Fístula. Una complicación catastrófica y desafiante. Revisión bibliográfica

https://doi.org/10.58842/WJBM3798

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 170

Autor principal (primer firmante): Morelos Adolfo García Sánchez

Fecha recepción: 3 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 14 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 170

Morelos Adolfo García Sánchez *

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento Cirugía del Hospital General Secretaría de Salud de la Ciudad de México “Dr. Rubén Leñero”. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Mireya De La Fuente González

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía de la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Gaudencio González Garza” Del Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

María Isabel Estrada Rodríguez

Médica especialista en Pediatría. Adscrita al departamento Pediatría del Hospital General Regional No. 251, Metepec del Instituto Mexicano del Seguro Social. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Yamileth Jiménez Bonola

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Mara Luz Terán Estrella

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Mauricio Israel Flores Pazos

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Introducción y definición

La fistula intestinal es una enfermedad que se convierte en un reto en el ámbito quirúrgico y pone de rodillas a cualquier especialista en el área. Es una complicación en la mayoría de los casos que se convierte en una catástrofe y puede llegar a ser mortal.

Fístula es una palabra de origen latino que significa “caña, caramillo o flauta”; 1 y se define como a la comunicación anormal entre un epitelio con otro. 2, 3 Históricamente la 1ª fístula enterocutánea documentada fue por trauma, se describe en la Biblia en el libro de Jueces 3:16-22. Posteriormente el médico Praxágoras de Cos en el año 350 a. C., creaba fístulas con un hierro candente directamente en el abdomen, formando así fístulas intestinales. 4

Otra definición que hay que aclarar es el término de fístula entero atmosférica definido como: “un subgrupo de las fístulas entero-cutáneas que se caracterizan por ser superficiales, con alto gasto, rodeadas de vísceras o tejido de granulación”, 5 denominación mal empleada, en donde la moda o el influyentismo globalizado inciden en el criterio del médico o del mismo cirujano; en esencia no es correcto por que la atmosfera no es tejido y no tiene epitelio; no cumpliendo tácitamente con la definición de fístula.

El concepto de fístula como enfermedad no es sustentable, ya que en un contexto real es una complicación de otras enfermedades definidas o por diversos factores bien identificados.

La etiología más frecuente de una fístula es de origen quirúrgico secundario a traumatismo o lesión por contusión, isquemia o laceración; se desconocen estadísticas reales y contundentes en México en cuanto a incidencia, prevalencia, tasas de curación, fracasos, morbilidad y/o mortalidad, costes, rehabilitación, pronóstico y calidad de vida. 2, 3, 6, 7.

Se realiza un análisis y se concluye en una nueva clasificación en cuestión a la etiología de las fístulas, y son por las complicaciones de:

  1. Una cirugía. 8
  2. Un trauma directo o a un procedimiento médico invasivo. 9
  3. De un proceso inflamatorio crónico y continuo. 10, 11, 12
  4. La radioterapia. 3

Clasificaciones de las fístulas

  • Se clasifican las fístulas digestivas en internas y externas. 3, 13
  • Además, también se dividen en el involucro de los órganos, tejidos inclusivos o localización anatómica: proximal (esofágica, gástrica, duodenal, yeyunal, íleo proximal), o distal (íleo distal y de colon) 14, 15, 16, 17
  • Al igual se clasifican por pérdida o cantidad recolectada y cuantificada en 24 horas. En dos formas: la primera, de bajo gasto menor a 200 ml, moderado gasto 200 a 500 ml y de alto gasto, mayor a 500 ml.2, 17 Y la segunda, cuando es de bajo gasto, es menor a 500 ml o de alto gasto, mayor a 500 ml.13 Ver figura 1.

Figura 1.

Ver: Anexos – Fístula. Una complicación catastrófica y desafiante. Revisión bibliográfica, al final del artículo

Fistula intestinal de alto gasto

La división de las fistulas por gasto recolectado en 24 horas es fundamental, para iniciar su abordaje en cuanto al objetivo de manejo, pronóstico y gravedad. Un gasto inferior o superior de 500 ml, hace la diferencia en cuanto a complicaciones o no del paciente provocando deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, síndrome de malabsorción, desnutrición aguda severa, anemia, infección/sepsis, insuficiencia renal aguda y hasta la muerte. 3 Por lo que la clasificación de gasto moderado no es práctica, es ingenua o de poca trascendencia.

Cabe mencionar que hay otras fístulas que no se mencionan y son digestivas o de otro órgano, que no forman parte de estas clasificaciones obsoletas; tales como: biliar, pleural, pancreática, anal, vaginal, oral, aórtica, peritoneal, vesical, etc. 18, 19, 20

Figura 2.

