Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador

Febrile exanthems of Childhood, Situation in Ecuador

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 8: 54.2

Autor principal (primer firmante): Paola Andrea Muñoz Benavides

Fecha recepción: 24 de julio, 2023

Fecha aceptación: 5 de agosto, 2023   

Ref.: Ocronos. 2023;6(8): 54.2

https://doi.org/10.58842/EJMK4099

Paola Andrea Muñoz Benavides 1

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Ivan Gustavo Cordova Fuertes 2,

Mayra Alexandra Freire Ortiz 3

Edgar Tobias Alcivar Millan 4,

Héctor Brisson Solano Cuestas 5,

Juan Carlos Ludeña Coronel 6

1. Médico General, Riobamba- Ecuador.

2. Médico especialista en seguridad y salud ocupacional, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- Ecuador

publica-articulo-revista-ocronos

3. Médico, Hospital José María Velasco Ibarra, Tena-Ecuador.

4. Médico General – Consultorio Médico San Clemente, Dispensario Médico María Auxiliadora, Guayaquil-Ecuador.

5. Médico General. Puesto de salud Piedras, Ministerio de Salud Pública 07D04 Piñas- Balsas- Marcabeli Salud – Ecuador

6. Médico General. Cemesfa. Ecuador.

Resumen

Los exantemas febriles constituyen una de las principales enfermedades prevalentes de la infancia, En Ecuador, constituyen uno de los principales motivos de consulta; se los puede dividir de muchas formas, pero los más prevalentes son los de origen infeccioso y los cuadros virales son los que engloban las más altas tasas de prevalencia a nivel nacional. Enfermedades como el sarampión y la rubeola, a los que se da poca importancia clínica, se evidencia que están en resurgimiento, incluso con casos publicados en Ecuador de sarampión en el año 2022.

Palabras Clave:

Erupción Cutánea, Rash Cutáneo, Salpullido, Roséola Infantil l, Sexta Enfermedad

Abstract

Febrile exanthemas constitute one of the main prevalent diseases of childhood, in Ecuador they constitute one of the main reasons for consultation; They can be divided into many classifications, but the most prevalent are those of infectious origin and viral pictures are those that encompass the highest prevalence rates at the national level. Diseases such as measles and Rubella that are given little clinical importance are showing that they are in resurgence, even with published cases in Ecuador of Measles in the year 2022.

Keywords:

Skin Eruption, Skin Rash, Rash, Roseola Infantile l, Sixth Disease

Métodos

Se realizó revisión bibliográfica de las principales bases de datos de literatura médica: PubMed, Lilacs, WeOS, Scielo, Elsevier, Google Academic y demás gacetas informativas como reporte epidemiológicos.

El Exantema es una erupción o erupción cutánea localizada o generalizada, que se produce como síntoma de una enfermedad sistémica o general. Son numerosas las enfermedades que cursan con exantema habitualmente son de causa infecciosa, también pueden estar asociadas a medicamentos y algunas de etiología desconocida (1). En algunos casos el exantema se acompaña de fiebre en algún momento de su presentación, y generalmente es esta la causa de alarma por la que los familiares llevan al niño a la consulta médica.

No es correcto utilizar el anglicismo rash para referirse a los exantemas (2). En sentido estricto, el termino exantema correspondería a una lesión elemental, que son: macula, pápula, placa, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, pústula, habón y quiste (2).

A la hora de valorar a un niño con exantema es importante realizar: Una buena anamnesis tratando de buscar el agente causal (contacto reciente con enfermos, exposición a alergenos, administración de algún tipo de fármaco, si ocurrió picadura de algún insecto, viajes recientes y lugares recorridos). A su vez, es muy relevante preguntar por patologías de base, como cardiopatías, patología inmunodepresoras, cirugías previas (esplenectomía), forma de inicio, evolución de lesiones, síntomas acompañantes como por ejemplo fiebre, prurito, entre otras (3).

Clasificación

Los exantemas pueden dividirse de acuerdo con su morfología (3):

Maculares o manchas: cambio de coloración de la piel, lesión plana.

Eritematosos: de color rojo.

Vesiculares: con vehiculas (colecciones de líquido seroso hasta de 3 mm).

