Fractura diafisaria bilateral de fémur en un paciente politraumatizado: a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 427.3

Autor principal (primer firmante): Adriana Karyna Gálvez Banda

Fecha recepción: 03/07/2024

Fecha aceptación: 08/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 427.3

https://doi.org/10.58842/EBOG2763

Autores:

Adriana Gálvez 1, Nelson Espinos 2, Isabel Arias 3

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Categoría profesional:

  1. Médico general, Maestría en Gerencia de Instituciones de Salud

ORCID ID: 0009-0008-0032-3340

  1. Médico residente de Traumatología y Ortopedia, Maestría en Gerencia de Instituciones de Salud

ORCID ID: 0009-0004-2688-9618

  1. Médico general

ORCID ID: 0009-0005-2911-8533

Resumen

El paciente politraumatizado es aquel que, tras sufrir un traumatismo de alta energía, presenta múltiples lesiones que comprometen la vida del paciente tras desencadenar una respuesta fisiológica sistémica que provoca la disfunción de distintos sistemas vitales. Un mecanismo de acción frecuente son los accidentes de tránsito, mismos que producen lesiones de cabeza y cuello, además de fracturas de extremidades inferiores.

Presentamos el caso de un paciente masculino de 12 años quien acude tras haber presentado accidente de tránsito, mientras se movilizaba en vehículo no motorizado (bicicleta), sufriendo impacto directo con vehículo motorizado (taxi) que se movilizaba a alta velocidad.

Se realizan múltiples exámenes de imagen, tras los cuales se identifica hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea derecha, neumotórax laminar derecho, fractura multifragmentaria de fémur derecho y fractura horizontal desplazada de fémur izquierdo.

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Se realiza en un primer tiempo quirúrgico una craniectomía descompresiva que sucede sin complicaciones. En un segundo tiempo quirúrgico se realiza reducción abierta más osteosíntesis de fémur bilateral con placas de 4,5 mm. Paciente evoluciona de manera favorable, logrando su despertar 24 horas tras el segundo procedimiento, como complicación de su hospitalización cursa con cuadro de neumonía, mismo que se resuelve tras la implementación de antibioticoterapia.

Se concluye que los pacientes politraumatizados requieren de un manejo integral de sus patologías, aplicando los algoritmos del trauma, garantizando así la estabilidad y recuperación de la hemodinamia.

Palabras clave:

Traumatismo múltiple, Fracturas del fémur, Hemorragia Intracraneal Traumática.

Abstract

The polytraumatized patient is one who, after suffering a high-energy trauma, presents multiple injuries that compromise his life, after triggering a systemic physiological response that causes the dysfunction of different vital systems. A frequent mechanism of action is traffic accidents, which cause head and neck injuries, as well as fractures of the lower extremities.

We present the case of a 12-year-old male, who comes after having had a traffic accident, while traveling in a non-motorized vehicle (bicycle), suffering a direct impact with a motorized vehicle (taxi) that was moving at high speed.

Multiple imaging examinations were performed, after which an epidural hematoma and right subarachnoid hemorrhage, right laminar pneumothorax, multifragmentary fracture of the right femur, and displaced horizontal fracture of the left femur, were identified.

A decompressive craniectomy was performed in the first surgical stage, which occurred without complications. In a second surgical stage, open reduction plus osteosynthesis of both femurs with 4.5 mm plates, was performed. The patient progressed favorably, waking up 24 hours after the second procedure. As a complication of his hospitalization, he developed pneumonia, which resolved after the implementation of antibiotic therapy.

It is concluded that polytraumatized patients require comprehensive management of their pathologies, applying trauma algorithms, thus guaranteeing the stability and recovery of hemodynamics.

Keywords:

Multiple Trauma; Femoral Fractures; Intracranial Hemorrhage, traumatic.

Resumo

O paciente politraumatizado é aquele que após sofrer um trauma de alta energia apresenta múltiplas lesões que comprometem a vida do paciente após desencadear uma resposta fisiológica sistêmica que provoca a disfunção de diferentes sistemas vitais. Um mecanismo de ação frequente são os acidentes de trânsito, que causam lesões na cabeça e pescoço, além de fraturas de membros inferiores.

Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, de 12 anos, que chega após acidente de trânsito, enquanto viajava em veículo não motorizado (bicicleta), sofrendo impacto direto com veículo motorizado (táxi) que se deslocava em alta velocidade. velocidade.

