Evisceración abdominal por agresión. Una emergencia quirúrgica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 918

Autor principal (primer firmante): Antonio Rodríguez Rodríguez

Fecha recepción: 09/06/2024

Fecha aceptación: 21/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 918

https://doi.org/10.58842/ROUT7394

Antonio Rodríguez Rodríguez

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Ciudad de México. País México.

Morelos Adolfo García Sánchez

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital General de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México

“Dr. Rubén Leñero”. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Adriana Hernández López

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresada de la Universidad Autónoma de Chiapas. Ciudad de México. País México.

publica-articulo-revista-ocronos

Juan Ruben Trejo Rosas

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Daniel Fernando Narvaez Hernández

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Brenda Lizeth Herrera Gómez Tagle

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital de General “De Ticomán” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresada de la Universidad Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Resumen

Introducción: definir que es una urgencia quirúrgica y la diferencia de emergencia quirúrgica, donde la oportunidad quirúrgica es muy relevante con las consecuencias o secuelas en morbilidad y/o mortalidad.

Objetivo: presentación de un caso y revisión de la literatura.

Método: masculino de 32 años, acude a urgencias por herida por instrumentó punzocortante penetrante de abdomen por agresión de terceros, eviscerado completamente; realizando laparotomía exploradora: lesión grado IV de intestino delgado a 20 cm de asa fija, lesión grado III a 30 cm, lesión grado IV a 160 cm, lesión grado II a 170 cm, lesión grado III a 180 cm, lesión grado IV de colon sigmoides y lesión grado IV en ciego. Con sangrado activo de ambas arterias epigástricas.

Discusión: las agresiones ocupan el sexto lugar como causa de muerte en México. El diagnóstico es evidente y cualquier retraso en el tratamiento del prolapso del intestino delgado puede provocar infarto intestinal, obstrucción intestinal, tromboembolismo, peritonitis y septicemia. La agresión al abdomen por trauma punzocortante es la más común con violación de la cavidad peritoneal, trauma en órganos sólidos, vasos sanguíneos y órganos huecos, siendo más frecuente en hombres.

Conclusión: El tratamiento de una evisceración abdominal es una emergencia, con una conducta quirúrgica inmediata y contundente que pesar de llevarla a cabo de forma efectiva, la mortalidad en ocasiones es inminente. Se debe considerar un nuevo paradigma quirúrgico adaptado a las competencias del Cirujano, a la capacidad instalada y al tiempo de respuesta o llegada del enfermo al nosocomio, es por ello por lo que la gestión administrativa de los tomadores de decisiones en salud, deben ser acordes y a climatizadas en un país como México.

Palabras clave: – Emergencia quirúrgica. Evisceración abdominal. Laparotomía Exploradora. Trauma. Punzocortante.

Introducción

La cirugía es esencial en el tratamiento de diversas enfermedades o patologías que padece el ser humano, que evaluadas en tiempo y severidad, pueden ser crónicas, subagudas, agudas y de emergencia. Se debe de definir que es una urgencia quirúrgica y la diferencia de emergencia quirúrgica, donde la oportunidad de la cirugía es muy relevante por ende las consecuencias o secuelas en el pronóstico de paciente en morbilidad y/o mortalidad, donde es el tiempo de atención uno de los puntos claves en su aplicación quirúrgica, sin dejar de lado los costes en salud. [1, 2]

La cirugía electiva puede ser programada y coordinada entre el médico, paciente y lugar de la capacidad instalada (hospital) y en el mejor momento para llevarla a cabo. La cirugía de urgencia se realiza dentro de las primeras 24 horas posteriores al diagnóstico médico y requiere asistencia dentro de un periodo de tiempo razonable, y por último, la cirugía de emergencia es donde existe una situación crítica de peligro evidente para la vida del paciente y requiere de una actuación inmediata dentro de los primeros 30 minutos o menos, con las características de que no hay horarios, el paciente llega y, dependiendo de su severidad, se estabiliza y se pasa inmediatamente para su atención quirúrgica. [3, 4]

La otra definición es la diferencia entre evisceración y eventración, términos que confunden, ya que en la literatura médica su uso del término quirúrgico es indistinto. [5]

