https://doi.org/10.58842/ZJKP8927
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 122.3
Autor principal (primer firmante): Ruiz-Balderas Katia
Fecha recepción: 9 de noviembre, 2023
Fecha aceptación: 13 de noviembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 122.3
Ruiz-Balderas Katia, Blaz-Zavala Rogelio Agustin,
Servicio de Cirugía General. Instituto Mexicano del Seguro Social
Resumen
El vólvulo de ciego es una causa poco frecuente de oclusión intestinal distal, es importante conocer esta patología a fin de realizar un manejo quirúrgico oportuno siendo favorecida la hemicolectomía derecha con anastomosis primaria o bien formación de ileostomía terminal según el contexto de cada paciente.
Presentamos este reporte de caso de un paciente femenino de 75 años con datos de oclusión intestinal baja causada por vólvulo de ciego, realizándose hemicolectomía derecha e ileotransverso anastomosis terminolateral manual en 2 planos.
Palabras clave
Vólvulo, ciego, obstrucción, laparotomía, hemicolectomía, anastomosis
Introducción
El vólvulo de ciego es una patología del colon poco frecuente que se presenta clínicamente con datos de obstrucción intestinal, representa el 1-1.5% de todas las obstrucciones intestinales y del 20-40% de los vólvulos de colon (1). La mayoría de los vólvulos son de sigmoides hasta en 60% de los casos y de ciego en un 35%, debido a la fijación de estos segmentos (2).
Los síntomas más frecuentes son distensión abdominal, dolor, náusea y vómito. El tratamiento angular de esta patología es el manejo quirúrgico con destorsión del segmento involucrado, resección del segmento afectado y derivación o anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico (3).
Objetivo
Se presenta caso de paciente femenino de 75 años de edad con cuadro clínico de oclusión intestinal baja secundaria a vólvulo de ciego y revisión de la bibliografía.
Reporte de caso
Paciente femenino de 75 años con antecedente de 2 cesáreas, histerectomía por miomatosis uterina y laparotomía exploradora con adherenciolisis por oclusión intestinal. Padecimiento de 48 horas de evolución con distensión abdominal, dolor tipo cólico intensidad 7/10 en escala numérica análoga, náuseas y emesis de características gastrobiliares en 7 ocasiones, intolerancia a la vía oral, sin alzas térmicas. Inicia manejo médico analgésico y progresa con constipación y obstipación, malestar general, por lo que acude a la unidad, donde se inicia manejo médico con ayuno, líquidos ajustados a peso, analgesia y sonda nasogástrica.
Se realizan radiografías de abdomen en pie y decúbito identificando distensión de asas intestinales y niveles hidroaéreos, posteriormente se realiza tránsito intestinal con material hidrosoluble donde se observó paso del material de contraste hasta yeyuno proximal sin paso distal (Anexo 1 y 2). Estudios de laboratorio con leucocitosis de 18.000 a expensas de neutrofilia en 85%, lactato por gasometría de 2.7 mmol.
Cursa con evolución desfavorable con datos de irritación peritoneal y gasto a través de sonda nasogástrica estimado en 800 cc de características fecaloides, por lo que se decide manejo quirúrgico.
Se realiza laparotomía exploradora con hallazgos de múltiples adherencias Zuhlke I-IV asa-asa, asa-pared-pared-epiplón, despulimiento de serosa a 110 cm y a 160 cm de ángulo de Treitz, ciego con datos de vólvulo, cambios isquémicos y parches necróticos, ciego con eje de torsión y diámetro máximo de 9 cm con ruptura de tenia (Anexo 3). Se realiza reforzamiento de despulimientos con puntos invaginantes de Lembert con Vicryl de 2-0 y hemicolectomía derecha. Se realiza ileotransverso anastomosis manual, terminolateral, en 2 planos, primer plano con Vicryl de 2-0 y segundo plano con puntos invaginantes con seda 2-0. Finaliza intervención sin complicaciones, con sangrado transoperatorio de 200 cc. Ingresa a piso de cirugía para manejo médico con ayuno por 3 días hasta inicio de peristalsis, líquidos ajustados a peso, analgesia, antibiótico y tromboprofilaxis. Egresa a domicilio sin complicaciones.
Reporte de histopatología con datos de isquemia y trombosis arterial en ciego, se descarta malignidad.
Discusión
El vólvulo se ciego es una patología del colon con presentación infrecuente representando el 1-1.5% de todas las obstrucciones intestinales (1). Se reporta que el vólvulo colónico es la tercera causa de un cuadro de obstrucción intestinal, después del cáncer de colon y de la enfermedad diverticular (2).
Respecto a los factores de riesgo asociados al vólvulo de ciego se identifican la edad, a mayor edad mayor predisposición, cirugías abdominales previas por el desarrollo de adherencias, trastornos psiquiátricos y estreñimiento crónico, además de las alteraciones de los mecanismos de fijación del ciego al peritoneo (3).
Los de mayor presentación son de sigmoides hasta en un 60% de los casos y de ciego hasta en un 35% debido a la anatomía y fijación en donde estos puntos son de mayor movilidad (2).
Se describen tres tipos de vólvulo según los ejes de rotación, que incluyen el vólvulo axial que se localiza en el cuadrante inferior derecho, vólvulo tipo 2, encontrando la torsión sobre el íleon y ciego lo que lo desplaza hacia el cuadrante superior derecho y báscula cecal con plicatura sobre sí mismo en plano anterior y superior, siendo este menos frecuente (4).
Se describe como mecanismo de patogenia alteraciones en la fijación de colon derecho, por la falta de fusión del colon hacia el peritoneo parietal lateral (5).
