro del saco herniario. En 1735 C. Amyand describió el primer caso de hernia inguinal encarcelada, que contenía un apéndice perforado, en un niño de 11 años. El paciente se sometió a ligadura simultánea del saco herniario y apendicectomía. Históricamente, fue la primera apendicectomía realizada. (2)
La hernia de Amyand ocurre en el 1% (0,19–1,7%) de todos los casos de hernia inguinal. En el 0,13% de todos los casos, el apéndice está inflamado. Cabe señalar que la perforación apendicular conduce a un aumento espectacular de la tasa de mortalidad (15-30%), debido a la sepsis abdominal grave. (3)
En la mayoría de los casos, la hernia de Amyand se diagnostica intraoperatoriamente. En determinados casos, la realización de estudios de imagen como la ecografía o la tomografía computarizada podría aportar información de gran utilidad para el diagnóstico preoperatorio.
Presentación del caso
Masculino 41 años de edad que acude a valoración por presencia de defecto herniario en región inguinal derecha de 12 meses de evolución, el cual había presentado dolor intermitente de tipo urente a la realización de esfuerzos, sin algún signo o síntoma agregado.
A la exploración física defecto herniario en región inguinal derecha, aumento de volumen con maniobra de Valsalva, doloroso a la manipulación 4/10 en escala ENA, sin cambios de coloración o irradiación, presentando reducción espontánea en reposo; niega nausea, vómito, alteración del hábito intestinal o fiebre.
Figura 1. Ultrasonido de región inguinal derecho. Imagen izquierda sin realización de esfuerzos, imagen derecha con maniobra de Valsalva
Ver: Anexos – Hernia de Amyand, reporte de caso, al final del artículo
El ultrasonido como método de abordaje con reporte de superficie cutánea normal, grupo muscular de región con patrón sonográfico normal, fascias de distribución normal, y patrón sonográfico habitual; con la maniobra de Valsalva se observa formación de saco herniario de aproximadamente 19 mm el cual es reductible y sin datos de complicación, concluyendo herniario inguinal derecha, reductible no complicada al momento del estudio (figura 1).
Tras completar protocolo quirúrgico se realiza intervención quirúrgica somete, a base de plastia inguinal abierta. Se realiza abordaje tipo Bassini derecha, disección por planos, hasta identificar aponeurosis de oblicuo externo, se incide hasta apertura de anillo inguinal. Se realiza aislamiento de cordón espermático y se refiere. Se abre saco herniario u se exterioriza apéndice cecal. (figura 2). Realizándose apendicetomía tipo Pouchet.
Tras verificar hemostasia se realiza plastia inguinal con técnica de Lichtenstein, colocación de malla de polipropileno y fijación con sutura de ácido poliglicólico de 2/0, no se deja colocación de drenajes y se inicia la tolerancia de la vía oral al ingresar a piso, al no contar con datos de complicación. Paciente presenta adecuada evolución clínica y es egresado al siguiente día del post operatorio. Acude en 1 mes a consulta externa con reporte de histopatológico que menciona apéndice cecal sin evidencia de proceso inflamatorio (figura 3) con lo que podemos clasificar a la hernia como Tipo 1 dentro de la clasificación de Losanoff y Basson (tabla 1). Se egresa del servicio para continuo control en su unidad familiar.
Figura 2. Cordón espermático (lado izquierdo) y apéndice cecal (lado derecho)
Figura 3. Corte histológico de apéndice cecal sin evidencia de proceso inflamatorio.
Ver: Anexos – Hernia de Amyand, reporte de caso, al final del artículo
Discusión
La decisión de conservar o extirpar el apéndice depende de la edad, la resistencia y los riesgos de expansión de la apendicitis aguda de la persona. Los jóvenes tienen una probabilidad mucho mayor de padecer apendicitis aguda en contraste con esta edad media o los hombres y mujeres mayores. Las hernias de Amyand del lado derecho ocurren con más frecuencia que las del lado izquierdo debido a la ubicación anatómica del apéndice a la derecha. Las hernias de Amyand del lado izquierdo son muy raras. (1-2)
Los mecanismos subyacentes que causan la apendicitis aguda dentro de una hernia de Amyand incluyen la disminución del riego sanguíneo del apéndice debido a las adherencias que pueden causar la no deductibilidad de la hernia y la compresión en el anillo externo que se origina por el aumento de la presión intraabdominal. Estos factores conducen a la inflamación recurrente y al crecimiento excesivo de bacterias. Las manipulaciones intraoperatorias que por sí solas pueden desencadenar un proceso inflamatorio. (3)
En los casos de hernia electiva, la protrusión del apéndice dentro del saco herniario suele ser un hallazgo incidental y los síntomas son los de una hernia inguinal reducible o irreductible (77% y 20%, respectivamente, en el análisis agrupado) La reducción del saco herniario, sin herniotomía, puede pasar completamente por alto el diagnóstico. Por el contrario, los casos de emergencia presentan una variedad de síntomas y signos (dolor en el cuadrante inferior derecho, bulto en la ingle sensible e irreductible, eritema y edema cutáneos, dolor escrotal). (4)