Papulares: pápula, lesión solida elevada en la superficie de menos de 1 cm.

Pustulares: lesión elevada en la superficie con contenido purulento.

Petequiales: manchas purpúricas.

Clasificación según su distribución (4)

Morbiliforme: similar al sarampión (maculopapular)

Rubeoliforme: similar a la rubeola

Escarlatiniforme: similar a la escarlatina

Urticarial: similar a la urticaria (roncha, lesión elemental de la urticaria consiste en una lesión sólida, mal definida y de distintos tamaños).

Según su patrón (4)

Anular: lesiones en forma de anillos

Reticular: lesiones en forma reticulada o de encaje

Exantemas purpúricos (3)

  • Infecciones: Víricas, bacterianas (sepsis meningocócica, endocarditis).
  • Vasculitis: púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa, etc.
  • Hemopatías: coagulopatías, trombocitopenias, etc.

Máculo-papulosos (3)

Morbiliformes:

  • Infecciones víricas: sarampión, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbito, síndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), hepatitis B, VIH (5).
  • Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea.
  • Escarlatiniformes: Escarlatina, enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock tóxico, etc.

Exantemas vesículo-ampollosos (4)

o Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zóster (VVZ), enfermedad mano-pie-boca, impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada, eritema multiforme (4).

o Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodiálisis (4).

Exantemas habonosos (4)

Reacciones alérgicas.

Eritema multiforme.

Exantemas nodulares

Eritema nodoso.

Según su etiología se pueden dividir en (3)

  • Exantemas infecciosos: aquellos cuyo origen es una infección habitualmente vírica o bacteriana.
  • Exantemas medicamentosos: aquellos cuya causa es la toma de un medicamento.
  • Exantemas asociados a enfermedades sistémicas: aquellos que aparecen en el contexto de una enfermedad que afecta a diversos órganos y aparatos, entre ellos la piel.

Clasificación de lesiones Primarias y secundarias (3)

  • Mácula: lesión primaria, sólida, plana y no palpable, menor de 1 cm, con alteración del color
  • Pápula: lesión primaria, sólida, elevada y palpable, menor de 1 cm
  • Vesícula: lesión primaria, líquida, elevada y palpable, con contenido seroso, menor de 0.5 cm
  • Costra: lesión secundaria, debido a la desecación de sangre, exudado o secreciones

A principios del siglo XX fueron enumerados los exantemas infantiles clásicos, en sarampión, rubéola, varicela, enfermedad de Dukes-Fillatow (que ya no existe), eritema infeccioso y exantema súbito; dicha clasificación ya es obsoleta (3).

Exantemas víricos

La mayoría de exantemas víricos presentan características inespecíficas, pero existen ciertos exantemas víricos con características típicas y esto es lo que nos permitirá dar un buen diagnóstico solo con explorar la piel y signos cutáneos-mucosos. (3)

Exantemas infecciosos

Sarampión

El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa y grave causada por un virus. Antes de la introducción de la vacuna en 1963 y su uso generalizado, se producían grandes epidemias de sarampión cada 2 o 3 años, que causaban casi dos millones de muertes cada año (6).

En 2017, unas 110 000 personas murieron a causa de la enfermedad, la mayoría menores de 5 años, y a pesar de la disponibilidad de vacunas seguras y eficaces. El sarampión es causado por un virus de la familia de los paramixovirus y generalmente se transmite por contacto directo y por el aire. El virus infecta el tracto respiratorio y se propaga a otras partes del cuerpo, Es una enfermedad humana que no afecta a los animales. (4).

Manifestaciones clínicas

Ilustración 1. Distribución clásica de exantema causado por Paramixovirus -Sarampión

Ver imágenes en: Anexos – Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador, al final del artículo

Fiebre alta inicia de 10 a 12 días después de la exposición al virus con una duración de 4 a 7 días.