La evisceración total es la salida de vísceras abdominales por una dehiscencia de todos los planos de la pared, la evisceración debe ser considerada como una enfermedad grave, ya que se asocia con una alta morbimortalidad; que a diferencia de la eventración la pérdida de la aponeurosis o fascia muscular que contenga las vísceras abdominales y se caracteriza por una distensión progresiva de una herida o cicatriz en días, semanas, meses o años, y que transcurren desde una laparotomía y en la que la piel y el tejido celular subcutáneo están intactos, también llamada eventración posquirúrgica temprana/tardía o hernia postincisional. [5, 6, 7, 8]

Objetivo

Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Caso clínico

Paciente masculino de 32 años, sin antecedentes de importancia, el cual ingresa al servicio de urgencias por herida por instrumentó punzocortante penetrante de abdomen por agresión de terceros hace 25 minutos en la vía pública (se desconoce móvil o motivo), eviscerado completamente, (ver figura 1 y 2) con inestabilidad hemodinámica, por lo que se decide su ingreso a sala de quirófano de inmediato (menos de 5 minutos).

A la exploración física con los siguientes signos vitales: tensión arterial: 80/55 mm Hg, frecuencia cardiaca: 112 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 23 x´, temperatura: 35 °C. llenado capilar de 9 segundos.

Consciente, intranquilo, con facies abdominal, palidez de tegumentos, abdomen con herida media y transversal que abarca toda la pared abdominal, con evisceración de asas intestinales, con lesiones múltiples en intestino delgado y colon, circunferenciales parciales y totales, con sangrado espontaneo masivo. Laboratorios: leucocitos 12.3 K/uL, hemoglobina 15.3, hematocrito 46%, plaquetas 269 K/uL, tiempo protombina 11.2 segundos, tiempo tromboplastina 31.9 segundos, INR.95, Na 138 mEq/L, K 4.11 mEq/L, Cl 107 mEq/L, Ca 9.4 mEq/L, BUN 14.5 mg/d, Urea 31 mg/d, Creatinina: 0.8 mg/d.

Se realizo laparotomía exploradora encontrando, lesión grado IV de intestino delgado a 20 cm de asa fija, lesión grado III a 30 cm de asa fija, lesión grado IV a 160 cm de asa fija, lesión grado II a 170 cm de asa fija, lesión grado III a 180 cm de asa fija de intestino delgado, lesión grado IV de colon sigmoides y lesión grado IV en ciego. Además, con sangrado activo de arterias epigástricas inferiores bilateralmente. Se realizan dos entero-entero anastomosis termino terminales en un plano con puntos de Lembert a 20 cm y 160 cm de asa fija, así como tres cierres primarios de intestino delgado a 30 cm, 170 cm y 180 cm de asa fija con puntos de Lembert con sutura monofilamento, no absorbible, hemicolectomía derecha con cierre distal e ileostomía terminal, así, como ligadura de ambas arterias epigástricas inferiores con seda libre de 2-0.

Con tiempo quirúrgico de 300 minutos y sangrado total de 2 500 ml. (Ver figura 3) Ingresa al servicio de cirugía general para su cuidado posquirúrgico, se egresa a domicilio dos semanas posteriores a su intervención, para control por la consulta.

Discusión

En México el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) que presenta datos oficiales a nivel nacional y actualizados, refiere que, en el año 2023, las agresiones (homicidios) ocupan el sexto lugar como causa de muerte solo en el primer semestre, que llegó a 13 270 con el grupo etario con mayor incidencia de 25 a 34 años, en segundo lugar, el grupo de los 35 a 44 años y en tercer sitio de los 15 a los 24 años; y en el año 2022 se reportaron 14 020 muertes por homicidio. El 98% son hombres exclusivamente y los Estados de la República Mexicana por este motivo con mayor mortalidad, son en 1er sitio Guanajuato 2o Chihuahua, y 3o Morelos. [9]

Existen evisceraciones abdominales por traumatismo contuso con avulsión de la pared abdominal por un cambio abrupto de energía cinética implosiva-explosiva. [10] Las agresiones que presentan heridas abdominales por arma blanca se determinan en un 7% de los traumatismos abdominales, en donde la víscera mayormente afectada es el hígado 27%, seguido del intestino delgado (yeyuno) en un 19%. [11] Se ha descrito como otra etiología, la ruptura espontánea de una hernia incisional (las hernias incisionales son una secuela común de las cirugías abdominales con una incidencia del 11 al 20% de los pacientes sometidos a laparotomía) que conduce a una evisceración intestinal; las causas comunes de evisceración son abdómenes reventados, heridas de bala y puñaladas. La evisceración intestinal espontánea por hernia ventral es rara. [12]