El cuadro clínico se basa en tres síntomas principales, dolor abdominal, distensión y constipación, en ocasiones acompañado de náusea o emesis. A la exploración física encontramos, un abdomen distendido, disminución de ruidos peristálticos, timpanismo generalizado y dependiendo del curso clínico se pueden presentar datos de irritación peritoneal (2). Bioquímicamente se relaciona con leucocitosis a expensas de neutrofilia, es recomendable realizar gasometría arterial con medición de lactato para poder determinar la presencia de sufrimiento de asa (6).
El estudio de imagen inicial es la radiografía simple de abdomen, encontrando distensión de asas intestinal, niveles hidroaéreos y signo de grano de café según el sitio de vólvulo de colon. Se describen radiografías sin alteraciones hasta en 30% de los pacientes (1).
En la actualidad se sugiere el uso de tomografía axial computada, pues permite una precisión diagnóstica de vólvulos de colon con una sensibilidad de 100% y especificidad de 90%, permite además identificar complicaciones por imagen de esta patología (2).
La endoscopia tiene un papel limitado en el manejo de vólvulo de ciego, a diferencia del vólvulo de sigmoides. En este caso es una estrategia poco efectiva y tiene aplicaciones limitadas al ser mayores los riesgos, por tanto, no se sugiere como estrategia inicial (7).
El tratamiento consiste en destorsión del segmento involucrado, resección del segmento afectado y derivación o anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico. La cirugía a la que serán sometidos la mayoría de los vólvulos serán una laparotomía exploradora. El primer paso consiste en la destorsión, posteriormente se deberá valorar la viabilidad del tejido comprometido, considerando necesidad de resección del segmento afectado, con derivación a través de estoma o restitución con anastomosis primaria (2).
Se deberá siempre valorar la integridad y viabilidad del colon afectado, siendo oportuno realizar resección del segmento en caso de colon no viables o con datos de isquemia y perforación mientras que se puede favorecer no resecar el segmento en caso de colon aún viable. Deberá ajustarse el manejo quirúrgico a cada paciente y a los hallazgos operatorios (7).
Se describe la cecopexia como alternativa de manejo posterior a la destorsión del colon, sin embargo, con altas tasas de recurrencia (8). Actualmente se deberá favorecer el manejo quirúrgico a través de laparoscopia para el manejo de los vólvulos de ciego (1).
Conclusiones
El vólvulo de ciego representa una causa poco común de abdomen agudo y oclusión intestinal, siendo más común el vólvulo del sigmoides. La presentación clínica corresponde a manifestaciones de oclusión intestinal baja. La piedra angular del tratamiento es el manejo quirúrgico para reducir el índice de recidiva, siendo realizadas las intervenciones en relación a los hallazgos transoperatorios.
La hemicolectomía derecha con anastomosis primaria debe ser considerada en pacientes con datos de vólvulo de ciego siempre y cuando el contexto clínico sea favorable. Deberá ofrecerse de forma oportuna el tratamiento quirúrgico para mejorar el pronóstico y sobrevida de cada paciente.
IMÁGENES
Imagen 1. Radiografía simple de abdomen con evidencia de distensión de asas intestinales de delgado y niveles hidroaéreos, ausencia de aire en ámpula rectal.
Imagen 2. Tránsito intestinal con material hidrosoluble donde se observó paso del material de contraste hasta yeyuno proximal sin paso distal.
Referencias
[1] Zabeirou AA, Belghali H, Souiki T, Ibn Majdoub K, Toughrai I, Mazaz K. Acute cecal volvulus: A diagnostic and therapeutic challenge in emergency: A case report. Ann Med Surg (Lond). 2019 Oct 31;48:69-72. doi: 10.1016/j.amsu.2019.10.021. PMID: 31737261; PMCID: PMC6849140.
[2] Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am [Internet]. 2018;98(5):973–93. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2018.06. 005
[3] Yahia DBH, Atri S, Sebei A, Chaker Y, Maghrebi H, Kacem MJ. Caecal volvulus in an adult with an incomplete common mesentery: A case report. Int J Surg Case Rep. 2023 Jul;108:108353. doi: 10.1016/j.ijscr.2023.108353. Epub 2023 May 24. PMID: 37320977; PMCID: PMC10382718.
[4] Camacho-Aguilera, J. F., & Calderón-Vieyra, A. (2022). Vólvulo cecal: un caso y revisión de la literatura [Cecal volvulus: one case and literature review]. Revista médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 60(5), 591–598.
[5] Atamanalp SS, Ozogul B, Kisaoglu A. Cecal volvulus: a rare cause of intestinal obstruction. Eurasian J Med. 2012 Aug;44(2):115-6. doi: 10.5152/eajm.2012.25. PMID: 25610220; PMCID: PMC4261296.
[6] Abdulmuttaleb AT, Al-Habbal Z, Ahmed F. Caecal volvulus in a 35-year-old man: a case report. Pan Afr Med J [Internet]. 2023;44. Disponible en: http://dx.doi.org/10.11604/pamj.2023.44. 37.37403
[7] Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, et al. The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the management of colonic volvulus and acute colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum [Internet]. 2021;64(9):1046–57. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/dcr.0000000000 002159
[8] O’Mara CS, Wilson TH Jr Stonesifer GL, Stonesifer GL, Cameron JL. Cecal volvulus: analysis of 50 patients with long-term follow-up. Ann Surg. 1979 Jun;189(6):724-31. doi: 10.1097/00000658-197906000-00008. PMID: 453944; PMCID: PMC1397217.