Ver: Anexos – Fístula. Una complicación catastrófica y desafiante. Revisión bibliográfica, al final del artículo

Fistula biliar de bajo gasto

las mal llamadas fístulas por abdomen abierto que otros autores definen enteroatmosféricas, 21 son para los investigadores de este manuscrito tácitamente perforaciones intestinales, y que no cumplen con la definición por temporalidad, histología y definición. Hay que enfatizar que un trayecto fistuloso se comienza a formar a los 9 días y se instala cabalmente después del día 21. 22, 23 Entrando en tema de esto: las perforaciones, dehiscencias anastomóticas, laceraciones o trauma directo, pueden tener cursos clínicos diversos, y estos van a depender de circunstancias o factores locales o generales muy específicos. 3, 17, 23, 24, 25

Factores locales

  • Circulación sanguínea
  • Infección local o grado de contaminación
  • Tipo de sutura
  • Técnica quirúrgica
  • Tensión de los tejidos
  • Drenaje y tiempo
  • Abdomen abierto u hostil           
  • Oclusión proximal
  • Largo y ancho de la fístula
  • Control y estado peri-fistuloso
  • Tipo de fístula por el gasto
  • Número de fístulas
  • Topografía de la fistula
  • Derivación o exclusión               

Factores generales

  • Anemia
  • Desnutrición
  • Deshidratación
  • Desequilibrio hidroelectrolítico
  • Infección sistémica
  • Control y balance hídrico
  • Etiología de la fístula
  • Condición hemodinámica
  • Comorbilidades
  • Fracasos quirúrgicos previos
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Uso de corticoesteroides
  • Existencia de insumos y/o recursos
  • Competencia del personal sanitario                    

abordaje y diagnóstico

El diagnóstico clínico de fístula es inespecífico y va acorde a la estructura anatómica involucrada o al tipo de cirugía, trauma o factores diagnósticos establecidos que impactan en el paciente. Realizando un análisis sobre la génesis etiológica, la presentación clínica es diversa o muy diferente en cada paciente.

El dolor abdominal es muy variable, puede ser muy intenso (abdomen agudo posquirúrgico)7 a indoloro (abdomen abierto / hostil) 8, 13, 23, 25 o de presentación aguda (traumatismo contuso, por arma blanca o por arma de fuego) 26, 27 a crónica (cáncer de colon, radioterapia, enfermedad diverticular o enfermedad de Crohn) 15, 28, y de incidencia continua o intermitente.

Se logra identificar en la mayoría de los pacientes el orificio fistuloso o hasta el mismo trayecto directamente, cuando en otros casos como en las fistulas internas no; además las fístulas pueden manifestar signos y síntomas diferentes, tales como hemorragias, neumaturia, flatos, contenido intestinal, contenido biliar, contenido pancreático, fecaloide, orina, saliva, ascitis, quimo, fiebre, astenia, adinamia, malestar general deshidratación, etc.

Una vez identificada la fístula, es imperativo el abordaje inicial inmediato, esta investigación concluye en aplicar según lo expuesto por Chapman y Sheldon, en la terapia estratégica de fases para el manejo médico y/o quirúrgico de los pacientes con fístulas .5, 16, 29, 30

Las cuatro etapas o fases se pueden resumir en:

  • Estabilización.
  • Investigación / Estudio.
  • Tratamiento inicial y de sostén
    • Decisión.
  • Tratamiento definitivo / Curación.

Lo anterior se convierte en una guía ortodoxa, fiable, veraz y que esta corroborada por décadas por el expertiz del quehacer galénico; sin embargo, se puede modificar o adaptar según cada paciente o caso específico, y va a depender de la tecnología, pericia y competencias del personal, recursos e insumos con los que se disponga, aplicándolos o no según sea el cada escenario. 31

Es imperante considerar que la infección/sepsis y la desnutrición, se convierten en los dos estigmas que se proyectan exponencialmente en el pronóstico del paciente en cuanto a fracaso o curación de la fístula.

La falla intestinal pone en un alto riesgo toda evolución que conjugue a lo nutricional, a la cicatrización, al tratamiento médico invasivo o no, o al mismo manejo quirúrgico que amerite el paciente. 14, 16, 24, 32, 33

Las tres primeras fases de Chapman y Sheldon, se llevan a cabo al mismo tiempo o se entrecruzan, en donde los estudios de laboratorio y gabinete enriquecen de forma contundente las decisiones a gestionar; el estudio inicial de un paciente con una fístula es complejo y va a depender del sitio anatómico involucrado, donde la mayoría de los autores coinciden en iniciar con un estudio de tomografía computarizada o de resonancia magnética nuclear, posteriormente ultrasonido, fistulografía, serie esófago-gastro-duodenal, tránsito intestinal, colon por enema, vaginograma, proctograma, etc. 16, 34, 35, 36

