Artículo de revisión. Fase prodrómica en esquizofrenia

https://doi.org/10.58842/XRTW6471

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 110

Autor principal (primer firmante): Widad Yamali Leiva Medina

Fecha recepción: 14 de junio, 2023

Fecha aceptación: 11 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 110

  1. Médico Residente de primer año Widad Yamali Leiva Medina
  2. Médico General, Dr. Larry Francisco Mejia Banegas

Objetivo

A través del siguiente artículo de revisión entender la importancia de la fase prodrómica de la esquizofrenia.

Resumen

La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por alteraciones del pensamiento la conducta y el lenguaje su inicio puede estar precedido por semanas, meses o años de anomalías psicológicas y conductuales, a esto se le conoce como pródromo y éste se manifiesta como un proceso de cambios o deterioro, de síntomas subjetivos y conductuales heterogéneos que preceden a la aparición de síntomas psicóticos clínicos.

Los individuos prodrómicos suelen ser adolescentes y adultos jóvenes que experimentan alteraciones leves o moderadas, por lo que se están haciendo esfuerzos para su detección temprana e intervenir de una forma que se adapte a las necesidades del paciente para evitar un deterioro cognitivo devastador.

Fase prodrómica, esquizofrenia, intervenciones

Abstract

Schizophrenia is a chronic and deteriorating disease that is characterized by alterations in thought, behavior, and language. Its onset may be preceded by weeks, months, or years of psychological and behavioral abnormalities. This is known as a prodromal, and it manifests as a process of changes or deterioration of heterogeneous subjective and behavioral symptoms that precede the onset of clinical psychotic symptoms.

Prodromal individuals are usually adolescents and young adults experiencing mild or moderate impairments, so efforts are being made to detect them early and intervene in a way that is tailored to the needs of the patient to prevent devastating cognitive decline.

Key words: Prodromal phase, schizophrenia, interventions

Introducción

La esquizofrenia es un trastorno grave que persiste durante toda la vida y que se inicia la mayoría de las veces en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. [1]

El diagnóstico de esquizofrenia esta precedido por un periodo prodrómico que suele durar meses o años en el que comienzan a manifestarse síntomas subsindrómicos. Se creé que la fase dura en promedio entre uno y 5 años y está asociado con cantidades significativas de deterioro psicosocial y discapacidad. [2]

El daño neurobiológico al inicio de la esquizofrenia es el más activo y destructivo por lo que recientemente, la investigación ha prestado mucha atención a la fase prodrómica inicial de la esquizofrenia, con objeto de facilitar una intervención temprana y retrasar la aparición de la psicosis. [1,3]

Apreciar las primeras manifestaciones de los cambios sutiles e intervenir en el estado particular con medicación antipsicótica puede estar asociado con un mejor pronóstico en la evolución a largo plazo de la enfermedad. [2,4].

La clasificación internacional de enfermedades (ICD)-10 (Organización Mundial de la Salud 1994) reconoce un pródromo como parte del síndrome de la esquizofrenia; los síntomas prodrómicos no están incluidos en su descripción de la esquizofrenia. [4]

Definición

Pródromo (del griego “pródromos”, que significa “correr antes”) es similar a las fases prodrómicas de otras enfermedades marcadas por síntomas precursores. [5]

La etapa prodrómica de la esquizofrenia fue conceptualizada por primera vez en 1911 por Bleuler y se definió como los signos y síntomas preliminares de una enfermedad que no cumple con los criterios característicos de la enfermedad. Fue definida por Loebel et al. como el intervalo de tiempo desde el inicio de los síntomas conductuales inusuales hasta el inicio de los síntomas psicóticos. [6].

Beiser et al. lo definieron como el período desde los primeros síntomas perceptibles hasta los primeros síntomas psicóticos prominentes. [4]

La literatura a menudo se refiere a los individuos en la fase prodrómica como de «alto riesgo clínico» (CRH), «riesgo ultra alto» (UHR) o que tienen «estados mentales de riesgo» (ARMS).