Foram realizados múltiplos exames de imagem, após os quais foram identificados: hematoma epidural e hemorragia subaracnoídea direita, pneumotórax laminar direito, fratura multifragmentada do fêmur direito e fratura horizontal deslocada do fêmur esquerdo.

A craniectomia descompressiva é realizada na primeira etapa cirúrgica, e ocorre sem complicações. Numa segunda etapa cirúrgica é realizada redução aberta mais osteossíntese do fêmur bilateral com placas de 4,5 mm. O paciente evoluiu favoravelmente, acordando 48 horas após o segundo procedimento. Como complicação da internação, evoluiu com pneumonia, que resolveu após implementação de antibióticoterapia.

Conclui-se que os pacientes politraumatizados necessitam de manejo integral de suas patologías, aplicando algoritmos de trauma, garantindo assim a estabilidade e recuperação da hemodinâmica.

Palavras chave

Traumatismo múltiplo, Fraturas do Fêmur, Hemorragia Intracraniana Traumática.

Introducción

El paciente politraumatizado se define como aquel que presenta lesiones producidas en dos o más órganos, como consecuencia de un traumatismo y que pone en peligro su vida [1]. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los traumatismos debido a los accidentes de tránsito son la principal causa de mortalidad en niños y jóvenes entre 5 a 29 años de edad. Un millón de personas fallece cada año como consecuencia de accidentes de tránsito, mientras que entre 20 y 50 millones de personas sufren traumatismos no mortales que derivan en un grado de incapacidad. Los principales grupos de riesgo son los hombres y personas entre los 18 a 59 años de edad. [2]

Los mecanismos del trauma en una colisión, ya sea por accidente de tránsito en auto, caídas, y heridas penetrantes, produce un intercambio de energía entre un objeto y los tejidos del cuerpo. Las fracturas de la diáfisis del fémur son el resultado de las fuerzas de alta energía producto de las colisiones, estas pueden poner en peligro la vida y sus consecuencias incluyen hemorragia, infección, embolia grasa, entre otros. [3]

Dentro del tratamiento, la prioridad es la reducción anatómica y fijación de la lesión. Las fracturas en contexto de politraumas, fracturas abiertas o patológicas, necesitan de un tratamiento quirúrgico. [4]

Caso clínico

Paciente masculino de 12 años de edad, sin antecedentes patológicos personales y familiares de importancia, acude nuestra casa de salud acompañado por médicos y paramédicos, tras haber presentado accidente de tránsito hace 15 minutos, donde paciente que se movilizaba en vehículo no motorizado (bicicleta) sufre impacto directo con vehículo motorizado (taxi) que se movilizaba a alta velocidad, tras lo cual paciente presenta disminución del estado de conciencia. Durante el traslado, el paciente presenta episodio de emesis.

A su llegada al servicio de emergencia, paciente con escala de coma de Glasgow (ECG) de 6/15, hipotenso, glucemia capilar: 203 mg/dl. Paciente somnoliento, movimiento pasivo de miembros superiores a estímulos dolorosos, en cabeza, región parieto-occipital, se observa herida abierta de aproximadamente 15 cm de longitud, irregular, con sangrado activo. Ojos: pupilas mióticas, fotorreactivas. Pelvis: herida lacerante de 0,5 cm de longitud a nivel de prepucio. Extremidades inferiores: edema, deformidad y limitación funcional bilateral a nivel de muslos, control neurovascular distal: temperatura normal, sensibilidad conservada, movilidad limitada, pulsos presentes, llenado capilar mayor a 3 segundos.

Debido a condición crítica del paciente, se inicia administración de solución isotónica para recuperar volemia, reducción e inmovilización de miembros inferiores, y se decide intubar a paciente con tubo endotraqueal número 6.5, se coloca sonda nasogástrica de 10 Fr y sonda vesical tipo Foley de 12 Fr. Se inicia sedoanalgesia a base de Propofol, midazolam y fentanilo, además de vasoactivo a base de norepinefrina para mantener tensiones arteriales medias entre 70-75 mmHg.

Se realiza tomografía de encéfalo donde se observa fractura tempero-parieto occipital izquierda, edema cerebral, hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea. En radiografía estándar de tórax se observa neumotórax laminar derecho. En radiografía anteroposterior y lateral de miembros inferiores se observa fractura multifragmentaria de diáfisis de fémur derecho y fractura transversa y desplazada de diáfisis de fémur izquierdo.

Ilustración 1 A) Radiografía anteroposterior y lateral de miembros inferiores: fractura multifragmentaria de diáfisis de fémur derecho y fractura transversa y desplazada de diáfisis de fémur izquierdo. B) Radiografía estándar de tórax: neumotórax laminar derecho.