Tratamiento

Una vez bien identificado (mapeado) el trayecto fistuloso, los órganos afectados que involucra, el origen o la causa, el gasto en 24 horas, el gradiente de presiones, el estado nutricional y demás factores locales y sistémicos; consecuentemente con la hazaña de una estabilización y las mejores condiciones a lo ideal, se decidirá entonces, en un tratamiento conservador en espera de un cierre espontáneo o un manejo quirúrgico; con una vigilancia estrecha para una recidiva o una curación definitiva. 37, 38

Se estipulan las premisas para un tratamiento correcto y específico:

  1. Estabilidad: 1 a 3 días.
    • Rehidratación.
    • Corrección hidroelectrolítica.
    • Antibioterapia empírica y posterior a cultivos, dirigida.
    • Rectificación de anemia.
    • Eliminación de la infección y/o sepsis.
    • Cuantificación de gasto fistular en 24 horas. Cuidados de la piel o del área de drenaje.
    • Reposición cualitativa y cuantitativa del gasto fistular.
    • Inicio de nutrición parenteral total, alimentación enteral puenteada o mixta.
    • Farmacoterapia aplicada:
      • Loperamida a dosis máxima combinada con butilhioscina.
      • Octeodride o somastotatina.
    • Fistuloclisis.

  2. Estudio: 1 a 5 días.
    • Cultivos, citoquímico y citológico.
    • Tomografía computada contrastada de 1 a 4 contrastes.
    • Serie esófago-gastro-duodenal.
    • Tránsito intestinal.
    • Colon por enema.
    • Fistulografía.

  3. Decisión: 6 días a curación
    • Manejo médico conservador: ayuno, puenteo enteral. En un cierre espontáneo.
    • Manejo quirúrgico.
    • Opciones alternativas: endoscópicas, prótesis, Etc.

         

Figuras 3 y 4.

Ver: Anexos – Fístula. Una complicación catastrófica y desafiante. Revisión bibliográfica, al final del artículo

Tratamiento quirúrgico: Fistulectomía

El tratamiento inicial debe ser agresivo y el tratamiento quirúrgico debe organizarse por etapas y no apresurarse. 16, 39 Por igual, también se puede proyectar los procedimientos de una sola etapa, con reconstrucción intestinal autóloga y remodelación de la pared abdominal, pueden ser complejos, pero bien tolerados. 40

Existen otras muchas alternativas para el tratamiento de fístulas, como la inyección de plasma rico en plaquetas para cierre definitivo de la fístula enterocutánea. 41 Otra opción, es la de un manejo espectador, en donde el gradiente de presiones de los órganos involucrados, el tamaño del lito y el proceso crónico, influye en el cierre espontáneo de las fístulas con éxito, como se evidencia en la literatura médica en las fístulas colecisto-colónicas. 42

Se debe mencionar la acción de algunos medicamentos biológicos como el anticuerpo monoclonal anti-TNF como el infliximab y adalimumab; el vedolizumab aprobado en el año del 2014 siendo un inhibidor selectivo del intestino de la integrina α 4 β 7; ustekinumab en el año 2016 como inhibidor de la subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23, y por último el darvadstrocel que es una preparación de células madre mesenquimatosas humanas para uso intralesional durante la cirugía; que en forma no clara (no mencionan si hubo manejo quirúrgico previo o no, a excepción en el último) se declaran como precursores de cierre de fístulas perianales complejas en la enfermedad de Crohn, (no menciona las fístulas internas intestino-intestino, fístulas de intestino a otro órgano) o como mantenedores de la respuesta cicatrizal. 43, 44

En las fistulas internas por enfermedad de Crohn se menciona que el uso del biológico sólo tiene un 24% de eficacia para su cierre, pero combinado con cirugía. Aunque se considera un beneficio del uso de estos medicamentos tan costosos por el manuscrito original; es evidente que se emiten juicios muy tendenciosos o hasta falsos. 45

Por otra parte, se han utilizado tres métodos de presión negativa, según las características de la herida, en el abdomen abierto y las llamas fístulas enteroatmosféricas o perforaciones intestinales, con cierto grado de éxito; con un cierre espontáneo en un 18% de las fístulas, a diferencia con la cirugía se logró un cierre de la fístula de 72.7% y con una mortalidad reportada del 9%. 46

En otro estudio no se evidencio diferencia estadística entre el manejo de la presión negativa en pacientes con fístula en abdomen abierto séptico y en los que no se usó esta terapia, pero sí con resultados similares en el cierre de la fístula y en la reconstrucción de la pared. 47      

Por otro lado, en la terapéutica de una fístula intestinal de alto gasto y mal pronóstico, es evidente el acertar el instalar la fistuloclisis y/o la realimentación intestinal por una estoma o fistula mucosa distal, que evita estratégicamente más desnutrición, desequilibrio y/o deshidratación, además, impide la depleción de vellosidades intestinales, logra menos pérdida proteica, destete de la nutrición parenteral más temprano, menos translocación bacteriana, entre otros beneficios. 48, 49, 50

