Fractura multifragmentaria de tibia y peroné. Presentación de caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 10–Octubre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 10: 317

Autor principal (primer firmante): Miguel Sebastián Jiménez Jiménez

Fecha recepción: 02/10/2023

Fecha aceptación: 29/10/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(10): 317

https://doi.org/10.58842/AFAT8730

Integrantes:

Dr. Miguel Sebastián Jiménez Jiménez 1, Dr. Danilo Alexander Apolo Torres 2, Dra. Mariela Alexandra Bermúdez Franco 3, Dra. Kiara Fernanda Ronquillo Garcés 4, Dr. Byron Francisco Velastegui Garaicoa 5, Dr. Julio Andrés Brito Bayas 6

  1.                Ministerio de Salud Pública, Ecuador.
  2.                Hospital General Manuel Ygnacio Monteros, Ecuador.
  3.                Fundación José Barcia Bravo, Ecuador.
  4.                Metrored, Ecuador.
  5.                Hospital Alcívar, Ecuador.
  6.                Edificio de especialidades (Cemesfa).

Resumen

Las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné representan un desafío clínico importante debido a su complejidad y las complicaciones potenciales que conllevan. Estas fracturas, comunes en personas de la segunda o tercera década de vida, pueden ser causadas por traumas directos, caídas desde altura o lesiones deportivas, y su incidencia ha aumentado debido al aumento de la actividad deportiva y accidentes de tráfico. El pronóstico y la recuperación de los pacientes dependen de múltiples factores, incluyendo la gravedad de la lesión, la edad del paciente y su estado de salud general.

El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen como radiografías, tomografías o resonancias magnéticas, y el tratamiento varía desde opciones no quirúrgicas, como inmovilización con férulas o yesos, hasta enfoques quirúrgicos, como la reducción abierta y fijación interna, fijación externa o cirugía de reconstrucción ósea. Cada enfoque tiene ventajas y desventajas, y las complicaciones pueden incluir infecciones, retraso en la consolidación o deformidades óseas.

Es fundamental un abordaje multidisciplinario, considerando la evaluación precisa de la lesión y las características del paciente, para obtener resultados óptimos en el manejo de estas fracturas. La investigación continua es esencial para mejorar los resultados clínicos y quirúrgicos y desarrollar nuevas estrategias de tratamiento que beneficien a los pacientes con esta lesión.

Palabras clave:

Fracturas multifragmentarias, Traumatología, Tratamiento, Lesiones traumáticas, Tibia y peroné, Consolidación ósea, Deformidades óseas, Tratamiento quirúrgico, Reducción abierta, Fijación interna, Fijación externa, Osteoporosis, Cirugía de reconstrucción ósea.

Abstract

Multifragmentary fractures of the tibia and fibula represent a major clinical challenge due to their complexity and potential complications. These fractures, common in people in the second or third decade of life, can be caused by direct trauma, falls from heights or sports injuries, and their incidence has increased due to increased sports activity and traffic accidents. The prognosis and recovery of patients depends on multiple factors, including the severity of the injury, the patient’s age and general health. Diagnosis is made by imaging studies such as X-rays, CT scans or MRI scans, and treatment varies from non-surgical options, such as immobilization with splints or casts, to surgical approaches, such as open reduction and internal fixation, external fixation or bone reconstruction surgery. Each approach has advantages and disadvantages, and complications may include infection, delayed healing or bone deformities. A multidisciplinary approach, considering accurate assessment of the injury and patient characteristics, is essential for optimal results in the management of these fractures. Continued research is essential to improve clinical and surgical outcomes and to develop new treatment strategies that benefit patients with this injury.

Keywords:

Multifragmentary fractures, Traumatology, Treatment, Traumatic injuries, Tibia and fibula, Bone healing, Bone deformities, Surgical treatment, Open reduction, Internal fixation, External fixation, Osteoporosis, Bone reconstruction surgery.

Introducción

La traumatología es una rama de la medicina que se dedica al estudio y tratamiento de las lesiones traumáticas en el sistema musculoesquelético. Entre estas lesiones, las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné representan un desafío clínico importante debido a su complejidad y las complicaciones potenciales que pueden surgir de su tratamiento (1) (3).

En esta investigación, se presentará un caso clínico de un paciente con una fractura multifragmentaria de tibia y peroné. El objetivo principal de este estudio es analizar y discutir las opciones de tratamiento disponibles, así como las consideraciones clínicas y quirúrgicas relacionadas con esta lesión.