En lo que respecta al diagnóstico es evidente, sin embargo, cualquier retraso en el diagnóstico y tratamiento del prolapso del intestino delgado puede provocar infarto intestinal, obstrucción intestinal, tromboembolismo, peritonitis y septicemia. [13]

La agresión al abdomen por trauma punzocortante es la más común, y provocan lesiones abdominales que implican violación de la cavidad peritoneal, con trauma en órganos sólidos, otras vísceras intraperitoneales como vasos sanguíneos principales y órganos huecos, siendo más frecuente en hombres o casi exclusivo.

Las estructuras anatómicas involucradas por frecuencia son: el intestino delgado en un 50%, el intestino grueso en 40%, el hígado 30% y los vasos sanguíneos intraabdominales en un 25%. [14] Se debe de considerar que es difícil diagnosticar el alcance total de las lesiones intraperitoneales a partir de la evaluación clínica, ya que las heridas quedan ocultas, ya que aún puede producirse peritonismo y shock hipovolémico o hasta la muerte del paciente, por laceraciones inadvertidas.

La laparoscopia en el trauma abdominal penetrante (no eviscerados) ha sido de gran utilidad como un método diagnóstico, empero, se debería considerar también como una herramienta terapéutica, si se cuenta con el recurso. [14, 15] En lo que respecta a la metodología diagnóstica en el trauma abdominal, a la fecha, no hay un nuevo paradigma que evidencie un beneficio mayor o una eficiencia quirúrgica inmediata como respuesta, ya que un paciente eviscerado del abdomen debe ser intervenido al momento que llega al nosocomio. Es entonces necesaria una estrategia en comunicación, una infraestructura instalada y por consecuencia una competencia quirúrgica.

El tratamiento dependerá del estado general del paciente y el poder corregir los factores desencadenantes. [16] “Ante un trauma abdominal penetrante el tiempo es vida, la evaluación inicial, estabilización y rapidez del diagnóstico es un punto crucial y determinante para un mejor pronóstico en el paciente, ya que, si un sangrado intraabdominal ocurre, la probabilidad de muerte asciende 1% cada 3 minutos que se demora la intervención.” [17] Por lo que el escenario es el de evaluar la primera prioridad de una laparotomía por trauma de el poder contener la hemorragia, controlándola con compresión, pinzamiento, reconstrucción, derivación transitoria o empaquetamiento de la cavidad.

El cirujano debe estar preparado para la decisión temprana del control de daños que resulta en un determinante del aumento de la sobrevida y reducción de la morbilidad. [18] Por último, se debe de evitar a toda costa el manejo de abdomen abierto a cualquier costo, evitando complicaciones como un abdomen catastrófico y de un abdomen hostil. [19]

Conclusiones

El tratamiento de una evisceración abdominal es una emergencia real, que amerita una conducta quirúrgica inmediata y contundente, sin embargo, a pesar de llevarla a cabo de forma efectiva, la mortalidad es en ocasiones inminente.

Se debe considerar un nuevo paradigma quirúrgico adaptado a las competencias del Cirujano, a la capacidad instalada y al tiempo de respuesta o llegada del enfermo al nosocomio, es por ello por lo que la organización o gestión administrativa de los tomadores de decisiones en los servicios de salud deben ser acordes y a climatizadas a un país como México.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no tienen intereses financieros o relaciones personales que puedan haber influido en el trabajo presentado en este artículo.

