Factores determinantes para cáncer cervicouterino en el tamizaje de las pacientes de 25 a 65 años

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 157

Autor principal (primer firmante): Sergio Antonio Valencia Zúñiga

Fecha recepción: 19/10/2023

Fecha aceptación: 16/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 157

https://doi.org/10.58842/SURM4638

 

 

Autores:

Sergio A. Valencia-Zúñiga 1, Juan C. Sánchez-Pujol 4, Jessica J. García-Banda 1,2, Carolina Ferrao-Barrios 1, Janette Juárez-Muñoz 3, Indhira A. García-Banda 5

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Categoría profesional:

1 Médico residente de la especialidad en Medicina familiar, 2 Médico bariatra clínico, 3 Médico familiar, 4 Médico pediatra, 5 Médico ginecólogo y obstetra

Resumen

Antecedentes: En el plano nacional, entre 1990 y 2017, el número de casos de cáncer cérvico uterino (CACU) se incrementó 2.5 veces, de 150 mil a 376 mil casos. El número de muertes pasó de 47 mil a 97 mil en el mismo periodo, lo que representó 10.8 y 13.7% de las muertes totales en México.

Objetivo: Analizar los factores sociodemográficos, el comportamiento sexual y reproductivo de las pacientes de 25 a 65 años con tamizaje para cáncer cérvico uterino en la unidad de Medicina familiar número 12 del Instituto Mexicano de Seguro Social, Cholula, Puebla, México.

Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, transversal, homodémico, unicéntrico, población: Pacientes de 25 a 65 años.

Resultados el 97% de la muestra tiene un nivel socioeconómico bajo, 23.7% inició su vida sexual antes de los 18 años, 42% tuvo 2 parejas sexuales, 44.7% no ocupa método de planificación familiar.

Conclusiones En la muestra no se puede tomar como factor de riesgo la escolaridad, ni el número de parejas para presentar infección por virus de papiloma humano o cáncer cérvico uterino.

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Background: At a national level, between 1990 and 2017, the number of cases for cervical cancer (CaCu) increased 2.5 times, from 150,000 to 376,000 cases. The number of deaths rose from 47,000 to 97,000 in the same period, representing 10.8% and 13.7% of total deaths in Mexico. OBJECTIVE: To analyze sociodemographic factors, sexual and reproductive behavior of patients between 25 and 65 years old, that were screened for CACU in the 12th Family Medicine Unit of the Mexican Institute of Social Security in Cholula, Puebla, Mexico.

Material and methods: Observational, descriptive, cross-sectional, homodemic, unicentric study and population: patients from 25 to 65 years old.

Results: 97% of the sample had a low socioeconomic level, 23.7% started their sexual life before the age of 18, 42% had 2 sexual partners, 44.7% did not use a family planning method.

Conclusion: In this sample, schooling cannot be taken as a risk factor, nor the number of couples to present infection by human papillomavirus or Cervical Cancer.

Palabras clave: Cáncer cérvico uterino, virus de papiloma humano, factores de riesgo

Keywords: Cervical cancer, human papilloma virus, risk factors

Introducción

El cáncer es el proceso de crecimiento y diseminación descontrolado de células en alguna parte del organismo. Cada una de las células de nuestro cuerpo tiene ciertas funciones. Las células normales se dividen de manera ordenada. Estas mueren cuando se ha cumplido su función y nuevas células toman su lugar. En el cáncer, las células siguen creciendo al reproducir nuevas células que desplazan a las células normales 1.

El cáncer es una de las causas principales de muerte en el mundo. Según el instituto nacional de Cáncer. En 2018, hubo 18,1 millones de casos nuevos y 9,5 millones de muertes por cáncer en el mundo. Se anticipa que en 2040 el número de casos nuevos por cáncer aumentará a 29,5 millones y el número de muertes por Cáncer a 16,4 millones 2.