Ver imágenes en: Anexos – Fractura diafisaria bilateral de fémur en un paciente politraumatizado. A propósito de un caso, al final del artículo.

Debido a la condición del paciente, se realiza una craniectomía descompresiva fronto-temporo-parietal izquierda más colocación de catéter venoso central derecho, donde se encuentra como hallazgos un hematoma subgaleal y submuscular temporal izquierdo, trazo de la fractura deprimida, hematoma epidural temporo-parietal izquierdo, vasos durales sangrantes y duramadre a tensión. Al realizar durotomía se observó salida de parte de hemisferio cerebral izquierdo con signos de edema cerebral y sangrado activo en espacio subaracnoideo. Además, tejido cerebral turgente congestivo, con latido presente. Paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Se inicia protocolo de neuroprotección y antibioticoterapia después de acto quirúrgico, se administra dos concentrados globulares por hematocrito de 21%, con control en 8 horas donde se obtiene un hematocrito de 31%. En control de tomografía de encéfalo 72 horas posteriores al procedimiento, se observa una marcada disminución del edema cerebral sin desplazamiento de la línea media, contusiones frontales bilaterales y parietal derecha en proceso de reabsorción.

Debido a que se logra estabilidad hemodinámica y neurológica, se decide realizar tratamiento quirúrgico para fracturas de miembros inferiores en su cuarto día de hospitalización, mediante reducción abierta más osteosíntesis con placa de 4.5 mm, recta y estrecha, de 12 orificios, para miembro inferior derecho y placa de 4.5 mm, recta y estrecha de 10 orificios para miembro inferior izquierdo. Procedimientos realizados en un tiempo quirúrgico, mismo que sucede sin complicaciones.

Ilustración 2 A y B) Radiografía AP y lateral de fémur derecho donde se observa placa de 4.5 mm, recta y estrecha, de 12 orificios. C) Radiografía AP de fémur izquierdo donde se observa placa de 4.5 mm, recta y estrecha, de 10 orificios.

Ver imágenes en: Anexos – Fractura diafisaria bilateral de fémur en un paciente politraumatizado. A propósito de un caso, al final del artículo.

Paciente inicia alzas térmicas cuantificadas posterior a procedimiento, razón por la cual se indica hemocultivos, urocultivos y cultivos de secreción traqueal. En este último estudio se observa presencia de cocos gram positivos, razón por la cual se rota antibioticoterapia a ampicilina más sulbactam. Resto de cultivos negativos, heridas quirúrgicas sin signos de infección.

Se inicia destete de inotrópico y sedación en su cuarto día de hospitalización, y 24 horas después el paciente se encuentra con RASS +2, activo y reactivo, obedece órdenes sencillas, apertura ocular al llamado, moviliza extremidades superiores espontáneamente, reflejos del tallo y osteotendinosos presentes. Por esta razón, se decide extubar al paciente, mismo que tolera el procedimiento, y se inicia soporte de oxígeno a 3 lt/min, mismo que se desteta definitivamente 12 horas posterior a extubación. Se retira sondas nasogástrica y foley, iniciando dieta blanda que paciente tolera adecuadamente, y obteniendo micción espontánea. También se retira catéter venoso central.

En su sexto día de hospitalización el paciente es dado de alta de UCI, y pasa al servicio de pediatría, donde se mantiene febril, a pesar de mantener antibioticoterapia. Se recibe cultivo y antibiograma de secreción traqueal tras 48 horas de incubación, mismo que reporta Staphylococcus Aureus resistente a ampicilina más sulbactam, razón por la cual se rota antibioticoterapia a ceftriaxona.

En su noveno día de hospitalización paciente persiste febril, con cultivo de punta de catéter negativo y placa de tórax de control con patrón compatible con neumonía, razón por la cual se decide rotar antibioticoterapia a piperacilina más tazobactam y vancomicina a dosis completas, con lo cual paciente mejora notablemente cuadro clínico, manteniéndose afebril y con notable descenso de PCR.

Paciente que se ha mantenido desde su pase al servicio de pediatría con fisioterapia, logra mantener la estabilidad hemodinámica y la movilidad de ambos miembros inferiores, desplazándose con ayuda. En su decimotercer día de hospitalización, se decide su alta médica tras consenso del equipo médico.

