Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto: a propósito de un caso

Atrial flutter and persistent ductus arteriosus in adult: a case report

https://doi.org/10.58842/YEYV5276

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 6: 28.2

Autor principal (primer firmante): Epitafio Rafael Mestre Sequeda

Fecha recepción: 28 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 2 de junio, 2023      

Ref.: Ocronos. 2023;6(6): 28.2

Epitafio Rafael Mestre Sequeda ¹, Olga Virginia Jacquin Serna ², Daniel Alejandro Herrera Martínez ³, Carlos Hernando Murgas Cañas ⁴, Erick Alexander Cabrera Estrada ⁵

1. Medicina Interna Universidad Libre – Barranquilla, Especialista en Epidemiología UNAB-Bucaramanga, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-9963-0844.
2. Medicina Interna Universidad Libre – Barranquilla, Especialista en Epidemiología UNAB-Bucaramanga, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-8949-4582.
3. Medicina Interna Universidad Libre, Barranquilla, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-7027-9739.
4. Medicina Interna Universidad Libre – Barranquilla, Especialista en Epidemiología UNAB-Bucaramanga, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6542-0597.
5. Medicina Interna Universidad Libre, Barranquilla, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9089-6730.

Resumen

El conducto arterioso persistente (CAP) en el adulto es una cardiopatía congénita infrecuente. La anomalía puede permanecer silenciosa hasta que se desarrolla en la edad adulta asociado a hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, flutter auricular, neumonía recurrente, endocarditis o complicaciones graves como el síndrome de Eisenmenger.

Presentamos un caso de CAP en el adulto que se manifestó con síntomas generales cardiovasculares, asociado a hipertensión pulmonar severa, flutter auricular e insuficiencia cardíaca como complicaciones identificadas, al cual se le realizó cierre adecuado del defecto sin evidenciar cortocircuito izquierda-derecha residual.

Palabras clave: Cardiopatía congénita, ductus arterioso persistente, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, flutter auricular, cierre transcatéter.

Abstract

Patent ductus arteriosus (PDA) in adults is a rare congenital heart disease. The anomaly may remain silent until it develops in adulthood associated with pulmonary hypertension, atrial fibrillation, atrial flutter, recurrent pneumonia, endocarditis, or serious complications including Eisenmenger syndrome.

We present a case of PAD in adults that manifested with general cardiovascular symptoms, associated with severe pulmonary hypertension, atrial flutter and heart failure as identified complications, which underwent adequate closure of the defect without showing residual left-right shunt.

Keywords: Congenital heart disease patent ductus arteriosus, pulmonary hypertension, heart failure, atrial flutter, transcatheter closure.

Introducción

El conducto arterioso persistente (CAP) alcanza aproximadamente el 10% de todas las cardiopatías congénitas, la mayoría de los casos son ocasionales, aunque también se han documentado casos relacionados con la prematuridad y las infecciones virales como la rubéola. En la mayoría de los niños tiene un tamaño moderado, la anomalía puede permanecer silenciosa hasta que se desarrolla hipertensión pulmonar (HP) en la edad adulta ¹.

El conducto arterioso mide más o menos de 5 a 10 mm, empalmando la arteria pulmonar principal izquierda con la aorta torácica descendente durante la vida fetal. No obstante, si el conducto arterioso no se cierra dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento se considera persistente, generando un cortocircuito de izquierda a derecha ². Esta entidad sólo compone el 2% en la edad adulta, con una prevalencia del 0.05% y en la mayor parte de los casos aparece como anomalía solitaria.

Cuando se encuentra asociado a insuficiencia cardiaca hay un incremento de la mortalidad por año, siendo del 0,42% durante las dos primeras décadas de vida, del 1% al 1,5% en la tercera década y del 2% al 2,5% en la cuarta década de la vida, posteriormente del 4% por cada año transcurrido. Así mismo, el flutter y la fibrilación auricular pueden estar relacionados con la distensión auricular debido al cortocircuito izquierda-derecha ^3,4.

La primera recomendación para la caracterización y el diagnóstico del conducto arterioso persistente (CAP) es la ecocardiografía, complementándose con imágenes como radiografía de tórax, cateterismo cardiaco, resonancia magnética y tomografía computarizada ^5,6. Actualmente, la indicación para el cierre del CAP está indicado en pacientes sintomáticos, salvo que se encuentre una alta resistencia vascular pulmonar. Habitualmente el cierre se realiza con técnicas de cierre transcatéter, regularmente si hay agrandamiento de la aurícula izquierda como resultado del shunt de izquierda a derecha.