A nivel nacional, la tasa de mortalidad por tumores malignos, según INEGI del año 2019 es de 70 defunciones por cada 100 mil habitantes. Las entidades donde tienen la tasa de defunción más alta son: Ciudad de México, Sonora, Chihuahua, Veracruz, Nuevo león, Sinaloa y Nayarit. En contraste, las entidades

que registran las tasas más bajas son: Quintana Roo, Guerrero, Tlaxcala, México, Guanajuato, Chiapas, Tabasco, Aguascalientes y Puebla 3,4.

En general, las tasas más altas de cáncer se encuentran en los países con poblaciones que tienen el nivel más alto de esperanza de vida, de educación y estándar de vida. Pero para algunos tipos de cáncer, como el cáncer de cuello uterino, se observa lo contrario. La tasa de incidencia más alta para este cáncer se encuentra en países cuya población tiene niveles bajos de estas mediciones 5.

En México el cáncer cérvico uterino es la sexta causa de muerte en mujeres de 30 a 59 años de edad y la mortalidad tiene un porcentaje de 9.2 a 11.9 por 100, 000 mujeres en 2012 y 2015 respectivamente, en el año 2017, la mortalidad en el grupo específico de mujeres de 25 años y más años de edad fue de 4,031 defunciones, con una tasa de 11.2 por 100,000 mujeres de 25 años de edad y más, con un promedio de edad a la defunción de 58.8 años. 5-7.

De acuerdo al programa de cáncer de la mujer en su “Hoja de datos sobre cáncer de cuello uterino” del 2019, las entidades con mayor mortalidad ajustada por cáncer de cuello uterino son: Chiapas (19.7), Quintana Roo (17.7), Morelos (16), Yucatán (15.6), Veracruz (14.4) y Oaxaca (13.5) 7.

En México la norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 “Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino” con última actualización en 2005”. Establece que debido a la magnitud que muestra el cáncer cérvico uterino en nuestro país, se considera un problema de salud pública, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal la coordinación de los sectores públicos, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia 8.

Según la guía de práctica clínica para “Prevención y detección oportuna del cáncer cérvico uterino en el primer nivel de atención define al cáncer cérvico uterino” del IMSS con última actualización en el 2011, el cáncer cérvico uterino se define como una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, esta se puede suceder en etapas de displasia leve, moderada o severa, y puede evolucionar a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o cáncer invasor cuando la lesión traspasa la membrana basal 9-11.

En la mujer existen cambios normales en los epitelios del cuello uterino por la exposición al ambiente ácido de la vagina, el epitelio cilíndrico más frágil que se extiende fuera del conducto endocervical hacia el exocérvix es reemplazado por epitelio escamoso más resistente, este proceso normal se denomina metaplasia escamosa, las células de la zona de transformación son más vulnerables a la infección por virus del papiloma humano (VPH) y es aquí donde se desarrolla la mayoría de los carcinomas escamo celulares 12.

Los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino aumentan la probabilidad de padecer cáncer de cuello uterino, dividiéndose en factores modificables como: infección por VPH, antecedentes sexuales (sexualmente activo a temprana edad, tener muchas parejas sexuales o tener una pareja que se considera de alto riesgo), tabaquismo, sistema inmunitario débil o comprometido (VIH), infección con clamidia, uso prolongado de anticonceptivos orales, tener muchos embarazos a término (tener 3 o más embarazos a término), edad temprana en el primer embarazo a término (primer embarazo a término a la edad de 20 años o menos), situación económica (mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados a la salud) y una alimentación con pocas frutas y verduras.

Factores no modificables como: Dietilestilbestrol (medicamento hormonal administrado entre 1938 y 1971 para prevenir el aborto espontaneo, las mujeres que tomaron DES padecen de adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino.) y antecedente familiar de cáncer de cuello uterino (familiar: madre o hermana)13.

La prueba de Papanicolaou o citología cervical es la principal herramienta diagnostica para la detección de cáncer de cérvix, según las guías americanas contra el cáncer, recomiendan iniciar a los 21 años. Logrando disminuir la mortalidad, el éxito consistente en repetir la prueba y seguir sistemáticamente a las mujeres con anormalidades citológicas 14.

