Índice
https://doi.org/10.58842/YBRM2066
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 98.3
Autor principal (primer firmante): Héctor Guzmán Esquivel
Fecha recepción: 1 de marzo, 2023
Fecha aceptación: 5 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 98.3
Héctor Guzmán-Esquivel *. Miguel A. Echeverry-Gutiérrez **, Jorge A. Estrada-Ayala **, Carlos F. Morales-Covarrubias **, Hugo A. Sánchez Sánchez **.
* Cirujano general, laparoscopia avanzada, diplomado en cirugía de hernias de pared abdominal y alta especialidad en cirugía bariátrica.
** Residentes adjuntos al departamento de cirugía general, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad Bajío, León, Guanajuato, México.
Resumen
La tuberculosis en una enfermedad infecciosa endémica en México, causada por el bacilo acido- alcohol resistente, mycobacterium tuberculosis, caracterizado por presentar a nivel pulmonar la principal afección orgánica.
Sin embargo, se ha reportado en la literatura actual, que aproximadamente el 25% de los casos pueden tener una afección extrapulmonar, ya sea por diseminación hematógena o por diseminación linfática, y en algunos casos aislados como una primoinfección extrapulmonar.
Presentamos en esta revisión dos casos de interés en los cuales se documentaron múltiples perforaciones intestinales, con diagnostico histopatológico de tuberculosis intestinal.
Considerando necesario sospechar en esta patología en pacientes con tratamiento inmunosupresor crónico, o con patologías de base inmunosupresoras, siendo necesario un adecuado escrutinio para la prevención de complicaciones o en su defecto, defunción.
Palabras clave: tuberculosis intestinal, abdomen agudo, perforación intestinal, tuberculosis extrapulmonar, inmunodeficiencia, mycobacterium tuberculosis.
Introducción
La tuberculosis es una enfermedad antigua, la cual sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio, principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y prevalencia de infección por virus de inmunodeficiencia humana.
La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2020 reportó cerca de 10 millones de personas contagiadas de tuberculosis en todo el mundo, la mayoría son hombres, seguido de mujeres y en menor proporción niños (5.7 millones, 3.2 millones y 1.1 millones, respectivamente).
De tal manera que para ese año se registraron 1.5 millones de defunciones atribuibles a esta enfermedad, con una tasa de mortalidad calculada de 42% según la OMS. (1)
Por su parte, el Instituto Nacional de Salud Pública de México indicó que durante el año 2018 más de 1,800 mexicanos murieron por tuberculosis o por secuelas de la misma destacando que 90% fueron muertes directas por tuberculosis pulmonar. (2)
A finales de febrero de 2019 ya se tenía registro de al menos 792 casos nuevos de tuberculosis, de los cuales 667 fueron mujeres y 125 hombres, esto de acuerdo con cifras del boletín Epidemiológico de la Secretaría de Salud. (3)
El principal órgano afectado es el pulmón, no obstante, existen casos con presentación en otros órganos, ya sea por diseminación hematógena, linfática o como sitios primarios.
Uno de los sitios extrapulmonares afectados es el abdomen, en el que se puede presentar en cuatro formas: linfadenopatía tuberculosa, tuberculosis peritoneal, tuberculosis gastrointestinal y tuberculosis visceral que afecta a los órganos sólidos.
El diagnostico de abdomen agudo por tuberculosis puede ser difícil, ya que se presenta con características clínicas y radiológicas inespecíficas, además de que requiere un alto grado de sospecha por parte del cirujano. (4)
La tuberculosis intestinal es una gran imitadora de otras enfermedades abdominales, la cual incluye infección por tuberculosis de tracto gastrointestinal, mesenterio, nódulos linfáticos, omento, peritoneo y órganos sólidos relacionados como el bazo e hígado.
Las manifestaciones clínicas iniciales no son específicas debido a que involucra múltiples sitios de diferente morfología. Ningún estudio de laboratorio es patognomónico. Los estudios de imagen con frecuencia fallan en revelar los cambios clásicos descritos en los libros de texto.