Esta es un fenómeno heterogéneo [2]. Los términos “prodrómicos” y “riesgo ultra alto” a menudo se usan indistintamente. [7]

En función de su curso clínico, la CRH se puede categorizar como: a) remitente (35-45%); b) persistente y/o progresiva (30-40%); o c) convertirse en psicosis en toda regla (20-30%). [8]

Epidemiología

Es difícil estimar la prevalencia de la fase prodrómica de la psicosis en la población general, ya que la mayoría de las estimaciones se basan en pacientes que se presentan para recibir tratamiento y pueden no reflejar el gran número potencial de personas que no buscan ayuda. [2]

Skokou et al. Al comparar a los pacientes con episodios psicóticos de inicio joven y tardío encontraron que los pacientes con síntomas de inicio joven presentaron un número de síntomas prodrómicos significativamente superior al del grupo de inicio tardío, así como una frecuencia significativamente superior de aislamiento intenso y deterioro de la capacidad de concentración.

Los síntomas prodrómicos negativos fueron significativamente mayores en los varones de inicio joven en comparación con los de inicio tardío.

En la muestra de mujeres, no se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos de edad. Los varones mostraron unos periodos prodrómicos iniciales significativamente más prolongados que los de las mujeres. [1].

En adolescentes, algunos síntomas prodrómicos como la suspicacia fueron más frecuentes en sujetos que desarrollaron esquizofrenia. [1,4].

IDENTIFICAR SÍNTOMAS PRODRÓMICOS

Tabla 1. Síntomas Prodrómicos en pacientes con esquizofrenia

  • Aislamiento o retraimiento social.
  • Deterioro en el desempeño de funciones.
  • Marcada conducta peculiar
  • Marcado impedimento en la higiene y arreglo personal.
  • Afecto embotado o inapropiado.
  • Discurso disgregado, vago o circunstancial o pobreza en el habla o en el contenido del habla.
  • Creencias extrañas
  • Marcada falta de iniciativa, intereses o energía.

Los individuos prodrómicos que acuden a los psiquiatras suelen buscar ayuda, pero generalmente llaman la atención por diagnósticos concurrentes en lugar de preocuparse por la psicosis como se logra ver en la Tabla 1.

Tabla 2. Clasificación de síntomas positivos y negativos de Esquizofrenia

Ver tablas y figuras en Anexos – Artículo de revisión. Fase prodrómica en esquizofrenia, al final del artículo

Fuente: Manual CTO 2019

Las condiciones comórbidas observadas con frecuencia incluyen depresión, ansiedad o uso de sustancias, de las personas de 12 a 35 años de edad que presentan signos de psicosis prodrómica, solo aproximadamente el 20-35% experimentan un primer episodio durante un periodo de dos años. [2].

El aislamiento social fue el síntoma más asociado con la etapa prodrómica, se considera un componente esencial del pródromo inicial de esquizofrenia y precede muchas veces al inicio de psicosis por 2 a 4 años, aunque se considera sensible pero poco especifico. [9].

Se encontró en pacientes jóvenes una mayor frecuencia de síntomas como problemas para pensar, en la mayoría de los incluidos en un estudio. [10,11]

Existen instrumentos objetivos para detectar los síntomas de esta fase como ser entrevistas psicométricas estructuradas actuales, incluida la Evaluación integral del estado mental en riesgo (CAARMS), que identifica a las personas con alto riesgo de desarrollar esquizofrenia en el año siguiente más o menos.

La entrevista estructurada para el síndrome de riesgo de psicosis (SIPS). El instrumento de detección de psicosis de Basilea (BSIP), y la Escala de Bonn para la Evaluación de los Síntomas Básicos, se ha observado que son consistentemente válidos para identificar a las personas con psicosis prodrómica.