Las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné son lesiones traumáticas comunes que pueden causar discapacidad a largo plazo si no se tratan adecuadamente. Estas fracturas se caracterizan por la presencia de múltiples fragmentos óseos, lo que dificulta su tratamiento y aumenta el riesgo de complicaciones, como la no consolidación, la infección y la deformidad (2).

En la práctica de la traumatología, es fundamental comprender la naturaleza y el manejo de estas lesiones, ya que su incidencia ha aumentado en los últimos años debido al aumento de la actividad deportiva y los accidentes de tráfico. Además, el pronóstico y la recuperación de los pacientes dependen en gran medida de la calidad del tratamiento recibido, lo que resalta la importancia de una atención clínica precisa y oportuna (4).

Las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné presentan varios desafíos clínicos y quirúrgicos debido a su complejidad y la implicación de múltiples estructuras óseas. Estas fracturas pueden ser causadas por diversos mecanismos, como traumas directos, caídas desde altura o lesiones deportivas (5).

La relevancia clínica de estas fracturas radica en su potencial para producir un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Las características de estas lesiones, como la inestabilidad ósea, el daño de los tejidos blandos circundantes y la dificultad en la consolidación ósea, pueden llevar a complicaciones a largo plazo y limitar la funcionalidad del miembro afectado (6).

Estas fracturas afectan tanto a hombres como a mujeres, generalmente en la segunda o tercera década de la vida. La mayoría de los casos se relacionan con traumas de alta energía, mientras que otros pueden estar asociados con enfermedades metabólicas como la osteoporosis. Además, ciertos deportes de contacto, como el fútbol o el rugby, también pueden aumentar el riesgo de fracturas multifragmentarias de tibia y peroné (7).

La tibia y el peroné son los dos huesos largos que se encuentran en la pierna. La tibia se encuentra en la parte interna de la pierna y es el hueso principal que soporta el peso del cuerpo. El peroné se sitúa en la parte externa de la pierna y ayuda en funciones de estabilización y flexibilidad. Ambos huesos tienen una estructura compleja, con diferentes regiones y articulaciones (8, 9).

Las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné pueden presentarse en diferentes configuraciones, dependiendo de la gravedad y ubicación de los fragmentos óseos. En general, se clasifican en fracturas cerradas (sin comunicación con el exterior) o abiertas (con comunicación con el exterior a través de una herida en la piel). Además, también se pueden clasificar en fracturas de tipo A, B o C, según el criterio de la Asociación de Traumatología Ortopédica (4).

El diagnóstico de las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné generalmente se realiza mediante estudios de imagen, como radiografías simples, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. Estos estudios permiten visualizar los fragmentos óseos, evaluar la extensión de la lesión y confirmar la presencia de otras lesiones asociadas, como lesiones de tejidos blandos o desplazamientos articulares (11).

El tratamiento de las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné varía según la gravedad de la fractura y la presencia de complicaciones asociadas. En general, el tratamiento puede incluir opciones no quirúrgicas, como inmovilización con férulas o yesos, o enfoques quirúrgicos, como reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos, fijación externa o incluso cirugía de reconstrucción ósea con injertos (10).

Las fracturas multifragmentarias de tibia y peroné pueden estar asociadas con complicaciones a corto y largo plazo, como infección, retraso en la consolidación, deformidades óseas o alteraciones en la biomecánica de la pierna. El pronóstico de estas fracturas depende de varios factores, como la gravedad de la lesión, la edad del paciente, su estado de salud general y la adherencia al tratamiento. Algunos factores de riesgo asociados a estas fracturas incluyen la presencia de enfermedades crónicas como la osteoporosis, el consumo excesivo de alcohol o el tabaquismo (12).

Caso clínico

Inicio de atención y motivo: Politraumatismo. 

Datos de filiación

Paciente masculino de 30 años, mestizo, de religión católico, nivel de instrucción secundaria, estado civil unión libre, procedente de región rural. Ocupación: repartidor de comida.

Grupo sanguíneo: A RH positivo.   

Antecedentes patológicos personales: No refiere.

Antecedentes quirúrgicos: no refiere.

Antecedentes patológicos familiares: no refiere.

Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere

Hábitos tóxicos: alcohol social.

Enfermedad actual 

Paciente masculino de 42 años sin antecedentes de importancia, acude a centro hospitalario traído por ambulancia, en atención prehospitalaria. Médicos indican que el paciente presenta un cuadro clínico de 1 hora de evolución, posterior a accidente de tránsito, En el que se desplazaba en moto realizando su trabajo, y sufre la envestida por automóvil, con caída en la calzada. Paciente catalogado con politraumatismo, sin pérdida de nivel de conciencia. Perdida de la limitación funcional del miembro inferior izquierda.