El procedimiento es seguro y eficaz en adolescentes y adultos, incluso en aquellos con conducto grande e hipertensión arterial pulmonar grave reversible ⁷.

Reportamos el caso de paciente con conducto arterioso persistente en el adulto, asociado a hipertensión pulmonar severa, flutter auricular e insuficiencia cardíaca como complicaciones identificadas en esta patología de larga duración.

Caso clínico

Paciente masculino de 58 años de edad, mestizo, nivel educativo básica secundaria, estado civil casado, quien ingresa por cuadro clínico de 24 horas de evolución consistente en dolor torácico tipo opresivo en región retroesternal de intensidad moderada, calificado 5/10 en la escala análoga visual del dolor, irradiado a miembro superior izquierdo, sin factores exacerbantes ni precipitantes. Sin antecedentes patológicos o quirúrgicos.

A la exploración física normotenso, eucárdico, eupneico, sin desaturaciones periféricas, afebril, hidratado. Se resalta a la auscultación cardiaca soplo continuo (en maquinaria) audible en foco pulmonar grado II/IV, no irradiado. Paraclínicos con evidencia de hemograma sin alteración de las tres líneas celulares, creatinina, BUN, electrolitos, glicemia y tiempos de coagulación dentro de rangos normales, serología para VIH, VDRL, hepatitis B y C no reactivo, delta de troponina positivo, propéptido atrial natriurético PROBNP por encima del límite superior normal, función tiroidea con evidencia de hipotiroidismo subclínico (Ver Tabla 1). Ecografía de tiroides que reportó nódulos coloides bilaterales e istmo, TI RADS 2.

Radiografía de tórax de proyección anteroposterior en decúbito supino con aumento de silueta cardiaca que sugiere cardiomegalia (Figura 1). Electrocardiograma con evidencia de flutter auricular conducción 3:1, bloqueo completo de rama izquierda, isquemia subepicárdica de cara inferior (Figura 2). Holter de ritmo 24 horas con ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares aisladas bigeminadas y en rachas ventriculares aisladas y en pares.

Tabla 1. Paraclínicos de ingreso.

Ver: Anexos – Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto, al final del artículo

Ecocardiograma transtorácico que reportó miocardiopatía dilatada, hipertrofia excéntrica severa del ventrículo izquierdo, se estima fracción de eyección por método Simpson biplano en 23% severamente deprimida. VFD: 183 ml, VFS: 141 ml.

Ventrículo derecho con función sistólica conservada, TAPSE: 16 mm. Insuficiencia mitral leve. Aurícula izquierda con dilatación severa, volumen indexado de 65 ml/m2, sin evidencia de ecocontraste espontáneo, trombos o masas intracavitarias.

Aurícula derecha de tamaño normal. Válvula pulmonar de aspecto normal, no se aprecia insuficiencia. Tronco de la arteria pulmonar con diámetro de 33 mm.

Rama pulmonar izquierda y derecha de dimensiones normales. Se aprecia flujo continuo que proviene de arteria pulmonar izquierda debido a persistencia de ductus arterioso de 5 mm de diámetro con repercusión hemodinámica. Qp/Qs: 1.5.

Se aprecia insuficiencia tricuspídea leve con hipertensión pulmonar severa. Vmáx: 3.5m/s. Gradiente AD/VD: 49mmHg. PSAP: 54 mmHg.

Figura 1. Radiografía de tórax de proyección anteroposterior.

Ver: Anexos – Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto, al final del artículo

Figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones convencionales realizado a su ingreso, se observa ritmo de flutter auricular típico, conducción 3:1, FC 52 LPM, eje eléctrico normal (-15°). Con criterios de Hipertrofia ventricular izquierda (criterio de Peguero Lo-presti). Con alteraciones de la repolarización, isquemia subepicárdica de cara inferior, interferencia en derivada V6.