En la Tabla 2 podemos ver de manera más orientadora su aplicación según los síntomas. [10]

La alteración del lenguaje es un camino para el proceso de detección de interferencias desde la fase prodrómica, a menudo se asocia con procesos de pensamiento deteriorados, es un componente crucial en la esquizofrenia que puede usarse como biomarcador. [11] y forma parte de los síntomas básicos que se describen en breve.

Síntomas Básicos: Conocidos también como experiencias subjetivas anómalas (puesto que no son observables externamente y hacen referencia a alteraciones no psicóticas de la experiencia), consisten en sutiles molestias subclínicas principalmente de la volición, la afectividad, el pensamiento, el lenguaje (habla), la percepción (corporal), la memoria, la psicomotricidad, las funciones vegetativas centrales, el control de procesos cognitivos automáticos y la tolerancia al estrés.

En la figura 1 se observa el modelo de inicio de la psicosis a partir del concepto de «estado de alto riesgo», con los principales criterios para la caracterización de las manifestaciones prodrómicas de la psicosis, entre ellos los síntomas básicos, y los principales instrumentos de evaluación.

Ver tablas y figuras en Anexos – Artículo de revisión. Fase prodrómica en esquizofrenia, al final del artículo

(Miret et al 2012)

Duración de la fase prodrómica

Aproximadamente 80-90% de los pacientes con esquizofrenia tienen un pródromo con una media de duración de alrededor de 52 semanas, los síntomas psicóticos pueden emerger sin un pródromo en apreciable en el 10-20% de los pacientes restantes.

Figura 2: Curso de la esquizofrenia

Ver tablas y figuras en Anexos – Artículo de revisión. Fase prodrómica en esquizofrenia, al final del artículo

Fuente: McCutcheon et al 2020

Kafalia et al en un estudio realizado en individuos de 13 a 19 años encontraron que el 98,3% de los pacientes tenían al menos un síntoma prodrómico antes de su primer episodio, el 80% tenía al menos cinco síntomas. La duración de la fase fue de 22.6 meses (IC 95%), fue superior a un año en el 73,4%. [12].

Cuanto más duraba la etapa prodrómica, más graves eran los síntomas negativos esquizofrénicos algunos años después, especialmente la anergia. Una explicación fisiopatológica común podría ser diferentes déficits estructurales de la materia gris regional y una atrofia cortical que se correlaciona también con deterioro cognitivo presente en esta fase y puede considerarse un predictor del resultado de los pacientes. [13,14]

Comprender las alteraciones neuroquímicas que son responsables de la progresión del pródromo de esquizofrenia a la clínica es crucial. [10].

Trauma infantil y déficits cognitivos en esquizofrenia

La corteza orbitofrontal (OFC), ubicada en la corteza prefrontal ventral, juega un papel fundamental en la regulación de las emociones humanas, la toma de decisiones, la motivación y el comportamiento social.

Estudios han demostrado que el daño a esta, puede provocar inestabilidad emocional, apatía y retraimiento social, similares a los síntomas negativos de la esquizofrenia. Además, estudios recientes han indicado que los cambios en la morfología de la superficie de la OFC se asocian con esquizofrenia y riesgo ultra alto de psicosis.

Un estudio presentó hallazgos de que los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia que habían experimentado un trauma infantil más grave que los controles sanos y que el trauma infantil se asoció con una función cognitiva más deficiente y un volumen de surcos en forma de H de la corteza orbitofrontal izquierda más pequeño en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia.

Se descubrió que el volumen de los surcos en forma de H de la corteza orbitofrontal izquierda mediaba la relación entre el trauma infantil y la función cognitiva en pacientes con esquizofrenia de primer episodio. [14]. En la figura 2 observamos su inmediata relación con el inicio de la fase prodrómica.

Intervención

La intervención de fase prodrómica mejor estudiada es la terapia cognitivo conductual (TCC), las primeras investigaciones demostraron que la terapia cognitivo conductual se asoció con una disminución de los síntomas, un mejor funcionamiento y una menor tasa de transición a la psicosis.