En México por consenso se sugiere que la detección deberá iniciar a partir de los 25 años y terminar, salvo situaciones especiales, a los 69 años de edad. La citología cervical está indicada para el grupo 25 a 34 años de edad. En el grupo de 35 a 69 años, la detección biomolecular de VPH-AR sola o combinada con citología 13,14.

El estudio indicado después de una citología cervical anormal es la colposcopia, para valorar anormalidades persistentes o progresivas, confirmar el diagnóstico y también para valorar la posibilidad de errores de clasificación en el informe citológico 15.

La herramienta diagnóstica con mayor utilidad es la colposcopia, aumenta cuando se realiza como parte de un procedimiento secuencial; en este caso seguida de la detección de VPH, seguida de la colposcopia, realizada después de haber presentado una prueba a positiva para VPH de alto riesgo o haber presentado un resultado en citología de ASCUS+.

Para realizar el diagnostico de certeza de LEIAG, la colposcopia se debe complementar con la toma de biopsias dirigidas (mínimo 2)15,16.

La biopsia permite la extracción de una cantidad pequeña de tejido para examinarlo. Al realizar la colposcopia el medico no puede ver dentro de la abertura del cuello, por lo que puede utilizar raspado endocervical. También está la extirpación electro quirúrgica con asa el LEEP. La más utilizada es la biopsia en cono o Conización. Si la muestra demuestra la presencia de cáncer de cuello uterino, el médico debe derivar a la paciente al oncólogo 16.

La prevención del cáncer cérvico uterino se puede realizar por medio de la detección oportuna, orientada a evitar o disminuir factores de riesgo, por lo que utilizar preservativo, posponer el inicio de vida sexual y limitar el número de parejas, son medidas que debe conocer la población general 10,15,16.

Las estrategias más representativas para disminuir la incidencia y las muertes por cáncer cervicouterino son la vacunación (bivalente contra VPH 16/18, tetravalente contra 6, 11, 16 y 18 y nonavalente contra VPH 6,11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) 11,13.

La sociedad americana contra el cáncer recomienda la aplicación de la vacuna contra el VPH entre los 9 y 12 años, aunque es importante que ninguna vacuna provee protección completa contra todos los tipos de VPH, causante de cáncer y para mayor efectividad deben aplicarse antes de que una persona se exponga al VPH 13.

La prevención de la aparición de lesiones precancerosas del cuello uterino con el control de ciertos cofactores como: retrasar el inicio de vida sexual activa en adolescencia, limitar el número de parejas sexuales, evitar las relaciones con personas que han tenido muchas parejas sexuales, evitar las relaciones con personas que presentan verrugas genitales, dejar de fumar, uso de métodos anticonceptivos de barrera. La abstinencia sexual seria la estrategia más eficaz, sin embargo, en la realidad resulta poco viable 11,13.

Una vez diagnosticado el cáncer cervicouterino, se debe determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo.

En este proceso la Federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) consiste en una clasificación por cinco etapas que van de 0 ó carcinoma in situ a IV, donde el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. El pronóstico sobre las posibilidades de recuperación y la elección del tratamiento adecuado dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer y del estado de salud en general del paciente 14-17.

El tratamiento del cáncer cervicouterino es: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia de medicamentos dirigidos, inmunoterapia. Dependiendo del tipo y etapa del cáncer, puede que se requiera más de un tipo de tratamiento 18.

Los tratamientos de lesiones escamosas intraepiteliales se compararon como: cono con bisturí frio, conización con láser, escisión con asa electro quirúrgica de la zona de transformación, ablación con láser y crioterapia. Como desenlace primario, se estableció la disminución del riesgo de enfermedad residual detectada durante el seguimiento y como desenlaces secundarios se establecieron: dolor, sangrado, hemorragia primaria y secundaria, daño térmico, colposcopia inadecuada al seguimiento, estenosis cervical durante el seguimiento 19-25.

