Fractura patológica de la diáfisis del primer metacarpiano: A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 427.4

Autor principal (primer firmante): Adriana Karyna Gálvez Banda

Fecha recepción: 04/07/2024

Fecha aceptación: 08/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 427.4

https://doi.org/10.58842/UJAJ8673

Autores:

Adriana Gálvez, Nelson Espinosa, Isabel Arias

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Categoría profesional:

  1. Médico general, Maestría en Gerencia de Instituciones de Salud

ORCID ID: 0009-0008-0032-3340

  1. Médico residente de Traumatología y Ortopedia, Maestría en Gerencia de Instituciones de Salud

ORCID ID: 0009-0004-2688-9618

  1. Médico general

ORCID ID: 0009-0005-2911-8533

Resumen

Las fracturas de los metacarpianos representan un tercio de las fracturas de la mano, siendo las fracturas del primer metacarpiano el 25% de ellas. Las fracturas de la diáfisis del primer metacarpiano son muy infrecuentes. Por otro lado, las fracturas patológicas se encuentran en un área patológica y son secundarias a una lesión benigna o maligna, estas son infrecuentes en huesos cortos como los metacarpianos.

Presentamos el caso de un paciente masculino de 31 años de edad, minero de profesión, quien sufre un accidente laboral por detonación de material explosivo a 10 metros de distancia, donde tras intento de escape de la mina, mientras el paciente se encontraba ejerciendo fuerza con sus manos, inicia cuadro de dolor, limitación funcional de miembro superior izquierdo más edema en mano izquierda.

A su llegada se extraen detritos incrustados en toda la superficie corporal y se suturan laceraciones.

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Además, se realiza radiografía anteroposterior y oblicua de mano izquierda, misma que reporta fractura de la diáfisis del primer metacarpiano izquierdo, oblicua, cabalgada, desplazada; además de imagen compatible con lesión tumoral en foco de fractura.

Se realiza limpieza quirúrgica más fijación percutánea de fractura con 2 clavos Kirschner, mismo que sucede sin complicaciones. Sin embargo, paciente no autoriza toma de biopsia ni otros exámenes para descartar tumor primario.

Se concluye que las fracturas diafisarias del primer metacarpiano son muy infrecuentes y su tratamiento es ortopédico con su inmovilización, a excepción de fracturas inestables que necesiten tratamiento quirúrgico. Sin embargo, al ser una fractura patológica, se requiere que antes de resolverse, se estudien los tejidos blandos circundantes para descartar una neoplasia maligna mesenquimatosa.

Palabras clave:

Fracturas espontáneas, Huesos del Metacarpo, Fijación de Fractura.

Abstract

Fractures of the metacarpals represent a third of hand fractures, with fractures of the first metacarpal accounting for 25% of them. Fractures of the shaft of the first metacarpal are very rare. On the other hand, pathological fractures are found in a pathological area and are secondary to a benign or malignant lesion; these are uncommon in short bones such as the metacarpals.

We present the case of a 31-year-old male patient, a miner by profession, who suffered a work accident due to the detonation of explosive material 10 meters away, where after an attempt to escape from the mine, while the patient was exerting force with his hands, he began to experience pain, functional limitation of the left upper limb plus edema in the left hand.

Upon arrival, embedded debris were removed from the entire body surface and lacerations were sutured.

In addition, an anteroposterior and oblique x-ray of the left hand was taken, which reported a fracture of the diaphysis of the left first metacarpal, oblique and displaced; in addition to an image compatible with a tumor lesion in the fracture focus.

Surgical cleaning plus percutaneous fixation of the fracture with 2 Kirschner nails was performed, which occurred without complications. However, the patient does not authorize taking a biopsy or other tests to rule out a primary tumor.

It is concluded that diaphyseal fractures of the first metacarpal are very rare and their treatment is orthopedic with immobilization, except for unstable fractures that require surgical treatment. However, as it is a pathological fracture, it is required that before resolving it, the surrounding soft tissues be studied to rule out a mesenchymal malignancy.

Keywords:

Fractures, Spontaneous; Metacarpal Bones, Fracture Fixation.

Resumo

As fraturas dos metacarpos representam um terço das fraturas da mão, sendo as fraturas do primeiro metacarpo os responsáveis ​​por 25% delas. As fraturas da diáfise do primeiro metacarpo são muito raras. Por outro lado, as fraturas patológicas são encontradas em uma área patológica e são secundárias a uma lesão benigna ou maligna, sendo incomuns em ossos curtos, como os metacarpos.

Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, 31 anos, mineiro de profissão, que sofreu acidente de trabalho devido à detonação de material explosivo a 10 metros de distância, onde após tentativa de fuga da mina, enquanto o paciente exercia força com as mãos, começou a sentir dor, limitação funcional do membro superior esquerdo e edema na mão esquerda.

Na chegada, os detritos incrustados foram removidos de toda a superfície do corpo e as lacerações foram suturadas. Além disso, foi realizada radiografía ântero-posterior e oblíqua da mão esquerda, que relatou fratura da diáfise do primeiro metacarpo esquerdo, oblíqua e deslocada; além de imagem compatível com lesão tumoral no foco da fratura.