Signos vitales al ingreso: frecuencia cardiaca (FC) 110 latidos por minuto (lpm), tensión arterial (TA) 130/90 mmHg, saturación de oxígeno 98%, temperatura 36.3ºC.

Laboratorio de ingreso  

Glóbulos blancos: 11.06 x10/ul, Neutrófilos: 66.00×10/ul, hemoglobina (Hgb) 10.5 g/dl, hematocrito (Hto) 31,3%, PCR: 6.80 mg/l, Urea: 40.03 mg/dl, Creatinina: 0.8 mg/dl

Estudios complementarios

Electrocardiograma (EKG): taquicardia sinusal

Rx. de cráneo, columna cervical: sin alteraciones óseas.

Rx. de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Rx de huesos largos: fractura multifragmentaria de tibia y peroné de pierna izquierda.

FAST:  pericardio sin alteraciones, bases pleurales dentro de parámetros normales. No lesión hepática, no lesión pancreática, esplénica, renal. espacio de Morrison libre, espacio esplenorrenal libre, no lesión vesical, no presencia de líquido libre gotieras parietocólicas, fondo de saco de Douglas o repliegue vesicorrectal.

Se establece el diagnóstico de fractura multifragmentaria de tibia y peroné.

Se realiza por parte de traumatología la intervención de la pierna afecta se realiza reducción de lesión y colocación de tutores externos fig. 1.

Y posteriormente se realiza salvamento de la extremidad por medio de una técnica de cirugía ortopédica altamente exitosa diseñada para alargar o enderezar el hueso y el tejido blando, llamada ILIZAROV fig. 2.

Ver figuras 1 y 2 en Anexos – Fractura multifragmentaria de tibia y peroné, presentación de caso clínico, al final del artículo

Discusión

El manejo de la fractura multifragmentaria de tibia y peroné es un desafío para los médicos especialistas. Es crucial realizar una evaluación inicial completa y precisa para determinar la gravedad de la lesión y seleccionar el tratamiento óptimo. En este caso clínico, se optó por una reducción abierta y fijación interna debido a la extensión de la fractura y la necesidad de una estabilidad adecuada (13).

La rehabilitación juega un papel fundamental en el proceso de recuperación de estos pacientes, ya que ayuda a restaurar la función óptima de la extremidad afectada. Sin embargo, la presencia de complicaciones, como dolor crónico y rigidez articular, debe ser abordada de manera multidisciplinaria, involucrando a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y especialistas en manejo del dolor (13).

Según el estudio realizado por Alexandre Sitnik. (2017), se encontró que las fracturas multisegmentarias de la tibia y peroné son lesiones complejas que requieren una reparación abierta con reducción medial (ORIF) para restaurar las superficies articulares y la alineación axial. La cirugía debe realizarse de forma suave y atraumática para mantener el riego sanguíneo al hueso y los tejidos blandos.

La ORIF sigue siendo el principal tratamiento quirúrgico para este tipo de lesiones, ya que no es posible conseguir una reparación satisfactoria de las fracturas desplazadas con una reparación cerrada. La elección de la técnica quirúrgica depende de la localización de la lesión articular y de la fijación mecánica necesaria para garantizar la estabilidad. La intervención quirúrgica puede requerir un injerto de hueso autógeno para rellenar el hueco y sostener los fragmentos articulares.

Por otro lado, el estudio de Lu, Y. (2020) compara los resultados clínicos y funcionales del enclavado intramedular (IMN) utilizando los abordajes suprapatelar (SP) e infrapatelar (IP) para las fracturas de tibia distal, con un análisis retrospectivo de 63 pacientes sometidos a IMN con técnica SP o IP2, concluye que el abordaje SP es superior al abordaje IP en términos de resultado funcional, dolor de rodilla y deformidad de la fractura, y sugiere que el abordaje SP es un enfoque terapéutico eficaz para las fracturas de tibia distal (14).

El enfoque terapéutico de reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos tiene varias ventajas. En primer lugar, permite una reducción más precisa y una fijación estable de los fragmentos óseos, lo que resulta en una mejor consolidación y curación de la fractura. Además, este enfoque permite una temprana movilización y rehabilitación de la extremidad afectada, lo que puede acelerar la recuperación del paciente (15).

