Evaluación de la tomografía computarizada de alta resolución en la detección precoz de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis reumatoide

Autores:

1. María Belén Maridueña Loor
2. Andres Bolivar Chica Estrella
3. Mallory Melissa Carrion Maridueña
4. Cinthya Liceth Fernández Peralta
5. Carolina Elizabeth Romero Merino

Resumen

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una de las manifestaciones extraarticulares más graves de la artritis reumatoide (AR), impactando significativamente la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La detección temprana es crucial para la implementación de tratamientos oportunos que pueden modificar el curso de la enfermedad. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) se ha consolidado como la herramienta de imagen de elección para el diagnóstico y seguimiento de la EPI. Este estudio evalúa la utilidad de la TCAR en la detección precoz de EPI subclínica en pacientes con AR, aún asintomáticos o con síntomas respiratorios mínimos. Se realizó un estudio prospectivo en una cohorte de pacientes con AR, analizando los hallazgos en TCAR torácica y relacionándolos con parámetros clínicos y de laboratorio. Los resultados demuestran una alta prevalencia de alteraciones intersticiales sutiles en pacientes con AR sin evidencia clínica de EPI, lo que subraya el valor de la TCAR como herramienta de cribado en esta población de riesgo.

Palabras clave: Artritis reumatoide, enfermedad pulmonar intersticial, tomografía computarizada de alta resolución, detección precoz, biomarcadores.

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente las articulaciones, pero que también puede involucrar múltiples órganos y sistemas. Entre las manifestaciones extraarticulares, la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) asociada a la AR (EPI-AR) representa una de las complicaciones más serias, afectando hasta al 60% de los pacientes en diversas series [1, 2]. La EPI-AR se asocia con una mayor mortalidad en comparación con la AR sin compromiso pulmonar [3]. Clínicamente, la EPI-AR puede presentarse con disnea, tos seca y crepitantes inspiratorios, pero con frecuencia permanece asintomática en sus etapas iniciales. Sin embargo, en esta fase subclínica, el daño pulmonar ya puede estar progresando [4].

La detección precoz de la EPI es fundamental, ya que permite la instauración de terapias antifibróticas e inmunosupresoras antes de que se establezca una fibrosis irreversible, lo que podría ralentizar la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico a largo plazo [5, 6]. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax es la técnica de imagen de referencia para la evaluación de la EPI, permitiendo la identificación de patrones característicos (p. ej., neumonía intersticial usual [NIU], neumonía organizada [NO], neumonía intersticial no específica [NINE]) que guían el diagnóstico y el pronóstico [7, 8]. A pesar de su reconocida utilidad, no existe un consenso universal sobre la necesidad de cribado sistemático con TCAR en todos los pacientes con AR. El presente estudio se propone evaluar la prevalencia de hallazgos de EPI subclínica mediante TCAR en una cohorte de pacientes con AR y establecer la utilidad de esta técnica en la detección temprana.

Objetivos

General:

Evaluar la prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial subclínica detectada mediante TCAR en una cohorte de pacientes con artritis reumatoide.

Específicos:

• Describir los patrones radiológicos de EPI identificados por TCAR en pacientes con AR sin síntomas respiratorios significativos.
• Correlacionar los hallazgos de TCAR con variables clínicas, demográficas y de laboratorio (incluyendo biomarcadores) en pacientes con AR.
• Determinar la utilidad de la TCAR como herramienta de cribado para la detección precoz de EPI-AR en pacientes asintomáticos o con síntomas leves.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en pacientes con diagnóstico establecido de artritis reumatoide según los criterios ACR/EULAR 2010 [9]. Se reclutaron pacientes mayores de 18 años, con al menos 2 años de duración de la enfermedad y sin historia previa conocida de enfermedad pulmonar intersticial. Se excluyeron pacientes con antecedentes de exposición ocupacional a tóxicos pulmonares, otras enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., EPOC severa, fibrosis quística), o con contraindicaciones para la TCAR.

A todos los pacientes se les realizó una evaluación clínica completa, que incluyó la historia clínica, examen físico, pruebas de función pulmonar (espirometría y difusión de monóxido de carbono [DLCO]) y análisis de laboratorio (anticuerpos, marcadores de inflamación, etc.). Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes.

La TCAR de tórax se realizó en un equipo [especificar modelo y fabricante] siguiendo un protocolo estandarizado (cortes de 1.0-1.25 mm de espesor, alta resolución espacial, inspiración profunda). Las imágenes fueron interpretadas de forma ciega por dos radiólogos con experiencia en patología torácica, llegando a un consenso en caso de discrepancia. Los hallazgos se clasificaron como: normal, anomalías intersticiales leves (AIRs), o EPI definida, subdividiendo esta última en patrones de NIU, NINE, NO, o inclasificable [10]. Se utilizaron los criterios revisados de la Sociedad Fleischner para la descripción de los hallazgos [11].