Foi realizada limpeza cirúrgica e fixação percutânea da fratura com 2 fios de Kirschner, que ocorreu sem complicações. Porém, o paciente não autoriza a realização de biópsia ou outros exames para descartar tumor primário.

Conclui-se que as fraturas diafisárias do primeiro metacarpo são muito raras e seu tratamento é ortopédico com imobilização, exceto nas fraturas instáveis ​​que precisam de tratamento cirúrgico. Porém, por se tratar de uma fratura patológica, é necessário que, antes de resolvê-la, sejam estudados os tecidos moles circundantes para descartar uma malignidade mesenquimal.

Palavras chave

Fraturas Espontâneas, Ossos Metacarpais, Fixação de Fratura.

Introducción

Las fracturas de mano son las más comunes entre las fracturas de la extremidad superior, con una incidencia de 3.7 por cada 1,000 hombres al año y 1.3 por cada 1,000 mujeres al año. [1] A su vez, las fracturas de los metacarpianos representan un tercio de las fracturas de la mano. [2]

Las fracturas de la diáfisis de los metacarpianos se producen en tres patrones [3]:

  • Transversales: su mecanismo de acción es un golpe directo y son fracturas anguladas.
  • Oblicuas: su mecanismo de acción son fuerzas de torsión y no se angulan, sino que se acortan y rotan. Son inestables.
  • Conminutas: su mecanismo de acción es un traumatismo que implica un impacto mayor. Se asocian a lesiones de los tejidos blandos y ameritan tratamiento quirúrgico.

Las fracturas de la diáfisis del primer metacarpiano son de gran importancia para la integridad de la función del dedo pulgar y son frecuentes en la base del primer metacarpiano. Las fracturas en otras secciones del primer metacarpiano son infrecuentes. Ambos tipos de fractura ameritan reducción cerrada, inmovilización y fijación, ya sea percutánea o abierta. [2]

Las fracturas patológicas se definen como fracturas que se desarrollan a través de un área patológica. Las fracturas patológicas pueden ser secundarias a una lesión benigna o maligna. Los sitios más comunes donde se presentan estas fracturas suelen ser los huesos largos y la columna, y se presentan con dolor matutino que disminuye a lo largo del día. El tratamiento, independientemente de la etiología, tiene como objetivo maximizar la función del miembro comprometido y consiste en realizar una fijación quirúrgica. [4]

Caso clínico

Paciente masculino de 31 años de edad, de profesión minero, con antecedentes quirúrgicos de reducción abierta más fijación interna de peroné hace 2 años, y desarticulación de falange distal de meñique izquierdo hace 3 años, ambas por aparentes accidentes laborales. Acude al servicio de emergencia por presentar 3 horas previo a su ingreso, accidente laboral por detonación de material explosivo, a 10 metros de distancia, lo cual provoca múltiples laceraciones e incrustación de detritos en superficie corporal, además, tras intento de escape de la mina, mientras el paciente se encontraba escalando con sus manos, ejerciendo presión y fuerza sobre ellas, inicia cuadro de dolor, limitación funcional de miembro superior izquierdo más edema en mano izquierda.

Al examen físico el paciente lúcido orientado, álgico, corazón: rítmico y taquicárdico. En región dorsal presencia de múltiples laceraciones, además de incrustaciones de detritos. Extremidades: presencia de múltiples laceraciones que comprometen piel y tejido subcutáneo, de 1 a 5 cm de longitud, bordes irregulares, además de incrustaciones de detritos. Miembro superior izquierdo: deformidad y edema de mano, además de limitación funcional. Control neurovascular distal: temperatura normal, pulsos presentes, movilidad limitada, sensibilidad conservada, llenado capilar 2 segundos.

Exámenes de laboratorio dentro de parámetros normales. Se realiza radiografía anteroposterior y oblicua de mano izquierda, misma que reporta fractura de la diáfisis del primer metacarpiano izquierdo, oblicua, cabalgada, desplazada; además de imagen compatible con lesión tumoral en foco de fractura.

Ilustración 1 A y B) Radiografía lateral y anteroposterior de brazo izquierdo donde se observa incrustación de detritos. C) Radiografía oblicua de mano izquierda donde se observa fractura de la diáfisis del primer metacarpiano izquierdo, cabalgada, desplazada; además de imagen compatible con lesión tumoral en foco de fractura.

Ver: Anexos – Fractura patológica de la diáfisis del primer metacarpiano. A propósito de un caso, al final del artículo.

Se extraen todos los detritos de la superficie corporal, se suturan múltiples heridas lacerantes, se inicia analgesia y antibioticoterapia. Posteriormente, se realiza limpieza quirúrgica más fijación percutánea de fractura con 2 clavos Kirschner, mismo que sucede sin complicaciones.

Paciente no autoriza que se realice la biopsia de la lesión y otros estudios de imagen que permitan descartar un tumor primario. Sin embargo, se refiere a paciente a oncología para manejo de patologías de base.