  • Rinorrea
  • Tos
  • Ojos llorosos y rojos
  • Pequeñas manchas rojas en la región interna de las mejillas
  • Generalmente a los 3 días aparece un exantema, usualmente en rostro, parte superior del cuello, que se extiende progresivamente y que termina afectando manos y pies la duración del exantema va de 5 a 6 días y luego este desaparece (4)

Ilustración 2 Distribución facial de exantema de Sarampión

Ver imágenes en: Anexos – Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador, al final del artículo

El intervalo desde la exposición al virus y la aparición del exantema va desde 7 a 18 días con una media de 14 días. La mayoría de las muertes se deben a complicaciones del sarampión, y son más frecuentes en menores de 5 años y mayores de 30 años (7).

Entre las lesiones más graves tenemos a la:

  • Ceguera
  • Encefalitis
  • Diarrea grave
  • Infecciones de oído
  • Infecciones respiratorias graves por ejemplo la neumonía

Los enfermos más graves con mayor frecuencia son niños con desnutrición, o pequeños cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades (8).

Poblaciones en riesgo

  • Los niños pequeños no vacunados son quienes más riesgo sufren de padecer sarampión y alguna de sus complicaciones.
  • Las embarazadas sin vacunar
  • Sin embargo, cualquier persona a cualquier edad puede contagiarse si no se encuentra inmunizada (4).

La Transmisión se da por tos y estornudos y contacto personal o el contacto directo con secreciones nasales o faríngeas infectadas. El virus presente en el aire o sobre superficies infectadas sigue siendo activo y contagioso durante un periodo de hasta 2 horas. Puede ser transmitido por una persona infectada desde 4 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema (2).

No existe tratamiento antiviral específico, Se realiza únicamente tratamiento sintomático. Con un tratamiento de apoyo que garantice: Buena nutrición, ingesta de líquidos, los niños diagnosticados con sarampión deben recibir dos dosis suplementarias de vitamina A (4), se recomienda la suplementación de vitamina A de al menos dos días en niños de poca edad (9).

En Ecuador no se han presentado casos desde el 2018, pero en 2022 se reportó dos casos en la Ciudad de Ibarra, por lo que se activó alerta epidemiológica en toda la región (10).

Ilustración 3. Distribución del clásico exantema de la Rubeola

Ver imágenes en: Anexos – Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador, al final del artículo

Rubeola

La rubeola puede causar un rash maculopapular en adultos y en niños, generalmente la rubeola es típicamente limitada en niños y el 50  o más de estos casos se presenta de manera asintomática, su principal importancia en la actualidad es por el peligro inminente de desarrollo en el embarazo con las consecuentes malformaciones fetales (11).

Roséola

Es causada por el virus del Herpes tipo 6 HV6, el cual es una ADN de cadena doble, existen dos variantes de este virus, la A y la B, el 97  de los casos en humanos se dan por la variante B, la infección primaria por HV6 en humanos se da con su presentación típica que es la roséola (12).

Generalmente ocurre en cualquier etapa del año y no es estacionaria, del nacimiento a los 6 meses es rara por los anticuerpos protectores maternos, de esta edad a los 2 años es la edad más común de aparición y se dice que el 80% de la población menor de dos años ya ha tenido contacto con este virus. (4).

Ilustración 4. Roséola típica de paciente pediátrico

Ver imágenes en: Anexos – Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador, al final del artículo

La mayor parte de la infección primaria es asintomática o subclínica, y se presenta con una febrícula o fiebre baja, la presentación clásica ocurre en el 20% de pacientes únicamente (13). Esta tiene un periodo de incubación de 9 a 10 días, se presenta al inicio con fiebre alta que dura aproximadamente 3 días, y el exantema se puede dar junto con la fiebre o luego de estas, el exantema se da con maculas rosas de 1 a 5 mm de diámetro que se originan en el tronco, cuello y detrás de las orejas y se extiende a extremidades, La erupción dura entre 2 y 48 horas, puede volverse confluente y puede ser precedido por un enantema de máculas eritematosas en el paladar blando (9).