Discusión

El paciente politraumatizado se puede definir como aquel que, tras sufrir un traumatismo de alta energía, presenta múltiples lesiones que desencadenan una respuesta fisiológica sistémica que provoca la disfunción de distintos sistemas vitales, que no han sido afectados directamente [5]. Un mecanismo de acción frecuente son los accidentes de tránsito, mismo que al ser producido por un vehículo que circula a alta velocidad puede producir, de manera frecuente: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello y fracturas de extremidades inferiores [1].

En este caso abordamos un paciente, víctima de un traumatismo de alta energía que como consecuencia produce un politrauma con fracturas de cabeza y miembros inferiores, además de hemorragia subaracnoidea y hematoma epidural, subgaleal y submuscular. El manejo inicial del paciente estudiado se realizó evaluando el ABCDE del trauma, evaluando la vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición. El tratamiento con el cual se maneja al paciente desde su ingreso coincide con los algoritmos proporcionados por la literatura, iniciando con la reanimación con soluciones salinas isotónicas, seguido de las medidas necesarias para lograr la hemodinamia y evitar futuras complicaciones, como la intubación orotraqueal para asegurar la vía aérea, analgesia e inmovilización. [5]

Una vez el paciente sea estabilizado, se inicia la evaluación secundaria en la cual se tratan las lesiones musculoesqueléticas como la estabilización de las fracturas de huesos largos. Además, se realizan pruebas complementarias de laboratorio e imagen, que nos permitan conocer el estado del paciente y otras complicaciones que puedan estarse presentando, producto del trauma. [1][5]

En el caso de pacientes traumatizados, hemodinámicamente inestables, y con fracturas de la diáfisis del fémur, la resolución quirúrgica temprana se asocia con una mayor morbilidad. Por ende, se prefiere la reparación quirúrgica tardía de las fracturas, lo cual podría reducir la morbilidad hasta en un 50% [6]. En el caso propuesto, se evidencia como problema emergente el hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea que ocasiona un cuadro de hipertensión endocraneal y edema cerebral, que amerita resolución quirúrgica inmediata. Por ende, y tras comprobar que se mantiene un adecuado control neurovascular distal y las fracturas son cerradas, se decide inmovilizar miembros inferiores y postergar el tratamiento definitivo.

Las fracturas presentadas en el caso se clasifican por la AO como 32C3 para el fémur derecho y 32A3 para el fémur izquierdo. Este tipo de fracturas ameritan tratamiento quirúrgico. El tratamiento estándar de las fracturas de la diáfisis del fémur es un clavo intramedular fresado anterógrado, mismo que tiene una tasa de consolidación del 98% y un riesgo de infección del 2%. En el caso de las fracturas abiertas de la diáfisis femoral se puede realizar con fijación externa, y en el caso de una fractura compleja se puede utilizar ambos métodos a la vez. [6]

Sin embargo, en los casos donde no es posible acceder a la cavidad medular, como lo son ciertas fracturas multifragmentarias, se puede realizar osteosíntesis con placas atornilladas. [7] Otra opción de tratamiento en edades pediátricas desde los 6 años son los clavos TENs, no obstante, en fracturas multifragmentarias, inestables o en niños con sobrepeso, estos clavos son insuficientes. [8]

Es importante recalcar, que el manejo del paciente politraumatizado se acompaña del tratamiento del resto de comorbilidades, de manera que el paciente pueda recuperar todas sus funciones. Un pilar fundamental es la terapia neurológica, respiratoria, y de movilidad física, para garantizar la movilidad y el desarrollo a plenitud del paciente.

Conclusiones

  • Los pacientes politraumatizados requieren de un manejo integral de sus patologías, aplicando los algoritmos del trauma, garantizando así la estabilidad y recuperación de la hemodinamia,
  • El mecanismo de acción más frecuente de las fracturas de la diáfisis del fémur en jóvenes es un traumatismo debido a un accidente de tránsito de alta energía.
  • El tratamiento de las fracturas de la diáfisis del fémur en niños desde los 6 años se realiza con clavos TENs, sin embargo, este tratamiento es ineficiente en fracturas conminutas.
  • El tratamiento de elección en adultos son los clavos intramedulares que ofrecen un alto índice de consolidación. En caso de una fractura conminuta en la que no sea posible acceder al canal intramedular, se elegirá osteosíntesis con placas atornilladas.

Consentimiento

Los familiares del paciente han firmado un consentimiento informado escrito para publicar este caso y sus imágenes.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés para la publicación de este caso.

Anexos – Fractura diafisaria bilateral de fémur en un paciente politraumatizado. A propósito de un caso.pdf

Bibliografía

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