Los cultivos de bacterias y cultivos de tejidos son confirmatorios pero por lo regular consumen tiempo y los test inmunológicos son costosos, pero son una alternativa. La tuberculosis intestinal con abdomen agudo representa un enorme reto para el cirujano.
Es de importancia mencionar que a pesar de realizar una cirugía de urgencia para sobrellevar una crisis en el abdomen agudo por tuberculosis, la cura permanente solo se puede conseguir con un esquema completo de medicamentos antifímicos. (5)
En este artículo presentamos 2 casos de tuberculosis intestinal que fueron diagnosticados y tratados por nuestro servicio, se describen los principales hallazgos clínicos y paraclínicos, y se presenta una revisión de la literatura.
Caso clínico número 1
Se trata de paciente masculino de 23 años de edad, originario y residente de Lagos de Moreno, México. Toxicomanías: preguntado y negado, Exposición a biomasa: negado.
Actividad sexual: refiere inicio de vida sexual activa a los 17 años con más de 8 parejas sexuales, relaciones de alto riesgo con sexoservidoras sin protección. Sin enfermedades crónico degenerativas conocidas ni eventos quirúrgicos previos. Ingresa con diagnósticos de síndrome consuntivo, pancitopenia en estudio, ascitis a tensión.
Inicia su padecimiento en mayo del 2020 con faringodinia, fiebre sin predominio de horario hasta 40°C, odinofagia, cefalea, tratada con paracetamol/ibuprofeno la cual remitía de manera intermitente sin ceder por completo, además diarrea intermitente Bristol 6, en ocasiones estreñimiento, dos meses previos a su ingreso se agrega dolor abdominal exacerbado con la ingesta de alimentos, pérdida de peso de 7 kg en 3 meses.
El día 17/08/2020 acude a valoración, se envía a panendoscopia con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, donde se toman biopsias las cuales reportan: mucosa de colon ascendente: enfermedad inflamatoria intestinal idiopática con actividad aguda sugestiva de enfermedad de Crohn, sin datos de displasia o malignidad en el material remitido.
Mucosa de colon descendente: enfermedad inflamatoria intestinal idiopática con actividad aguda sugestiva de enfermedad de Crohn.
Hospitalizado nuevamente el 23/08/2020 por disnea y afección del estado general, a su ingreso a urgencias se le coloca una sonda endopleural derecha e izquierda por derrame pleural bilateral drenando 2000 cc de lado derecho y 1300 cc de lado izquierdo, características citrinas, el 25/08/2020 se coloca sonda nasogástrica por permanecer 5 días sin evacuaciones; con mejoría clínica, se retiran sondas endopleurales y se envía a nuestra unidad para valoración por el servicio de gastroenterología e inicio de terapia biológica para enfermedad de Crohn.
Posteriormente con aumento del perímetro abdominal, valorado por cirugía, por sospecha de abdomen agudo, sin encontrar tumoraciones, plastrones, ni datos de irritación peritoneal, únicamente como hallazgos signo de la ola positivo, realizándose punción peritoneal para drenaje de líquido ascítico a tensión, extrayendo 8 litros en total, enviando muestra a citológico y citoquímico.
Valorado por el servicio de gastroenterología quien comenta no contar con criterios clínicos que justifiquen enfermedad de Crohn e iniciar tratamiento para el mismo.
Se realiza TAC el día 28/08/2020 con reporte de parénquima pulmonar con engrosamiento de los septos interlobulares de predominio en lóbulos superiores a la aplicación de medio de contraste se observan múltiples micronódulos centrolobulillares dando la apariencia de árbol en brote, así como opacidades alveolares parcheadas periféricas, subpleurales de distribución aleatoria en relación a probable atelectasia lobar inferior. (IMAGEN 1).