Objetivo

Analizar los factores sociodemográficos, el comportamiento sexual y reproductivo de las pacientes de 25 a 65 años con tamizaje para cáncer cérvico uterino en la unidad de Medicina familiar número 12 del Instituto Mexicano de Seguro Social, Cholula, Puebla, México.

Métodos

Estudio observacional, descriptivo, transversal, homodémico, unicéntrico, que se llevó a cabo en la unidad médica familiar Nº. 12 San Pedro Cholula, Puebla que abarco de enero 2022- Diciembre 2022, se incluyeron a 76 mujeres de 25 a 65 años de edad adscritas a la unidad médica familiar Nº. 12 del IMSS, San Pedro Cholula Puebla.

Se incluyeron a las pacientes que acudieron al área de Medicina preventiva para toma de citología cervical, donde se explicó el objetivo del estudio y llenó consentimiento informado, solicitud y toma de la citología cervical, posteriormente se recabaron los resultados de las participantes, se realizó el análisis descriptivo, obteniendo frecuencias, medias, varianzas, tendencias, mediante el programa SPSS24.

Resultados

El 100% de la muestra corresponde a mujeres (n=76), con una media de 43.17 años de edad referente a la escolaridad, corresponde 34.2% con una (n=26) perteneciente a bachiller con respecto a la clase económica el 97% (n=74) de la muestra, pertenece a clase baja.

En lo que respecta a los factores de riesgo para cáncer cérvico uterino, el Inicio de vida sexual se presentó en un rango de edad 18 años en un 23.7% (n=18) por tal motivo es considerado un factor de riesgo para la presentación de cáncer cérvico uterino en esta muestra, el número de parejas sexuales de la muestra se puede visualizar en la tabla número 1.

Concerniente a las enfermedades de transmisión sexual el 11.8% (n= 9) presento enfermedad de transmisión sexual, por lo cual se puede inferir que el 88.2 % (n= 67) de la población tiene conocimiento sobre uso de métodos de planificación familiar.

En cuanto a la variable de infección por Virus del papiloma humano el 11.8% de la muestra (n=9) presento infección por virus del papiloma humano. Con respecto al número de embarazos el 31.6%  (n=24) de la muestra tuvo 2 embarazos, no considerándose un factor predisponente para cáncer cérvico uterino.

Así mismo en cuanto al método de planificación familiar el 3.9% (n=3) utilizan un método de planificación familiar de barrera (Condón), la relación de enfermedad de transmisión sexual vs uso de método de planificación familiar se observa en la tabla 2.

De acuerdo a los resultados del diagnóstico citológico por cambios reactivos se obtuvo un porcentaje de 86.8% (n=66) con inflamación. Relativo a los cambios celulares el 1.3% (n=1) presentó carcinoma in situ. La relación de escolaridad vs enfermedad de trasmisión sexual se observa en la tabla número 3. Referente al número de parejas sexuales y enfermedades de transmisión sexual el 11.8% (n=9) presentó enfermedad de transmisión sexual de las cuales el 66% (n=6) presentó una pareja sexual, de acuerdo a lo esperado de que a mayor parejas sexuales mayor riesgo de infección por VPH, Del 100% (n=9) de las pacientes con infección por virus de papiloma humano el 55.5% (n=5) no usó ningún método de planificación familiar.

Tabla 1. Frecuencia número de parejas sexuales

Tabla 2. Relación enfermedades de transmisión sexual (ETS) vs método de planificación familiar

Tabla 3. Relación Escolaridad VS enfermedades de transmisión sexual.

Ver tablas en Anexos – Factores determinantes para cáncer cervicouterino en el tamizaje de las pacientes de 25 a 65 años, al final del artículo

Discusión

El presente estudio se realizó en la unidad médica familiar número 12 del IMSS San Pedro Cholula Puebla, con un total de 76 mujeres, con el objetivo de conocer los factores determinantes para cáncer cérvico uterino (CACU) en la población de nuestra unidad médica familiar.