Generalmente se diagnostica con anticuerpos, de tipo IgM que se vuelve detectable de 7 a 14 días del inicio de la enfermedad, pero vuelve indetectable a las pocas semanas, y tipo IgM que se presenta a las 2 o 4 semanas de la enfermedad y que se mantiene indefinidamente. El tratamiento es netamente sintomático porque generalmente se autolimita (9)

El último caso reportado de Rubeola en Ecuador fue reportado en el años 2004, en la provincia del Azuay en el cantón Cuenca, desde esa fecha no se ha presentado nuevos casos confirmados (14)

Parvovirus B19

El parvovirus B19 es un virus de ADN monocatenario, sin envoltura, que forma parte de la familia Parvoviridae del género Erythrovirus. El parvovirus B19 es una infección global común cuya seroprevalencia aumenta con la edad: 15% de niños en edad preescolar, 50% de adultos jóvenes y 85% de adultos mayores demostrar sueros que indiquen una infección pasada. La infección por B19 es más común durante el invierno y principios de primavera. Las epidemias generalmente ocurren cada 3 o 4 años, y la mayoría ocurre en niños. Adultos que trabajan en estrecha colaboración con los niños, como maestros y guarderías (5).

Ilustración 5. Exantema facial típico de Infección por Parvovirus B19

Ver imágenes en: Anexos – Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador, al final del artículo

La infección por parvovirus B19 en niños inmunocompetentes suele ser leve. Pacientes puede desarrollar fiebre baja. Uno a 4 días después del inicio de la fiebre, la característica puede aparecer exantema inducido por B19. En este momento, los niños suelen estar afebriles (5).

El exantema comienza como una erupción facial eritematosa, también conocida como “erupción en la mejilla». Después de 1 a 4 días, la erupción se vuelve maculopapular y se tronco y extremidades. La limpieza central de la erupción puede darle una apariencia reticular, apariencia de encaje. La erupción en el tronco y las extremidades persiste de 1 a 6 semanas (5).

Durante este tiempo, la intensidad de la erupción puede variar con la exposición a la luz solar o al calor. Las artralgias después de la infección con B19 ocurren en el 8% de los niños, pero son más comunes en adolescentes y adultos. En los niños, las artralgias involucran característicamente las rodillas y tobillos. Puede precipitar crisis aplásicas en pacientes con anemias hemolíticas crónicas, como los debidos a la enfermedad de células falciformes o la esferocitosis hereditaria (15).

Estos pacientes desarrollan una erupción, pero pueden presentarse con hallazgos clínicos tales como anemia, palidez o malestar, después de una enfermedad febril leve (15).

El diagnostico puede ser realizado por serología o por PCR, la detección de material viral por PCR es indicativo de una infección aguda o persistente, el componente IGM se detecta los 10 días de inicio de la infección y puede persistir por 4 meses, y la IGG es presente luego de inicio de la IgM y se mantiene indefinidamente (5).

La infección es generalmente limitada, en os pacientes con crisis aplásicas por B19 requieren hospitalización y transfusión, en mujeres embarazadas la infección debe de tener un tratamiento multidisciplinario. En niños generalmente el tratamiento debe de ser sintomático (5).

No existen cifras oficiales en Ecuador, pero en pequeños trabajos se ha demostrado que la provincia de la Costa con más afección de este tipo de patología es Guayas con un 72% de prevalencia y con una edad promedio de 3 años con una clara tendencia de preferencia al sexo masculino (16)

Enfermedad Pie Mano Boca

La enfermedad pie mano boca es causada por varios serotipos de enterovirus, pero el mayor causante dentro de estos es el Coxsackie A16 y Enterovirus A71 (17).

Puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente afecta niños menores de 5 años, generalmente se incrementan los casos en verano (17).

Ilustración 6. Distribución típica de Enfermedad Pie – Mano – Boca.

Ver imágenes en: Anexos – Exantemas febriles de la infancia, situación en Ecuador, al final del artículo

Característicamente se presenta con dolor de boca o garganta. En niños, esto puede manifestarse como una negativa a comer. El enantema típicamente ocurre en la lengua y la mucosa bucal. El enantema comienza como eritematoso con máculas y progresa a vesículas y luego a úlceras superficiales. El exantema generalmente se presenta en las manos, los pies, las nalgas, las piernas y los brazos y puede ser maculopapular y/o vesicular. Dura de 3 a 4 días y no es clásicamente pruriginoso o doloroso (18).

El pronóstico es generalmente bueno. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar meningitis o encefalitis. En 2012, los CDC informaron una serie de atípicas, muchas de las cuales fueron causadas por el Coxsackievirus A6.