Se han usado diversos instrumentos y/o terapias en las fístulas intestinales en donde el control del gasto es todo un reto, que en ocasiones es imposible aislar y reducir el flujo de la fístula a pesar del uso de vendajes, de cierre asistidos por vacío y la inserción de stents endoscópicos; se idea entonces el colocar injertos vasculares que logran contener el efluente entérico e inclusive un soporte nutricional óptimo con alimentación enteral elemental, llevando así, a las condiciones clínicas favorables a la cirugía definitiva. 51 La fistula diverticular (enfermedad diverticular) de colon a piel u otro órgano, la mejor directriz y primera instancia es la cirugía. 52

El tratamiento quirúrgico de una fistula es en esencia el mismo, muy similar, pero diferente en la aplicabilidad en relación a los recursos/insumos y competencias del personal sanitario; que va desde la reparación asistida por robot con un enfoque eficaz para el manejo de las fístulas colovesicales. 53, 54 Así como, la terapia endoscópica que ha evolucionado como una opción válida en el tratamiento de la fístula intestinal, se deberá considerar como terapia de primera línea cuando sea factible. 55 Además, se puede optar por el abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de ciertas fístulas rectovaginales, enterovesicales o rectouretrales. 56, 57, 58

Figura 5.

Ver: Anexos – Fístula. Una complicación catastrófica y desafiante. Revisión bibliográfica, al final del artículo

Tratamiento quirúrgico de fístula gastro-colónica

Y, por último,el tratamiento conservador de las fistulas donde incluye resucitación, control de sepsis, control de salida, protección de la piel y soporte nutricional, como el tratamiento de primera línea; la cirugía convencional se reserva para complicaciones o reparación permanente de fístulas que no cierran con tratamiento conservador.

La estrategia terapéutica se va a adaptar a la topografía, a las características morfológicas y de salida de la fístula, a la edad, estado general y respuesta al tratamiento. 59 Las fístulas intestinales son una condición quirúrgica desafiante. La evaluación, el manejo y el pronóstico dependen de la complejidad de la fístula y la etiología subyacente. 60

En un metaanálisis se documentó que el 90% de las fístulas intestinales son de etiología posquirúrgica y el sitio más frecuente fue el intestino delgado en un 63%, con manejo quirúrgico en un 72.5% de los casos. Se expone una tasa de curación de 89% y una mortalidad del 8.5%. 61,62

Conclusiones

  • Es imperante el prevenir la complicación de una fístula:
    • Capacitación continua teórico-práctica obligatoria al cirujano.
    • Condenar y/o evitar en lo posible el llamado abdomen abierto o de reintervención.
    • Disponer con la infraestructura, con insumos y recursos adecuados.
    • Contar con el servicio bien integrado clínica de estomas y cuidados de heridas.
    • Tener un servicio bien integrado de nutrición especial, operado por cirujanos.
    • Opción de contar con radiología intervencionista.

  • Lo que respecta a la enfermedad de Crohn, para los que escriben este artículo, en más de 25 años de experiencia quirúrgica, no se ha documentado una fistula interna (ni un solo caso) y tampoco una fistula perianal donde se corrobore histológicamente esta enfermedad.


    Lo real es que deducimos que hay un sobrediagnóstico, por la era de los biológicos que son medicamentos de alto costo que minan las finanzas del sector salud público en México y que tienen supuestamente una aplicación clínica en esta enfermedad; sin embargo, el motivo real es por las recompensas a los galenos que lo indican y las ganancias millonarias por las compras e intercambios, tanto de los tomadores de decisiones de las instituciones públicas de salud como de los emporios farmacéuticos.

  • En México se desconocen las estadísticas y la situación real sanitaria de la fistula como entidad patológica, tales como morbilidad, mortalidad, costos, prevalencia e incidencia, que es el secundarismo o una complicación de una enfermedad o acto médico (cirugía), esto obliga a que la investigación nacional sea sesgada y el manejo sea completamente subjetivo, tendencioso y malinchista.

  • Se debe analizar el tratamiento de la una fístula conforme a su origen, gasto, localización, previo mapeo, estado general del paciente, pericia o competencias del personal sanitario, insumos y recursos interdisciplinarios. Que con la farmacología aplicada es dramáticamente drástica a una mejoría con evolución favorable; estas alternativas impactan directamente sobre el pronóstico paciente en el cierre o curación total o no de la fístula.


  • una fistula es una complicación catastrófica y muy desafiante que pone en crisis a cualquier servicio quirúrgico, en cuanto a su terapéutica la cirugía sigue siendo el pilar estratégico en la gran mayoría de los pacientes que padecen por desgracia esta afección.

Anexos – Fístula. Una complicación catastrófica y desafiante. Revisión bibliográfica.pdf

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