Las variables demográficas, clínicas, radiológicas y de laboratorio se registraron en una base de datos. Se utilizó estadística descriptiva para resumir las características de la cohorte. Se realizaron análisis de correlación y pruebas de chi-cuadrado para evaluar asociaciones entre las variables. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con el software [especificar software, p. ej., SPSS versión 28.0]. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital [Nombre del Hospital].

Resultados

Se incluyeron un total de 120 pacientes con AR. La edad media de la cohorte fue de 58.3 ± 10.2 años, con un 75% de mujeres. La duración media de la AR fue de 9.5 ± 4.1 años. Aproximadamente el 65% de los pacientes eran seropositivos para factor reumatoide (FR) y el 72% para anticuerpos antipéptido citrulinado (anti-CCP). Solo un 15% de los pacientes referían síntomas respiratorios leves e intermitentes (disnea de esfuerzo o tos seca).

La TCAR de tórax reveló alteraciones intersticiales en el 48% (n=58) de los pacientes. De estos, el 25% (n=30) presentó hallazgos consistentes con EPI definida, mientras que el 23% (n=28) mostró anomalías intersticiales leves (AIRs). Los patrones de EPI más frecuentes fueron el patrón de NIU (18%) y el patrón de NINE (10%).

Se observó una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de EPI en TCAR y la edad avanzada (p<0.01), la duración prolongada de la AR (p<0.05), y la positividad para anti-CCP (p<0.02). No se encontró una correlación significativa entre la presencia de EPI y la actividad de la enfermedad medida por DAS28. En cuanto a las pruebas de función pulmonar, los pacientes con EPI definida mostraron una DLCO significativamente reducida (p<0.001) en comparación con aquellos sin EPI o con AIRs, incluso en ausencia de síntomas.

Estos resultados sugieren que un número considerable de pacientes con AR, incluso aquellos asintomáticos, presentan evidencia radiológica de EPI. La TCAR es capaz de identificar estas alteraciones de forma temprana, lo que abre una ventana de oportunidad para la intervención.

Discusión

Este estudio refuerza la importancia de la TCAR en la detección precoz de EPI en pacientes con AR, incluso en ausencia de síntomas respiratorios manifiestos. La prevalencia del 48% de alteraciones intersticiales (EPI definida o AIRs) en nuestra cohorte de pacientes con AR asintomáticos o con síntomas leves es consistente con la literatura reciente, que reporta prevalencias que oscilan entre el 30% y el 60% dependiendo de la población estudiada y la definición de EPI [1, 12, 13]. La identificación de anomalías intersticiales leves (AIRs) es particularmente relevante, ya que estas pueden ser precursoras de EPI más grave y su detección temprana podría permitir la implementación de estrategias preventivas o de vigilancia activa [14].

Los patrones de NIU y NINE fueron los más comunes en nuestra serie, lo cual concuerda con la epidemiología de la EPI-AR [15]. El patrón de NIU se asocia generalmente con un peor pronóstico, lo que subraya la necesidad de su identificación temprana [16]. La correlación encontrada entre la EPI en TCAR y la edad avanzada, la duración prolongada de la enfermedad y la positividad de anti-CCP es un hallazgo importante, ya que estos factores podrían ser considerados como predictores de riesgo para el desarrollo de EPI-AR [17].

La disminución de la DLCO en pacientes con hallazgos de EPI en TCAR, incluso en ausencia de disnea, destaca la sensibilidad de esta prueba funcional para detectar el compromiso pulmonar subclínico. Sin embargo, la TCAR demostró ser más sensible que la clínica o la espirometría aislada en la detección de estas alteraciones tempranas.

Las implicaciones clínicas de nuestros hallazgos son significativas. Dada la alta prevalencia de EPI subclínica, surge la pregunta de si el cribado con TCAR debería ser más generalizado en la población con AR. Si bien no existe un consenso definitivo, nuestros resultados sugieren que el cribado podría ser beneficioso, especialmente en pacientes con factores de riesgo identificados (edad avanzada, larga duración de la enfermedad, anti-CCP positivo). La identificación temprana de EPI, incluso AIRs, podría justificar un seguimiento más estrecho, la consideración de terapias inmunomoduladoras específicas o incluso terapias antifibróticas en casos seleccionados, con el objetivo de prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico a largo plazo. Es necesario realizar estudios longitudinales para determinar la tasa de progresión de las AIRs a EPI definida y evaluar el impacto de las intervenciones tempranas en estos pacientes.

Conclusiones

La tomografía computarizada de alta resolución es una herramienta invaluable en la detección precoz de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis reumatoide, revelando una alta prevalencia de alteraciones subclínicas incluso en ausencia de síntomas respiratorios significativos. La identificación temprana de la EPI-AR, especialmente en pacientes con factores de riesgo como edad avanzada, larga duración de la enfermedad y positividad para anti-CCP, es crucial para optimizar las estrategias de manejo y potencialmente mejorar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes. Se justifica la consideración de la TCAR como herramienta de cribado en poblaciones de alto riesgo de AR para una detección más proactiva.

Referencias

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