Encontrando que la escolaridad no es un factor predisponente ya que el 34.2% de la muestra cuenta con escolaridad media de acuerdo a lo esperado a un nivel de escolaridad inicial, sin embargo, el 97% (n=74) de la muestra pertenece a una clase social baja, la cual se considera un factor de riesgo para cáncer cérvico uterino, sin embargo, únicamente el 1.3% (n=1) de la muestra presentó cáncer cérvico uterino.

De acuerdo a estudios posteriores en México donde refiere que los factores sociodemográficos que se asociaron para desarrollar Cáncer cérvico uterino son: Analfabetismo, la ausencia de escolaridad, falta de seguridad social, consumo de tabaco en algún momento de la vida, nivel socioeconómico bajo.

Cabe destacar que el nivel socioeconómico corresponde a un 97.4% (n=74) en nuestra población tampoco influye como factor de riesgo ya que solamente el 1.3% (n=1) presento carcinoma in situ. Referente a los factores de riesgo son inicio de vida sexual activa antes de los 16 años, el número de parejas sexuales iguales o mayores de dos y la falta de métodos anticonceptivos.

En nuestra muestra el inicio de vida sexual activa se llevó a partir de los 18 años con un porcentaje de 23.7% (n=18), con un número de parejas sexuales igual a 2 en un 42.1% (n=32). El factor de riesgo más importante para el desarrollo de Cáncer es la infección persistente por el virus del papiloma humano, la infección de este virus es por contacto sexual. Siendo de mayor riesgo para los tipos virales VPH 16 y 18, el 11.8% (n=9) presento infección por virus de papiloma humano, presentando el 3.94% (n=3) únicamente cambios reactivos inflamatorios.

Conclusiones

El nivel socioeconómico bajo correspondido al 97% de la muestra, sin embargo no representó un factor de riesgo para la captación de pacientes con cáncer cérvico uterino, el 23.7% inició la vida sexual a los 18 años con un 42% con 2 parejas sexuales, el 88.2% de la población no presentó enfermedades de transmisión sexual y el 11.8% presentó infección por virus de papiloma humano, teniendo en cuenta que el 44.7% (n=34) no ocupa método de planificación familiar alguno, y el 6.5% (n=5) de las mujeres que no ocupo método de planificación presentó infección por virus de papiloma humano.

En un 86.8% (n=66) de la muestra presentó cambios reactivos inflamatorios al momento de la toma de la citología cervical.

Anexos – Factores determinantes para cáncer cervicouterino en el tamizaje de las pacientes de 25 a 65 años.pdf