IMAGEN 1
Ver: Anexos – Evolución natural de la enfermedad por tuberculosis intestinal, reto diagnostico multidisciplinario, una patología que no debe pasar por alto, al final del artículo
Con presencia de líquido libre en toda la cavidad abdominal. (IMAGEN 2) Intestino delgado de distribución centralizada distendido con engrosamiento de sus paredes de manera concéntrica de hasta 3 mm y edema de las mismas observándose engrosamiento concéntrico de la mucosa en unión ileocecal ciego y colon ascendente en su porción proximal asociado a estriación de la grasa mesentérica con aumento de la densidad del omento mayor el cual es de aspecto granular a expensas de múltiples crecimientos ganglionares de aspecto inflamatorio de hasta 9 mm en eje corto. (IMAGEN 3) El resto del colon se observa colapsado y desplazado hacia posterior y lateral debido al líquido libre.
IMAGEN 2.
IMAGEN 3.
IMAGEN 4: Peritonitis generalizada, con proceso inflamatorio, natas de fibrina abundantes con eritema de serosa.
Ver: Anexos – Evolución natural de la enfermedad por tuberculosis intestinal, reto diagnostico multidisciplinario, una patología que no debe pasar por alto, al final del artículo
Se solicita nuevamente valoración el día 28/08/2020 al servicio de cirugía general para la toma de biopsia ganglionar diagnostica quien comenta poderse tomar de ganglios inguinales por punción percutánea.
El día 29/08/2020 el paciente se deteriora hemodinámicamente cumpliendo criterios de intubación endotraqueal y uso de aminas vasoactivas, se inicia protocolo diagnóstico para tuberculosis.
El día 03/09/2020 se decide ingresar a quirófano con el diagnostico de probable perforación intestinal y sospecha de tuberculosis intestinal, reportándose como hallazgos: perforaciones intestinales a 20, 30, 35 y 40 cm de la válvula ileocecal, 2000 cc de líquido libre peritoneal citrino, intestino de aspecto y consistencia granulosa de aspecto empedrado (IMAGEN 4, 5, 6) con linfadenopatía mesentérica y omental generalizada.
Compatible con tuberculosis intestinal, enviándose pieza a patología. Se maneja con resección ileocecal más creación de estoma terminal de íleon.
IMAGEN 5: Múltiples implantes sobre mesenterio de 1 a 2 mm, de aspecto blanquecino, con múltiples natas fibrinopurulentas y adherencias asa-asa zuhlke II y III.
IMAGEN 6: Pieza de resección ileocecal con zonas extensas de necrosis y presencia de perforaciones.
Reporte histopatológico 01-08-2020: se realiza tinción especial con Ziehl Nielsen, con resultado positivo para micobacterias, concluyente con colitis crónica agudizada, con granulomas no caseificantes secundarios a infección por micobacterias acido alcohol resistente. (IMAGEN 7, 8, 9).
IMAGEN 7: Corte histológico teñido con hematoxilina y eosina, identificándose pared muscular intestinal con fibras longitudinales interrumpidas por granulomas caseificantes supurativos y abundantes vasos de pared gruesa
IMAGEN 8: Se identifica a mayor aumento macrófagos epiteloides, linfocitos y células plasmáticas, que rodean abundantes detritus celular.
IMAGEN 9: Tinción de Ziehl-Neelsen a 100x, donde se identifican estructuras baciliformes acido alcohol resistente.
IMAGEN 10: Cierre de cavidad abdominal con presencia de ileostomía derivativa y drenaje penrose derecho.
Ver: Anexos – Evolución natural de la enfermedad por tuberculosis intestinal, reto diagnostico multidisciplinario, una patología que no debe pasar por alto, al final del artículo
Caso clínico número 2
Se presenta caso de masculino de 34 años de edad, originario y residente de Celaya, Guanajuato, México, con antecedente de importancia VIH/SIDA C3, desde febrero del 2022. Alérgico a trimetroprim sulfametoxazol, ciprofloxacino y ceftriaxona.
Al ingreso niega cirugías, transfusiones, fracturas, así como antecedentes personales no patológicos. Inicia cuadro en noviembre del 2021 presentando síndrome diarreico, con evacuaciones amarillentas, sin moco y sin sangre, hasta 6 evacuaciones al día, acompañado de fiebre de predominio nocturno y diaforesis profusa, perdida ponderal de 28 kilos en 2 meses.