Ver: Anexos – Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto, al final del artículo

Se realiza aortograma, arteriografía coronaria por cateterismo cardiaco izquierdo y arteriografía pulmonar bilateral por cateterismo derecho, que reportó patrón coronario derecho, arterias coronarias de buen calibre, ventrículo izquierdo con volumen diastólico aumentado y función contráctil disminuida con hipocinesia difusa importante con fracción de eyección del 30%. Aortograma ascendente con evidencia de aorta ascendente de tamaño conservado, se observa comunicación desde aorta transversa hasta tronco pulmonar observándose ductus arterioso persistente con diámetros de defecto aproximado de 6 -7 mm. (figura 3 y 4). Por lo anterior, se indica cierre de conducto arterioso persistente (CAP) vía percutánea.

Figura 3 y 4. Aortograma ascendente evidenciando Ductus arterioso persistente con diámetros de defecto aproximado de 6 -7 mm.

Ver: Anexos – Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto, al final del artículo

Posteriormente, se realiza cierre de conducto arterioso persistente realizándose aortograma con paso de guía de alto soporte dejando a nivel de tronco pulmonar derecho. Se procede a implantar dispositivo de cierre mediante sistema de liberación 7 Fr VSD Hyperion ^TM III número 6 mm, se posiciona en la aorta, se coloca sellando Ductus arterioso persistente y posteriormente se libera disco de arteria pulmonar observando cierre adecuado del defecto sin evidenciar cortocircuito residual (Figura 5). Con adecuado posicionamiento de dispositivo, se realiza maniobra de Minnesota, y se corrobora con ecocardiograma transesofágico intraoperatoriamente la adecuada posición del dispositivo. Por lo que se libera, y se culmina el procedimiento sin complicaciones. Se realiza hemostasia y retiro de introductor arterial. Se coloca dispositivo Angioseal 8 Fr con cierre exitoso.

Ver: Anexos – Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto, al final del artículo

Figura 5. Aortograma ascendente postintervención donde se evidencia adecuado posicionamiento de dispositivo VSD Hyperion ^TM III número 6 (Círculo rojo).

Se recupera satisfactoriamente en unidad de cuidados coronarios posterior al procedimiento, en el ecocardiograma postquirúrgico se encuentra dispositivo de cierre en adecuada posición, sin fugas aparentes, sin signos de hipertensión pulmonar, sin otros cambios con respecto al ecocardiograma basal. Se llevó a cabo una monitorización continua y estricta durante 3 días, luego es trasladado a sala de hospitalización y posteriormente se define egreso médico con tratamiento óptimo para falla cardiaca, hipotiroidismo subclínico, anticoagulación con Rivaroxabán y se da orden de seguimiento multidisciplinario en la consulta externa por Cardiología, Neumología, Nutrición y Psicología.

Discusión

A partir del primer cierre percutáneo del conducto arterioso persistente (CAP) por Porstman en el año de 1967, la ciencia y la tecnología de dispositivos ha avanzado, en la actualidad hay distintos tipos y técnicas disponibles para el manejo basado en procedimientos transcatéter tanto en la infancia como en la edad adulta ⁸. Normalmente en la práctica médica actual los conductos de tamaño pequeño a moderado se cierran fácilmente con diversos dispositivos, mientras que la cirugía está indicada sobre todo para conductos grandes en donde la anatomía y el alto grado de complejidad sean catalogados como no aptos de cierre transcatéter, a modo de ejemplo debido a la existencia de aneurismas ^9,10.

La manifestación clínica del conducto arterioso persistente en adultos es variable, por lo cual en la mayoría de los casos su diagnóstico es incidental en pacientes asintomáticos, los cuales pasan desapercibidos en el transcurso de su vida. En estos pacientes es audible a la auscultación cardiaca un soplo continúo ubicado a lo largo del borde esternal izquierdo superior, frecuentemente denominado soplo de “maquinaria”, descrito y designado como soplo de Gibson (reseñado en 1900), su irradiación es hacia el lado izquierdo del esternón y hacia la región infraclavicular izquierda ¹¹. Sin embargo, el CAP puede debutar con insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar grave. Se han documentado además casos frecuentes asociados a fibrilación auricular, flutter auricular, neumonía recurrente y endocarditis ^{12, 13}.