Bibliografía

  1. American Cancer Society. ¿Qué es el cáncer? En: 1a ed. 2020. p. 1–5. Disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/CRC/P DF/Public/6041.96.pdf
  2. Instituto nacional de cáncer. Estadísticas del cáncer [internet]. Estadística del cáncer. 2020. P. 1–4. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/na turaleza/estadisticas
  3. Flamand L, Moreno C, Arriaga R. Cáncer y desigualdades sociales en México 2020 [internet]. 1ra edición. Ciudad de México: red de estudios sobre desigualdades; 2020. 102 p. Disponible en: https://desigualdades.colmex.mx/cancer/i nforme-cancer-desigualdades-2020.pdf
  4. INEGI. Comunicado De Prensa Núm. 133 / 19 De Marzo De 2020 Estadísticas a Propósito Del Día Internacional De La Mujer. 2020;1–8.
  5. Antonieta M, Muñoz S. Artículo de Revisión Efectos de la enfermedad y tratamiento en la calidad de vida sexual de la mujer con cáncer cérvico uterino. Effects of the disease and treatment in the quality of sexual life of women with cervical uterine cancer. 2020;85(1):74–98.
  6. Reproductiva CNDEDGYS. Hoja de datos sobre cáncer de cuello uterino [Internet]. Programa de cáncer de la mujer. México; 2019. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen t/file/487307/Hoja_de_Datos_2019_CACU. pdf
  7. Granados-García V, Piña-Sánchez P, Reynoso-Noveron N, Flores YN, Toledano-Toledano F, Estrada-Gómez G, et al. Medical Cost to Treat Cervical Cancer Patients at a Social Security Third Level Oncology Hospital in Mexico City. 2019;20:1547–54.
  8. SECRETARIA DE SALUD. MODIFICACIÓN A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO. NORMA Of SALUD [Internet]. 2005;1–19. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/23 83/SALUD/SALUD.htm
  9. Uterino R. Guía de Práctica Clínica GPC Prevención y detección oportuna del en el primer nivel de atención Guía de Referencia Rápida Catálogo Maestro de GPC : 1-146-08.
  10. Polanco EB. Cáncer cérvico uterino : prevención y tratamiento Cervical uterine cancer : prevention and treatment. 2020;7–9.
  11. SECRETARIA DE SALUD. GPC: PREVENCIÓN DETECCIÓN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES PRECURSORAS DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN [Internet]. MÉXICO: catalogo maestro de guías de practica clínica; 2018. p. 133. Disponible en: http://cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS -146-18/ER.pdf
  12. SALUD OPD LA. Control integral del cáncer cervicouterino Guía de prácticas esenciales [Internet]. SEGUNDA ED. WASHINGTON, DC; 2016. 432 p. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/p ublications/cancers/cervical-cancer-gu ide/en/
  13. American Cancer Society. Factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino [Internet]. USA. 2020. p. 1–13. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer- de-cuello-uterino/causas-riesgos-preve ncion/factores-de-riesgo.html
  14. ALDAVE ZAMORA, ANTONIO; APOLAYA SEGURA M. Factores asociados al incumplimiento del despistaje oportuno con Papanicolaou en la detección temprana del cáncer de cérvix en un centro poblado rural. ACTA MEDICA Peru [Internet]. 2019;36(4):259–66. Disponible en: WWW.SCIELO.ORG.PE
  15. Nelly D, Vicuña C, Hernández GA, Alcázar LF. Cáncer cervicouterino. An la Radiol Mex [Internet]. 2009;61–79. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradm ex/arm-2009/arm091g.pdf
  16. Cancer.net. Cáncer de cuello uterino : Diagnóstico [Internet]. USA. 2019. p. 9–12. Disponible en: https://www.cancer.net/es/tipos-de-cance r/cancer-de-cuello-uterino/diagnostico
  17. Médica R, Raúl F, Jesús F De, Antonio J, Ríos EL, Arturo C, et al. Costos de atención médica por cáncer cervicouterino. 2012;
  18. American Cancer Society. Tratamiento del cáncer de cuello uterino [Internet]. cancer.org. 2021. p. 1–35. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer- de-cuello-uterino/tratamiento.html
  19. American Cancer Society. La vida después del tratamiento [Internet]. cancer.org. 2014. p. 19–21. Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/su pervivencia-durante-y-despues-del-trat amiento/bienestar-tras-el-tratamiento/ la-vida-despues-del-tratamiento.html
  20. Toledo-Cisneros R, Aguilera-delgadillo M, Ms C. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. 1998;40(4).
  21. Tirado-Gómez LL, C M, Mohar-betancourt A, López-cervantes M, García-carrancá A. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino invasor en mujeres mexicanas. 2005;47(5).
  22. Trejo ED, Zaragoza OP. Factores de riesgo para Cáncer Cérvico Uterino en pacientes atendidas en el Centro Estatal de Cancerología “ Dr. Miguel Dorantes Mesa ”. 2012;
  23. Rodríguez Rodríguez L, Pérez Moreno L. Factores de riesgo en mujeres diagnosticadas con cáncer cervicouterino infiltrante en el Municipio Placetas. Acta Médica del Cent. 2012;6(4):133–7.
  24. González Vásquez HJ, Concepción Royero MT. Intervención educativa sobre factores de riesgo del cáncer cervicouterino en mujeres en edad fértil. 2018;13:349–51. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/artí culo?codigo=7322771
  25. Reinante JV, Hernández LN, Regla D, Alonso G. Factores de riesgo asociados al cáncer cervicouterino Risk Factors Associated With Cervical Cancer. 2021;47(4).