Con visión borrosa y escotomas en ambos ojos, diagnosticado de coriorretinitis por citomegalovirus; se realiza prueba de VIH resultando positiva en febrero del 2022.
Posteriormente inicia cuadro clínico el 11/04/22, con dolor en epigastrio irradiado a ambas fosas iliacas y flancos, el cual aumenta con la movilidad y palpación. A la exploración paciente postrado en cama, abdomen semigloboso con resistencia muscular, sin datos de irritación peritoneal, extremidades adelgazadas, no lesiones en piel, fuerza disminuida.
Se realiza tomografía abdominal con contraste el día 13/04/22, con hallazgos: engrosamiento de la pared rectal a descartar malignidad, adenopatías abdominales de aspecto neoplásico, hepatoesplenomegalia, líquido libre en cavidad abdominal, atelectasias posterobasales bilaterales, abundante gas en el espacio perihepático y a nivel abdominopélvico (IMAGEN 1 y 2).
Es valorado por cirugía general el día 15/04/22 con datos de abdomen agudo y deterioro clínico, con sospecha de perforación intestinal, requiriendo manejo quirúrgico urgente, con hallazgos descritos:
Abundante liquido libre en cavidad de características intestinales y purulentas de 1000 ml, abundantes natas de fibrina y loculaciones en intestino delgado, evidenciando 2 perforaciones de íleon distal a 10 y 25 cm de válvula ileocecal, apendicitis reactiva, adherencias laxas zulkhe I, realizando laparotomía exploratoria con resección de íleon distal de 15 cm, apendicetomía incidental, ileostomía terminal con técnica de Brooke, enviándose pieza anatómica el día 18-04-22 a patología sin anormalidades reportadas, siendo egresado a domicilio con estatus de ileostomía el día 21-04-22, posterior al egreso acude a urgencias en múltiples ocasiones por presentar cuadros de oclusión intestinal, las cuales remiten con manejo conservador con sonda nasogástrica, hidratación y analgesia.
IMAGEN 1: Hepatoesplenomegalia.
IMAGEN 2: Adenopatías abdominales.
IMAGEN 3: Dilatación y edema de asa, conglomerados ganglionares.
Ver: Anexos – Evolución natural de la enfermedad por tuberculosis intestinal, reto diagnostico multidisciplinario, una patología que no debe pasar por alto, al final del artículo
Reingresa el 24/07/2022 con dolor abdominal generalizado tipo cólico que se exacerbaba al comer, ausencia de evacuaciones por ileostomía, mal estado general, deshidratación franca, vómitos en múltiples ocasiones.
Se inicia manejo conservador, presentando evolución tórpida, distensión abdominal generalizada, gasto alto de sonda nasogástrica, gasto de ileostomía de 600 cc hemático, hipotensión persistente, taquicardia, se realiza TAC que reporta: obstrucción intestinal a nivel de íleon distal a 100 cm de ileostomía, así como conglomerados ganglionares en la totalidad de los niveles retroperitoneales y en la raíz del mesenterio (IMAGEN 3).
Ingresando a sala de quirófano para laparotomía exploratoria de urgencia, con mal estado general, y datos de estado de choque, con hallazgos de adherencias zuhlke III, asa-asa, asa-pared, 2 perforaciones de 2 mm a 50cm de asa fija, con engrosamiento de pared duodenal sin obstrucción, conglomerado ganglionar a nivel mesentérico, presencia de torsión de ileostomía, oclusión del 100% de la luz por adherencia y pinzamiento a 150 cm del Treitz. (IMAGEN 4 Y 5).
Se envía muestra a patología, reportando: histopatológico 28/07/2022: Base de mesenterio compatible con tuberculosis intestinal y reacción crónica granulomatosa caseificante con bacilos acido alcohol resistente. (IMAGEN 5 Y 6). A su ingreso a piso presenta evolución tórpida postquirúrgica con estado de choque séptico refractario, anuria, presentando como desenlace fallecimiento 24 horas posteriores a evento quirúrgico.