Ahora bien, el síndrome de Eisenmenger asociado a CAP sigue siendo una etiología importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, ocasionando complicaciones en conductos persistentes de gran tamaño, debido a que la sangre no oxigenada se distribuye principalmente a las extremidades inferiores provocando cianosis aislada. Algunos de estos pacientes seleccionados podrían beneficiarse del cierre transcatéter o de la combinación con los fármacos dirigidos contra la HAP ¹⁴.

Dentro de los informes de distintos estudios se ha documentado que el diagnóstico de conducto arterioso persistente en la edad adulta está relacionado con mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, calcificaciones del CAP y complicaciones en el procedimiento en comparación con el diagnóstico en la infancia.

Por otra parte, posterior a la intervención quirúrgica el índice de volumen tele diastólico del ventrículo izquierdo, el índice de diámetro de la aurícula izquierda y el índice de masa del ventrículo izquierdo disminuyeron luego del cierre del CAP en niños, pero no en adultos. Con respecto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se redujo notablemente 1 día después del cierre del CAP, pero se mantuvo disminuida a los 6 meses después del procedimiento únicamente en la población adulta ^{15, 16}.

La tasa de recuperación postoperatoria del ventrículo izquierdo en los pacientes de edad adulta en su mayoría retorna a la normalidad en 1 año o incluso más después del procedimiento. Además, se ha identificado que no hay un buen resultado de la remodelación miocárdica y la invaginación en pacientes adultos, por lo que se puede considerar la terapia farmacológica postintervención para reducir la carga cardíaca y optimizar la remodelación miocárdica ¹⁷.

Reportamos un caso de conducto arterioso persistente en el adulto que se manifestó con síntomas generales cardiovasculares, el cual se le realizó cierre adecuado del defecto dado por el CAP sin evidenciar cortocircuito residual. Tal como se ilustra en la literatura actual el cierre mediante un dispositivo oclusor intervencionista es la actual preferencia terapéutica en adultos con un CAP sintomático de tamaño pequeño o moderado por su seguridad y eficacia. Teniendo en cuenta que se pueden presentar complicaciones inclusive con personal experimentado ^{18, 19}.

Existen complicaciones posteriores al cierre transcatéter del CAP, tales como el cierre incompleto del CAP, no obstante, las complicaciones más importantes concurrentes con el cierre transcatéter son las endarteritis o la hemólisis relacionada a un flujo de derivación de alta velocidad. Este tipo de complicaciones se puede tratar por medio de la implantación de un nuevo dispositivo. Además, también puede ocurrir embolización del dispositivo de cierre del CAP hacia la aorta o la arteria pulmonar. La anterior complicación se puede tratar por medio una intervención o cirugía apoyado con un catéter ²⁰.

Cabe anotar que los pacientes con una presión arterial pulmonar media (PAPm) posoperatoria >35,5 mmHg deben ser considerados candidatos para terapia médica dirigida, además se debe evaluar la realización de un nuevo cateterismo cardíaco derecho después del cierre transcatéter ²¹.

Conclusiones

Es necesario reconocer lo más temprano posible la existencia de un ductus arterioso persistente con repercusión hemodinámica, de esta manera se evaluará el cierre, ya sea de forma percutánea o quirúrgica según sean las indicaciones del caso, evitando complicaciones de entidades como el síndrome de Eisenmenger. Un diagnóstico oportuno de conducto arterioso persistente beneficiará con un mejor resultado a los pacientes brindándoles una mejor calidad de vida.

Conflicto de intereses

En el actual reporte de un caso clínico los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexos – Flutter auricular y ductus arterioso persistente en el adulto.pdf