El tratamiento deberá ser únicamente sintomático, con buena hidratación en caso de presentarse con fiebre elevada y ofrecer signos de alarma a los cuidadores (9).

Esta enfermedad se presenta estacionaria en Ecuador y en el último año se han reportado brotes que se da comúnmente en niños de enfermedad escolar y que activan los sistemas de alarma de salud pública (19).

Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda cuya etiología no se conoce, y se supone que su causa es por una respuesta inmune en sujetos genéticamente predispuesto (20).

La enfermedad de Kawasaki afecta principalmente a bebés y niños, y el 80% de los casos ocurren en niños menores de cinco años. Los niños mayores y los adolescentes también pueden verse afectados.

La incidencia más alta de la enfermedad de Kawasaki se encuentra en Japón, con 265 casos por 100,000 niños menores de 5 años. En los EE. UU., la incidencia de la enfermedad de Kawasaki es 19 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años (20).

La detección temprana de la enfermedad de Kawasaki es crucial para prevenir complicaciones. Los criterios diagnósticos incluyen fiebre durante al menos 5 días y al menos cuatro de los siguientes criterios, en ausencia de otra enfermedad que explique los síntomas (21):

a) Inyección conjuntival bilateral: típicamente ocurre poco después del inicio de la fiebre y es generalmente indoloro y sin exudado (21).

b) Hallazgos orales distintivos: labios rojos y agrietados, lengua eritematosa en forma de «fresa» con papilas fungiformes prominentes y eritema de la mucosa de la orofaringe (21)

c) Linfadenopatía cervical: Típicamente unilateral y localizada en la región cervical anterior (21)

d) Erupción: Erupción eritematosa que aparece dentro de los 5 días del inicio de la fiebre y tiene múltiples apariencias, siendo la más común una difusa, maculopapular erupción que respeta la cara (21)

e) Hallazgos distintivos de las extremidades: en la fase aguda, los pacientes pueden presentar eritema y/o induración de palmas y plantas. 2 a 3 semanas después del inicio de puede presentarse fiebre, descamación de los dedos de manos y pies (21).

La complicación más frecuente es el aneurisma de las arterias coronarias, y se estima que el 20% de los niños que no son tratados con inmunoglobulina intravenosa desarrollan este tipo de enfermedad (9).

El diagnóstico es clínico y el tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa, la dosis habitual es 2g/kg infundido en periodo de 10 a 12 horas, las altas dosis de aspirinas debe ser administrada en episodio febriles, que cuando se vuelve afebril debe ser cambiado a dosis bajas de aspirina. (22)

En Ecuador se han reportado muy pocos casos de Enfermedad de Kawasaki, y en la literatura existen pocos reportes de estos (23,24)

Fiebre escarlatina

Es una enfermedad bacteriana, generalmente por el Estreptococo Pyogenes Grupo A, el cual es un gran positivo, beta hemolítico, que se manifiesta en algunas personas que tienen faringitis estreptocócica. Conocida también como fiebre escarlata. (25)

Ilustración 7 Fiebre Escarlatina. Presentación de exantema Facial típico

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Se caracteriza por:

Sarpullido rojo brillante que afecta la mayor parte de su cuerpo. La escarlatina casi siempre implica dolor de garganta y alza térmica. Inicia con fiebre, cefalea y amigdalitis. Eritema oro amigdalino, exudados y petequias en el paladar, los primeros días se observa lengua blanca y al cuarto día se observa la lengua roja brillante (en fresa) (25).

Se recomienda tratamiento antibiótico temprano para disminuir el riesgo de fiebre reumática o de absceso periamigdalino, se recomienda tratamiento con betalactámicos, y los antibióticos se usan para prevenir complicaciones y reducir los síntomas (26).

Conclusiones

Los exantemas febriles son unas enfermedades prevalentes importantes en nuestro médico y siempre se debe tener un correcto conocimiento de este tipo de patologías para no confundir un diagnóstico por otro, y siempre tomar en cuenta que enfermedades que conocemos como erradicadas pueden volver a aparecer como el sarampión y sus claros ejemplos ya expuestos en este trabajo

Conflictos de Interés

Los autores declaras no poseer conflictos de Interés.

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Referencias

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