IMAGEN 4: Hernia interna de íleon terminal que condiciona distensión de asas intestinales.
IMAGEN 5: Colección purulenta a nivel del mesenterio, con múltiples ganglios indurados palpables.
IMAGEN 5: Tinción de Ziehl Nielsen de tejido de la lesión, con evidencia de bacilos ácido alcohol resistentes.
IMAGEN 6: Corte histológico tuberculosis intestinal, con granulomas caseificantes.
Ver: Anexos – Evolución natural de la enfermedad por tuberculosis intestinal, reto diagnostico multidisciplinario, una patología que no debe pasar por alto, al final del artículo
Discusión
La tuberculosis es una infección causada por la familia Mycobacterium, es la principal y más prevalente en el mundo, se estima que hubo 9.9 millones de personas infectadas en todo el mundo y la OMS se estima que en México en el 2020 hubo una mortalidad de 2300 personas. (1)
Se considera como la decimotercera causa de muerte en todo el mundo y también se sabe que la tuberculosis es la segunda causante infecciosa después del COVID-19. La prevalencia de esta enfermedad sigue siendo bastante alta, especialmente en los países en desarrollo. En 2020, se encontraron 10 millones de casos de tuberculosis en todo el mundo con 1.5 millones de personas que murieron de tuberculosis. (6).
La tuberculosis gastrointestinal es, predominantemente, una enfermedad de adultos jóvenes; dos terceras partes de los pacientes tienen entre 21 y 40 años, y la incidencia por género es igual o con algún predominio del género masculino (7)
Se estima que una cuarta parte de la población mundial tiene tuberculosis latente. (8). Esta infección principalmente tiene una presentación pulmonar, pero debido a la presentación de esta misma, puede tener presentación extrapulmonar, representando el 25% de todas las infecciones tuberculosas (9).
Estando relacionada la prevalencia del compromiso gastrointestinal con la gravedad o intensidad de la enfermedad pulmonar, de esta forma la afección gastrointestinal en sujetos con tuberculosis pulmonar leve ocurre aproximadamente en el 1%, mientras que en pacientes con enfermedad extensa hasta un 25% presentara compromiso intestinal (10).
El compromiso gastrointestinal puede afectar a múltiples órganos, desde la boca hasta el ano, el peritoneo y el sistema pancreatobiliar. Del total de casos extrapulmonares, hasta un 4% comprometen el abdomen, siendo el sexto sitio más frecuente de compromiso extrapulmonar tras el linfático, genitourinario, óseo y articular, miliar y meníngeo. (11)
La patogenia de la tuberculosis intestinal se explica por cuatro mecanismos: 1) diseminación hematógena de tuberculosis pulmonar activa o miliar, 2) por deglución de esputo en pacientes con tuberculosis pulmonar activa, 3) ingestión de leche o alimentos contaminados y 4) diseminación contigua de órganos adyacentes (12).
Dentro de la tuberculosis abdominal, la más frecuente es la intestinal y peritoneal, la cual tiene un tiempo de evolución de meses incluso años y generalmente se presenta con dolor abdominal, pérdida de peso, distensión abdominal, fiebre con sudoración nocturna, y complicaciones que van desde cólico, absceso, fístula, sangrado e incluso perforación espontánea.
El sitio más común de la tuberculosis intestinal es la región ileocecal. (13). Este sitio principal de afección se ha visto que probablemente sea explicado por la abundancia de tejido linfoide, pH neutro y mínima actividad digestiva de esta zona, causando un mayor tiempo de contacto entre el bacilo y la mucosa intestinal.