Sin embargo, este enfoque también presenta algunas desventajas. La cirugía abierta conlleva un mayor riesgo de infección y de complicaciones relacionadas con la cicatrización de la herida. Además, puede requerir una incisión más extensa y una mayor manipulación de los tejidos circundantes, lo que puede aumentar el tiempo de recuperación y el riesgo de complicaciones a largo plazo (16).

Por otro lado, las técnicas mínimamente invasivas, como la reducción percutánea y la fijación con clavos intramedulares, ofrecen algunas ventajas. Estas técnicas suelen ser menos invasivas y requieren incisiones más pequeñas, lo que reduce el riesgo de infección y de complicaciones relacionadas con la cicatrización de la herida. Además, la recuperación postoperatoria tiende a ser más rápida, lo que permite una pronta movilización de la extremidad afectada (17).

Sin embargo, estas técnicas también tienen algunas limitaciones. La reducción percutánea puede ser más difícil de lograr en fracturas multifragmentarias, lo que puede resultar en una reducción subóptima de los fragmentos óseos. Además, la fijación con clavos intramedulares puede no ser adecuada para fracturas en las que se requiere una mayor estabilidad y apoyo, lo que puede aumentar el riesgo de no consolidación o de complicaciones a largo plazo (5).

La fractura multifragmentaria de tibia y peroné tiene importantes implicaciones clínicas y quirúrgicas. Esta lesión puede resultar en una disminución de la calidad de vida, discapacidad funcional y limitaciones en la movilidad. Es crucial realizar una evaluación completa y precisa de la lesión para determinar el enfoque terapéutico más adecuado.

Desde un punto de vista clínico, es importante considerar la edad y las características individuales del paciente, así como el grado de desplazamiento y fragmentación de la fractura, al decidir el enfoque terapéutico. La estabilidad y la alineación adecuada de los fragmentos óseos son factores clave para lograr una buena recuperación. Además, la rehabilitación temprana y la movilización de la extremidad afectada son fundamentales para prevenir complicaciones como la rigidez articular y la atrofia muscular (18).

En términos quirúrgicos, es importante considerar las técnicas disponibles y las habilidades y experiencia del cirujano para determinar el enfoque más adecuado. La reparación y la reconstrucción de los fragmentos óseos pueden requerir la utilización de diferentes implantes y técnicas de fijación. Además, el seguimiento regular y la evaluación radiográfica de la progresión de la consolidación ósea son esenciales para garantizar una adecuada curación de la fractura (19).

Este estudio tiene varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la literatura existente sobre la fractura multifragmentaria de tibia y peroné es limitada y heterogénea, lo que dificulta la comparación y la generalización de los resultados. Además, la interpretación de los resultados puede verse afectada por el sesgo de publicación y la variación en los métodos y criterios utilizados en los diferentes estudios.

Además, es importante considerar que este análisis se basa en estudios previos y no en datos recopilados prospectivamente. La calidad de los estudios incluidos en esta revisión también puede variar, lo que puede afectar la validez de los resultados. Por lo tanto, se requieren estudios bien diseñados y prospectivos para validar y ampliar estos hallazgos.

Conclusión

La fractura multifragmentaria de tibia y peroné es una lesión grave que requiere un enfoque integral en su manejo. Este caso clínico destacó la importancia de una evaluación inicial precisa, un tratamiento quirúrgico adecuado y una rehabilitación intensiva para obtener una recuperación funcional satisfactoria. A pesar de las complicaciones presentadas en este caso, el abordaje interdisciplinario permitió su manejo y resolución exitosa. Es fundamental seguir investigando e implementando nuevas estrategias para mejorar los resultados en pacientes con esta lesión.

La reducción abierta y la fijación interna con placa y tornillos siguen siendo el enfoque terapéutico de elección en la mayoría de los casos, pero las técnicas mínimamente invasivas también pueden ofrecer buenos resultados. Es importante considerar las ventajas y desventajas de cada enfoque terapéutico, así como las implicaciones clínicas y quirúrgicas asociadas.

Sin embargo, se necesita más investigación para comprender mejor el manejo óptimo de esta lesión y para desarrollar técnicas y conceptos nuevos que mejoren los resultados clínicos y quirúrgicos. Además, la realización de estudios prospectivos bien diseñados y con una muestra más grande permitirá una mejor interpretación de los resultados y una mayor validez científica.

Anexos – Fractura multifragmentaria de tibia y peroné, presentación de caso clínico.pdf

Referencias

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