Referencias bibliográficas

1. Schneider D. The patent ductus arteriosus in term infants, children, and adults. Semin. Perinatol. 2012; 36: 146–153. doi: 10.1053/j.semperi.2011.09.025.
2. Gournay V. The ductus arteriosus: Physiology, regulation, and functional and congenital anomalies. Arch. Cardiovasc. Dis. 2011; 104: 578–585. doi: 10.1016/j.acvd.2010.06.006.
3. Jatene M, Abuchaim D, Tiveron M, Tanamati C, Miura N, Riso A, et al. Surgical treatment of patent ductus arteriosus in adults. Braz J Cardiovasc Surg. 2011;26(1):93-97.
4. Bhatt A, Foster E, Kuehl K, Alpert J, Brabeck S, Crumb S, et al. Congenital Heart Disease in the Older Adult. AHA. Circulation 2015; 131 (21): 1.884-1.931.
5. Krueger M, Cronin P, Sayyouh M, Kelly A. Significant incidental cardiac disease on thoracic CT: What the general radiologist needs to know. Insights Imaging. 2019; 10:10. doi: 10.1186/s13244-019-0693-y.
6. Lee S, Yoo S, Son M, White C. The Patent Ductus Arteriosus in Adults with Special Focus on Role of CT. Diagnostics (Basel). 2021; 11(12):2394. doi: 10.3390/diagnostics11122394.
7. Sudhakar P, Jose J, George O. Contemporary outcomes of percutaneous closure of patent ductus arteriosus in adolescents and adults. Indian Heart J. 2018;70:308–315. doi: 10.1016/j.ihj.2017.08.001.
8. Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk P. Cierre con catéter de conducto arterioso permeable: 62 casos tratados sin toracotomía. Radiol Clin Norte Am. 1971; 9 (2):203–218.
9. Kise Y, Kuniyoshi Y, Higa S, Ando M, Maeda T, Inafuku H, et al. Open Repair for Patent Ductus Arteriosus Aneurysm in an Adult. Ann Vasc Dis. 2021 Dec 25;14(4):415-418. doi: 10.3400/avd.cr.21-00087.
10. Fraisse A, Michielon G, Kempny A. What is the role of video-assisted thoracoscopy for patent ductus arteriosus ligation in the era of transcatheter closure? J Thorac Dis. 2019; 11(10): 4090-4091. doi: 10.21037/jtd.2019.10.08.
11. Gibson GA. Clinical lectures on circulatory affections. Lecture 1. Persistence of the arterial duct and its diagnosis. Edinb Med J. 1900; 8 (1): 1-10.
12. Schneider D, Moore J. Patent ductus arteriosus. Circulation. 2006;114: 1873–1882. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.592063.
13. Cassidy HD, Cassidy LA, Blackshear JL. Incidental discovery of a patent ductus arteriosus in adults. J Am Board Fam Med. 2009;22(2):214–8.
14. Xu J, Wang L, Shen Y, Geng L, Chen F. Transcatheter closure for patent ductus arteriosus in patients with Eisenmenger syndrome: to do or not? BMC Cardiovasc Disord. 2020 Dec 1;20(1):505. doi: 10.1186/s12872-020-01795-5.
15. Yasuhara J, Kuno T, Kumamoto T, Kojima T, Shimizu H, Yoshiba S, et al. Comparison of transcatheter patent ductus arteriosus closure between children and adults. Heart Vessels. 35(11):1605-1613. doi: 10.1007/s00380-020-01639-4.
16. Zhan Z, Guan L, Pan W, Zhang X, Zhang L, Zhou D, et al. Left ventricular size and function after percutaneous closure of patent ductus arteriosus in Chinese adults. Int J Cardiol. 2020 Sep 15;315:24-28. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.04.060.
17. Wu W, Chen H, Chen T. Evaluation of Cardiac Function Characteristics after Patent Ductus Arteriosus Closure in Children and Adults by Echocardiographic Data. Comput Math Methods Med. 2022 Jan 28;2022:1310841. doi: 10.1155/2022/1310841.
18. Khajali Z, Firouzi A, Ghaderian H, Aliramezany M. Trans-catheter closure of large PDA in adult patients with Amplatzer device: Case series. Cardiol. Young. 2021;8:1–4. doi: 10.1017/S1047951121002602.
19. El-Saiedi S, Elshedoudy S, El-Sisi A, Hanna B, Fattouh A, Hijazi Z. Transcatheter closure of residual patent ductus arteriosus. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2020;95(1):78–82. doi: 10.1002/ccd.28338.
20. Baruteau A, Hascoët S, Baruteau J, Boudjemline Y, Lambert V, Angel C, et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus: Past, present and future. Arch. Cardiovasc. Dis. 2014; 107:122–132. doi: 10.1016/j.acvd.2014.01.008.
21. Zhou Z, Gu Y, Zheng H, Yan C, Liu Q, Li S, et al. Interventional Occlusion of Large Patent Ductus Arteriosus in Adults with Severe Pulmonary Hypertension. J Clin Med. 2023 Jan 2;12(1): 354. doi: 10.3390/jcm12010354.