Mycobacterium tuberculosis penetra en la mucosa e invade el tejido linfático submucoso, desencadenando una respuesta inflamatoria en este sitio, seguida de patología posterior (14). Los estudios han demostrado que la tasa de mortalidad de la tuberculosis ileocecal puede llegar al 19- 38% (15)
Se presenta con cuadros clínicos de varios meses de evolución en los que el síntoma más común es el dolor abdominal (80 a 95%) asociado a otros síntomas constitucionales como fiebre (40-70%), diarrea (11-30%), pérdida de peso (40-100%), anorexia y malestar general. (15)
La manifestación abdominal es infrecuente, integrando como característica presentar diseminación del tipo hematógena y, en consecuencia, la reactivación de focos latentes, aumentando su aparición por cualquier causa de inmunocompromiso, además de la resistencia a fármacos antituberculosos. (16)
Una vez que ocurre la reactivación, los pacientes pueden cursar con adherencias fibrosas, siendo esto una variante simuladora de diferentes procesos patológicos abdominales. (17)
El hallazgo más frecuente en el examen físico es la presencia de una masa hasta en el 58% de los pacientes y el dolor abdominal de intensidad variable. De acuerdo a la literatura, la complicación más común que se presentó en serie de casos, fue un cuadro obstructivo debido a la estrechez de la luz intestinal. (18)
Se han descrito varios tipos de tuberculosis abdominal como la tipo ascítica o húmeda, caracterizándose por distensión abdominal secundaria a acúmulo de líquido ascítico con presencia de nódulos de 1 a 2 mm en el peritoneo.
La tipo obstructiva o seca, manifestándose por adherencias de epiplón y bucles del intestino lo cual conlleva a la oclusión intestinal y la tipo glandular, la cual se presenta con aumento de tamaño en los ganglios linfáticos mesentéricos, pudiendo observarse ascitis u oclusión intestinal sin embargo no es muy característico (19).
Morfológicamente se puede presentar de tres formas, la ulcerosa la cual corresponde al 60% de los casos, predominando en personas con inmunodeficiencia, las úlceras son circunferenciales, con su eje mayor perpendicular al eje mayor intestinal, razón por la cual tienden a formar anillos fibrosos estenóticos cuando curan manifestándose como un adelgazamiento de la pared intestinal, se localizan con mayor frecuencia en el íleon, yeyuno y estómago.
La forma hiperplásica, en el 10% de los casos, presentándose con mayor frecuencia en pacientes inmunocompetentes, implicando una reacción fibroblástica con inflamación del mesenterio y de los ganglios linfáticos adyacentes, produciendo un efecto de masa y pudiendo inclusive semejar una neoplasia maligna.
Por último, de tipo mixta o úlcero hiperplásico correspondiendo al 30%, localizándose por lo general en la región ileocecal y se manifiesta como fibrosis y pequeñas estenosis simples o múltiples que se distribuyen a lo largo del intestino. (20)
En la actualidad, la tuberculosis abdominal adquiere una probabilidad diagnostica en ascenso y una mejora en la resolución de las complicaciones; sin embargo, en el análisis quirúrgico de esta patología, se evidencia una serie de intervenciones recurrentes debido a cuadros de obstrucción y perforación asociadas, lo cual representa una parte importante en las emergencias quirúrgicas en sitios endémicos. (16)
El diagnostico de tuberculosis intestinal en ocasiones resulta difícil, pues los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos, y solo el 15-25% de los casos presentan compromiso pulmonar concomitante. (21). El estudio de patología puede mostrar bacilos mediante la tinción de Ziehl-Nielsen, que se considera diagnóstica si se correlaciona con la clínica, los hallazgos endoscópicos o radiológicos, aunque este hallazgo es poco frecuente. (22).
El examen estándar de oro para la tuberculosis intestinal es un cultivo de M. tuberculosis que utiliza muestras de tejido de la mucosa intestinal. Sin embargo, la naturaleza paucibacilar de estas bacterias hace que sea difícil detectar M. tuberculosis, por lo que el riesgo de falsos negativos es muy probable. (23).
La histopatología muestra como característicos un gran número de granulomas por sección, bien definidos, numerosos en la submucosa y en el tejido de granulación alrededor de las úlceras, necrosis de caseificación que se puede considerar un marcador de tuberculosis, aunque no se encuentra en más del 35% de los casos.