Anexos – Evisceración abdominal por agresión. Una emergencia quirúrgica.pdf

Referencias

  1. Canellas M.M., Jewell M., Edwards J.L., et al. Measurement of Cost of Boarding in the Emergency Department Using Time-Driven Activity-Based Costing. Ann Emerg Med. 2024: S0196-0644(24)00221-X. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.04.012.
  2. Le Bescond V., Petit-Phan J., Campfort M., et al. Validation of the postoperative Quality of Recovery-15 questionnaire after emergency surgery and association with quality of life at three months. Can J Anaesth. 2024; 71(5):590-599. doi: 10.1007/s12630-024-02722-4.
  3. Méda Z.C., Wend-Rabo D.Z., Hien H., et al. Facteurs influençant le délai de prise en charge aux urgences chirurgicales du CHU Sourô Sanou. Sante Publique. 2024;36(2):109-118. French. doi: 10.3917/spub.242.0109.
  4. Asosociación Entrerriana de Anestesiología, Analgesia y Reanimación. Cirugía electiva, de urgencia y de emergencia: diferencias. 2019. (octubre, 22). Revisado en https://www.anestesiaentrerios.org.ar/ci rugias-electivas-de-urgencias-y-de-eme rgencias-diferencias/
  5. Rodríguez-Hermosa J. I., Codina-Cazadora A., Bartomeo R., y cols. Factores de riesgo de dehiscencia aguda de la pared abdominal tras laparotomía en adultos. Cirugía Española. 2005; 77: 280-286.
  6. Bourabaa S., Bourouail O., Mansouri A., et al. Acute presentation of cocoon abdomen as intestinal obstruction mimicking with strangulated eventration: A case report. Int J Surg Case Rep. 2024; 119:109673. doi: 10.1016/j.ijscr.2024.109673.
  7. Fuentes K.J., Arechavala-Lopez S.F., Fuentes I., et al. Atraumatic Spontaneous Transvaginal Small Bowel Evisceration: A Rare Surgical Emergency. Cureus. 2024; 16(3):e56564.
  8. Nosheen S., Mukhtar H., Haider S., et al. Tissue engineered multifunctional chitosan-modified polypropylene hernia mesh loaded with bioactive phyto-extracts. Int J Biol Macromol. 2024; 271(Pt 1):132282. doi: 10.1016/j.ijbiomac.2024.132282.
  9. INEGI. Estadísticas de defunciones registradas (EDR) De enero a junio de 2023. Comunicado de prensa número 26/2424 de enero de 2024: 1/27. Revisado en: https://www.inegi.org.mx/contenidos/sala deprensa/boletines/2024/EDR/EDR2023_En -Jn.pdf
  10. Vizcaíno-C. M., Craig E.E., y Díaz O.J. Evisceración abdominal postraumática en un niño. Rev Cubana Med Milit [Internet]. 2019;48(2).Disponible en: https://revmedmilitar.sld.cu/index.php/m il/article/view/260
  11. Forneiro-Pérez R., Ramos-Sanfiel J., y González-Callejas C. Evisceración traumática secundaria a herida por arma blanca. Rev. cir. 2023; 75 (2): 89-90.
  12. Shiva., Ahmad F., Manpreet., et al. Spontaneous Rupture of Incisional Hernia. Cureus. 2024; 16(3):e56009. doi: 10.7759/cureus.56009.
  13. Dabiri S.R., Mehri A., Mollanorouzi F., et al. Small bowel evisceration after abdominal hysterectomy with open vaginal cuff technique: A case report. Clin Case Rep. 2024; 12(6):e8910. doi: 10.1002/ccr3.8910.
  14. Shabhay A., Shabhay Z., Chilonga K., et al. Potential Spectrum of Accompanied Penetrating Abdominal Intraperitoneal Injuries with Bowel Evisceration: Surprises Awaiting the Trauma Surgeon in Resource Limited Settings. Case Rep Surg. 2022; 2022:8015067. doi: 10.1155/2022/8015067.
  15. Inchausti C., Marrero E., Level L. Trauma abdominal penetrante por heridas de arma blanca. Manejo laparoscópico vs convencional. Estudio prospectivo y comparativo. Revista venezolana de Cirugía. 2022; 75(1): 29-34.
  16. Ferreira R., Pederzoli R., Giubi. J., y cols. Evisceración. diagnóstico y tratamiento. Discov med. 2023; 6(2):43-36.
  17. Zumba-Ponce A.L., Albarracín-López M.X., Guamán-Pintado F.A., et al. Manejo del trauma abdominal penetrante y sus complicaciones: Management of penetrating abdominal trauma and its complications. LATAM. 2024];5(1):1547 – 1562.
  18. García A., Millán M., Burbano D., y cols. Control de daños en el trauma vascular abdominal. Colomb Méd. 2021; 52(2): e4064808 http://doi.org/10.25100/cm.v52i2.4808.
  19. Lupio-García B. R., García-Sánchez M. A. Zepeda-Carrillo C. A., et al. Open Abdomen Is the Equal of Catastrophic or Hostile? British Journal of Healthcare and Medical Research. 2024; 11(2): 182-200.