Un estudio realizado por Insing et al. demostró que la terapia cognitivo conductual para la fase prodrómica fue eficaz para mitigar el riesgo de conversión a corto plazo y que este efecto se mantuvo en el seguimiento cuatro años después.

Este estudio proporcionó evidencia de que la terapia cognitivo conductual se asoció con una mayor probabilidad de remisión de la fase prodrómica [8,15]

Tratamiento en fase prodrómica

El uso de antipsicóticos en esta fase es controvertido, no son benignos y no está claro que papel pueden tener en la prevención real de una transición a la psicosis.

Un estudio multicéntrico reciente examino la seguridad y la eficacia de la ziprasidona para prevenir o retrasar la aparición de psicosis que demostró un efecto sobre los síntomas atenuados de la psicosis y escases de aumento de peso.

Actualmente el consenso sobre los antipsicóticos es que son efectivos para tratar los síntomas psicóticos atenuados, pero deben usarse solo cuando los tratamientos iniciales no han funcionado o cuando un individuo comienza a mostrar signos de psicosis que progresan rápidamente o son debilitantes, presagiando un potencial psicótico [8].

Progresión a esquizofrenia

El 75% de los pacientes con esquizofrenia pasaron por las etapas de síntomas prodrómicos. Los síntomas psicóticos subumbrales se informaron 1 año antes del inicio y los síntomas afectivos y de ansiedad inespecíficos mucho antes. [4]

Estimaciones actuales sugieren que 1 de cada 4 pacientes que pueden clasificarse como de alto riesgo se convertirán en esquizofrenia y, por lo tanto, justificarán una intervención. Entre el 20% y el 40% de los que cumplen los criterios de la UHR desarrollan psicosis en un plazo de 2 a 4 años. [4,8]

En Australia, las tasas de transición de 1 año para los pacientes han disminuido constantemente con el tiempo: 50  en 1995, 32  en 1997, 21  en 1992 y 12  en 2000. [4]

El modelo de intervención temprana en psicosis especialmente en esquizofrenia se centra en la detección de síntomas prodrómicos con el fin de reducir la progresión. Se ha descubierto que períodos más prolongados de psicosis sin tratar afectan el resultado a corto y largo plazo de los pacientes con un primer episodio psicótico. [17]

Alteración del sueño: Los estudios retrospectivos de personas con un primer episodio de psicosis muestran que la alteración del sueño se encontraba entre los síntomas prodrómicos más comunes del trastorno, incluso. Estudios prospectivos recientes también lo sugieren.

Existe evidencia preliminar de que ciertos aspectos de la alteración del sueño (p. ej., tipos específicos de alteraciones del ritmo circadiano medidos mediante actigrafía y reducción de la duración del sueño) pueden estar asociados con el empeoramiento de los síntomas prodrómicos con el tiempo. [18]

Antes de concluir, cabe recalcar que el primer episodio psicótico ocurre cuando los síntomas alcanzan el umbral para un diagnóstico clínico, a diferencia de los síntomas subumbrales que se observan en el pródromo (aunque estos aún pueden ser debilitantes). El primer episodio psicótico es frecuentemente el primer contacto con los servicios. [19]

Conclusiones

La investigación sobre la fase prodrómica ha contribuido considerablemente te a mejorar la comprensión, así como la intervención adecuada de la misma.

La detección temprana marca una diferencia en el impacto negativo de la conversión o no a esquizofrenia en los pacientes, sus familiares y en la sociedad entera.

Una fase prodrómica prolongada sugiere un riesgo mayor de progresión a síntomas negativos de esquizofrenia, y varios proyectos de investigación se centran en la actualidad en intervenciones psicológicas, sociales, o farmacológica para reducir el deterioro cognitivo.

Anexos – Artículo de revisión. Fase prodrómica en esquizofrenia.pdf

Bibliografía

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