Además, los granulomas de tuberculosis tienden a ser confluentes, y generalmente se observan bajo el lecho de las úlceras; estas tienen una orientación transversa, en contraste con las de la enfermedad de Crohn, las cuales son longitudinales y serpinginosas. (24)
Es importante tener presente que se pueden mostrar únicamente inflamación crónica sin presencia de granulomas, caseificación o colecciones de células epiteloides. El cultivo del material obtenido por biopsia o del líquido ascítico es el Gold standard, sin embargo, tiene el inconveniente de que requiere de un mínimo de 2 semanas para dar los resultados con los métodos diagnósticos actuales, y se han reportado resultados positivos en un bajo porcentaje, reportado del 25 a 36% (25)
Los hallazgos histológicos típicos consideran la presencia de granulomas caseosos con células gigantes de Langhans, sin embargo, su presencia en muestras endoscópicas es muy variable (0- 44%), por lo que su ausencia ante la sospecha clínica no debe descartarla, pues se localizan en las capas profundas de la pared intestinal, hecho que explica que en piezas quirúrgicas de pacientes operados por complicaciones (obstrucción intestinal, hemorragia o perforación), se identifiquen con mayor frecuencia.
Junto con esto, la demostración de bacilos ácido alcohol resistentes con la tinción de Ziehl Nielsen confirmarían el diagnóstico, resultando positivo entre 35-60% de los casos.
Ahora bien, en casos de ausencia de hallazgos histológicos típicos o no demostrar la presencia de bacilos ácido alcohol resistente en la tinción de Ziehl Nielsen y de persistir la sospecha clínica, la amplificación del ADN de M. tuberculosis mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) sería de utilidad en estos casos. (26) En ambos casos evidenciamos la presencia de granulomas caseosos con escasas células gigantes de Langhans, demostrándose con Ziehl Nielsen bacilos ácido alcohol resistente.
Utilizar como método diagnostico a la PCR puede dar un diagnóstico rápido, mostrando una sensibilidad entre 64 y 86% y especificidad del 100%. La tuberculina o el derivado proteico purificado se usa para el diagnóstico de Tuberculosis, la cual nos indica exposición previa al bacilo, bien sea reciente o remota.
Es de ayuda para apoyar el diagnóstico de tuberculosis gastrointestinal en casos dudosos. Ese diagnóstico definitivo, usualmente, requiere la suma de diferentes hallazgos clínicos y paraclínicos que soporten o rechacen el diagnóstico, pues como se vio, la mayoría de los medios diagnósticos disponibles no tienen muy buenos rendimientos. (27)
La tomografía axial computarizada muestra engrosamiento de la pared intestinal, que se correlaciona con los hallazgos en la colonoscopia, muestra también las estenosis concéntricas, inflamación mesentérica sin congestión vascular y los ganglios linfáticos hipodensos con realce periférico, que se consideran característicos en el diagnóstico de tuberculosis gastrointestinal; puede haber, además, engrosamiento del peritoneo y ascitis (28).
En la tuberculosis duodenal, podemos encontrar compresión de la linfadenopatía adyacente que puede obstruir la luz y presentar engrosamiento de las paredes duodenales en la tomografía computarizada (29).
En la tuberculosis ileocecal, que es muy común (80-90%), podemos encontrar un engrosamiento mural leve a excéntrico que puede involucrar la pared y la válvula cecal medial. (30). Estos signos se pueden encontrar fácilmente en la tomografía computarizada.
En la tuberculosis colónica, las características de la colitis y las lesiones polipoideas son el hallazgo más común en la tomografía computarizada (31). El ultrasonido y la tomografía computarizada también pueden mostrar ascitis generalizada o local del abdomen. Sin embargo, estos hallazgos radiológicos no son específicos (32).
El régimen de tratamiento indicado es igual que para la tuberculosis pulmonar. El pronóstico de un paciente con tuberculosis gastrointestinal depende principalmente del estado de su sistema inmune y el inicio del tratamiento adecuado a tiempo (33).