El diagnóstico diferencial es amplio y debe incluir hernia irreductible, encarcelada o estrangulada, apendicitis aguda, emergencias urológicas (por ejemplo, torsión testicular, orquiepididimitis, hidrocele agudo) y complicaciones cutáneas (por ejemplo, absceso inguinal, linfadenopatía). Por lo general, el signo de McBurney es negativo, ya que el apéndice inflamado se encuentra en una posición más baja de lo habitual. (5)
El diagnóstico preoperatorio definitivo plantea un desafío debido a los signos y síntomas clínicos indistintos. Aunque el uso temprano de imágenes analíticas puede confundir una identificación preoperatoria instantánea. El uso inicial de la ecografía con una especificidad del (75%), posiblemente seguido de la TC con una especificidad del 90% donde se presenta: una estructura tubular con terminación ciega dentro del saco herniario, que surge de la base del ciego, engrosamiento de la pared, hiperemia y tiras de grasa periapendicular. Representa una progresión sensible y rentable para la evaluación del paciente con una historia clínica sugestiva de una hernia, permite la posibilidad de diferenciar los órganos intraabdominales afiliados. (6)
La decisión debe basarse en el sentido común, teniendo en cuenta la edad del paciente, la esperanza de vida, el riesgo de por vida de desarrollar apendicitis aguda y el tamaño y la anatomía general del apéndice. Se puede realizar una guía con la Clasificación de Losanoff y Basson (tabla 1). El manejo principal es la cirugía abierta, pero en los últimos años el abordaje laparoscópico está sumando casos; dando beneficios de estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida. (6-7)
En lo que se refiere al abordaje quirúrgico, las hernias de Amyand tipo 1 o 2 generalmente se pueden tratar a través de una incisión inguinal. Se prefiere una laparotomía en la línea media inferior en casos de sospecha de peritonitis o absceso. En las hernias tipo 3 (9%), donde la sepsis se ha extendido más allá del saco herniario, generalmente se requiere una cirugía más extensa para controlar la fuente. La malla protésica generalmente está contraindicada. Las hernias tipo 4 representaron solo el 2% del total de casos e incluyeron casos de necrosis intestinal, omental y testicular, así como un adenocarcinoma cecal. La reparación de la hernia depende de los hallazgos locorregionales, el estado general del paciente y la esperanza de vida (7-8)
Clasificación de Losanoff y Basson
Ver: Anexos – Hernia de Amyand, reporte de caso, al final del artículo
Conclusión
La hernia de Amyand es una presentación es una entidad poco frecuente, sin embargo, es de tomarse en cuenta como probable diagnóstico diferencial en el caso de una hernia inguinal. Por este motivo es necesario protocolizar adecuadamente a los pacientes, por las comorbilidades que puede presentar más a futuro como es el caso del riesgo de un cuadro apendicular. Existe discrepancia en cuanto a un apéndice no complicado, sin embargo, tras la manipulación del apéndice puede llegar a desencadenarse un cuadro agudo, por lo que la realización de una apendicetomía puede tenerse en consideración dependiendo del grupo etario, comorbilidades y esperanza de vida.
Anexos – Hernia de Amyand, reporte de caso.pdf
Referencias bibliografía
1.- Khalid, H., Khan, N. A., & Aziz, M. A. (2021). Amyand’s hernia a case report. International journal of surgery case reports, 86, 106332. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.106 332
2.- Gao, Y., Zhang, T., Zhang, M., Hu, Z., Li, Q., & Zhang, X. (2021). Amyand’s hernia: a 10-year experience with 6 cases. BMC surgery, 21(1), 315. https://doi.org/10.1186/s12893-021-01306 -z
3.- Tsalis, K., Symeonidis, S., Anestiadou, E., Bitsianis, S., Christidis, P., Loutzidou, L., Ouzounidis, N., Kotidis, E., Gemousakakis, G., & Angelopoulos, S. (2022). Amyand’s Hernia as a Random Finding in Acute Abdominal Pain and the Role of Thorough Investigation: a Case Report. Maedica, 17(3), 720–725. https://doi.org/10.26574/maedica.2022.17 .3.720
4.- Singh, K., Singh, R. R., & Kaur, S. (2011). Amyand’s hernia. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, 16(4), 171–172. https://doi.org/10.4103/0971-9261.86890
5.- Ortega L, Ramírez T, Diéguez C, Cruz L, García P, Chávez A, Montalvo E (2011) Hernia de Amyand: Presentación de un caso y revisión de la bibliografía. Revista Médica del Hospital General de Méxicovol. 74issue 2(2011)pp: 98-100 Published by Elsevier
6.- Ivanschuk G, Cesmebasi A, Sorenson EP et al (2014) Hernia de Amyand: una revisión. Med Sci Monit 20:140–146
7.- Losanoff JE, Basson MD (2008) Hernia de Amyand: una clasificación para mejorar el manejo. Hernia 12:325–326