Discusión

Las fracturas de los metacarpianos representan del 30-40% de todas las fracturas de mano, y las fracturas del primer metacarpiano representan el 25% de ellas. Más del 80% de las fracturas del primer metacarpiano afectan su base y su mecanismo de acción son caídas y traumatismos directos [5]; mientras que las fracturas de la diáfisis del primer metacarpiano son muy infrecuentes porque no existe una fijación firme de su porción proximal, y porque su cortical tolera la tensión. [6]

Las fracturas de la diáfisis del primer metacarpiano usualmente no requieren tratamiento quirúrgico, excepto cuando [5]:

  • No se puede lograr ni mantener una reducción cerrada adecuada.
  • Hay >20 grados de angulación.
  • Hay >2 mm de acortamiento.
  • Hay cualquier grado de malrotación.

En el caso de necesitar un procedimiento quirúrgico, se puede realizar una reducción percutánea o abierta, utilizando clavos de Kirschner múltiples, otra opción es la fijación con placa, si la fractura es muy inestable [6].

Por otro lado, a pesar de haber sufrido un accidente laboral con minería, el mecanismo de acción directo para la fractura es la fuerza ejercida por su miembro superior izquierdo, en concreto, con su mano. La radiografía muestra una lesión tumoral en el foco de fractura, por lo cual se deduce que la fractura es de tipo patológico, misma que era inminente.

Las fracturas patológicas ocurren con un traumatismo mínimo, menor del que se requiere normalmente para romper un hueso saludable. Este tipo de fractura suele ser un signo de presentación de malignidad, siendo más frecuente el carcinoma de pulmón y el de células renales, ya que estos no se manifiestan con síntomas relacionados con el tumor primario. [4]

Para confirmar el diagnóstico se requiere realizar múltiples exámenes como tomografías, resonancias magnéticas e incluso una biopsia de hueso, que es el examen más específico. La biopsia por punción con aguja fina suele ser suficiente, sin embargo, se puede optar por una biopsia abierta previo a la fijación interna de una fractura, con su consiguiente estudio por congelación. [4]

En el caso de ser un paciente sin historia previa de cáncer y con una lesión ósea única, debe realizarse previamente un estudio tisular para descartar una neoplasia maligna mesenquimatosa primaria, ya que realizar un procedimiento quirúrgico puede disminuir la posibilidad de curación y de salvar la extremidad. [4]

Conclusiones

  • Las fracturas diafisarias del primer metacarpiano son muy infrecuentes y su tratamiento es ortopédico con su inmovilización, a excepción de fracturas inestables que necesiten tratamiento quirúrgico.
  • Las fracturas patológicas ocurren mediante un traumatismo mínimo, suelen indicar la presencia de una neoplasia primaria en otro órgano del cuerpo y antes de resolverse deben ser estudiados los tejidos blandos circundantes para descartar una neoplasia maligna mesenquimatosa.

Consentimiento.

El paciente ha firmado un consentimiento informado escrito para publicar este caso y sus imágenes.

Conflicto de interés.

Los autores declaran no tener conflicto de interés para la publicación de este caso.

Anexos – Fractura patológica de la diáfisis del primer metacarpiano. A propósito de un caso.pdf

Bibliografía

  1. Valencia Martínez, J. Morales Yépez; H. Heredia Machuca, M. Fracturas de falanges y metacarpianos. [Internet]. Asociación mexicana de cirugía plástica, estética y reconstructiva; 2023 [citado el 2024 Jun]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/ cp-2023/cp233g.pdf
  2. Clares Moreno, I. Quintas Alvarez, S. Manual del residente SECOT. [Internet]. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; 2020. [citado el 2024 Jun]. Disponible en: https://unitia.secot.es/web/manual_resid ente/CAPITULO%20113.pdf
  3. Bloom, J. Metacarpal shaft fractures. [Internet]. UpToDate; 2023 [citado el 2024 Jun]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/metaca rpal-shaft-fractures?search=fractura%2 0metacarpo&source=search_result&select edTitle=2%7E22&usage_type=default&disp lay_rank=2#H2
  4. Damron, T. Bogart, J. Bilsky, M. Clinical presentation and evaluation of complete and impending pathologic fractures in patients with metastatic bone disease, multiple myeloma, and lymphoma. [Internet]. UpToDate; 2023 [citado el 2024 Jun]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinic al-presentation-and-evaluation-of-comp lete-and-impending-pathologic-fracture s-in-patients-with-metastatic-bone-dis ease-multiple-myeloma-and-lymphoma?sea rch=fractura+patologica&source=search_ result&selectedTitle=1%7E150&usage_typ e=default&display_rank=1
  5. Bloom, J. First (thumb) metacarpal fractures. [Internet]. UpToDate; 2022 [citado el 2024 Jun]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/first- thumb-metacarpal-fractures?search=frac tura%20metacarpo&topicRef=256&source=s ee_link
  6. Galán Suárez, R. Carvajal Forero, C. Fracturas de metacarpianos: actualización de conceptos. [Internet]. Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. 2012 [citado el 2024 Jun]. Disponible en: https://revistaciplastica.com/files/6_FR ACTURAS.pdf