La mortalidad de la TB intestinal sin mediar tratamiento farmacológico es de 20-50%, disminuyendo a 2-21% con tratamiento anti-tuberculoso oportuno. La obstrucción intestinal es la complicación más frecuente (15-60%), otras complicaciones son fístulas (25%) y perforación en el 15% de los casos, con una tasa de mortalidad de hasta 40% para estos pacientes (34)
En el curso del tratamiento quirúrgico de la perforación y la obstrucción intestinal, se muestra que la laparotomía exploradora representa el principal abordaje dentro de la técnica quirúrgica.
En relación dentro del seguimiento quirúrgico, las complicaciones postoperatorias representan un cuadro altamente recurrente, involucrando la dehiscencia de la incisión, el desarrollo de un índice de masa corporal bajo, desarrollo de estomas y colecciones intraabdominales y la muerte secundaria a una diseminación a múltiples órganos y sepsis. (35)
Conclusión
En la actualidad la presentación extra pulmonar de tuberculosis y en particular la gastrointestinal suelen ser un reto diagnóstico, actualmente los casos han ido disminuyendo en incidencia a través del tiempo debido a los avances en el manejo médico; México es un país endémico de tuberculosis por lo que se incrementa la probabilidad de encontrar casos como los previamente descritos. La presentación clínica es diversa, haciendo que el diagnóstico sea difícil. A pesar de contar con
pruebas diagnósticas, y análisis histopatológicos, el rendimiento de la mayoría de las pruebas diagnósticas no es muy efectivo para un adecuado diagnóstico.
En el caso número 1 se obtuvo resultado negativo de la muestra enviada a patología y se descarta el diferencial de enfermedad de Crohn el cual tiene una presentación similar; por lo anterior se necesita la unión de varios hallazgos que permitan un diagnóstico preciso y, por ende, el tratamiento adecuado por lo que lo ideal se decide de manera multidisciplinaria.
El principal síntoma de la enfermedad es el dolor abdominal, y el tratamiento es el mismo que para tuberculosis pulmonar, son muy pocos casos que necesitan intervenciones quirúrgicas, siendo ambos casos presentados llamativos por su evolución, llegando a requerir múltiples intervenciones quirúrgicas que finalmente incrementan morbilidad y riesgos quirúrgicos.
A pesar del desenlace presentado en uno de los pacientes, se sabe que el pronóstico de la enfermedad suele ser favorable con un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Depende el tipo de presentación e invasión de la enfermedad es el cuadro clínico que se puede presentar, en el caso número 2 nuestro paciente se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal secundaria a adherencias de la fase fibroadhesiva del cuadro clínico, con múltiples abscesos tuberculosos en cavidad abdominal resueltos con un adecuado manejo con adherenciolisis extensa, drenaje de abscesos y múltiples tomas de muestras.
En la actualidad es importante familiarizarnos con la morfología, cambios histopatológicos y complicaciones asociadas a esta enfermedad, de esta forma se permite efectuar un diagnóstico oportuno y adecuado que permitan la instauración precoz de terapias sistémicas antituberculosas y/o quirúrgicas para lograr un mejor desenlace en los pacientes en cuestión.
Agradecimiento
Especial agradecimiento a la Dra. Ana Patricia Trujillo De Anda*, Dra. Claudia Mariana Hernández Robles**, Dr. Rafael Fosado Ramos**, por proporcionarnos las imágenes de los cortes histopatológicos de los casos clínicos presentados.
* Anatomopatóloga UNAM/ hospital general de México, medico de base IMSS, maestra en salud pública y en oncología molecular, Madrid, España.
** Residentes adjuntos al departamento de anatomía patológica, Instituto Mexicano Del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad Bajío, León, Guanajuato, México.
Anexos – Evolución natural de la enfermedad por tuberculosis intestinal, reto diagnostico multidisciplinario, una patología que no debe pasar por alto.pdf
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